ONKOLOOGITE TÄHELEPANU

Kartsinoom

F. Roila, J. Herrstedt, M. Aapro jt.
Onkoloogia 21 väljaanded (5. lisa): v232 - v243, 2010

Sissejuhatus

Vaatamata märkimisväärsetele edusammudele viimase 20 aasta jooksul on oksendamine ja eriti iiveldus vähi kemoteraapia kaks kõrvaltoimet, mis põhjustavad patsientidele kõige suuremat stressi. 1990. aastate lõpus avaldasid mitmed kutseorganisatsioonid soovitusi keemiaravi ja kiiritusravi saavate patsientide oksendamise optimaalseks ennetamiseks. Kuna pärast esimeste soovituste avaldamist 1997. aastal ilmusid uued andmed ja uued antiemeetikumid, kohtusid 2004. aastal Perugias (Itaalia) mitme onkoloogiaühingu esindajad ja ajakohastasid oma soovitusi oksendamise ennetamiseks. 20. – 21. Juunil 2009 korraldasid Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Selts (ESMO) ja Onkoloogia toetava teraapia rahvusvaheline ühing (MASCC) Perugias kolmanda antiemeetikumi käsitleva konsensuskonverentsi. See artikkel tutvustab selle konverentsi tulemusi..

Soovituste koostamise metoodika põhines kirjanduse ülevaatel, mis viidi läbi MEDLINE andmebaasi ja muude andmebaaside abil (kaasa arvatud 1. juuni 2009) ning tõendusmaterjali hindas ekspertide paneel, mis koosnes 23 onkoloogiaala asjatundjast. Eksperdid esindasid kümmet erinevat riiki viiest mandrist, seega usume, et see konsensus on kõigi olemasolevatega võrreldes kõige täpsem ja tõenduspõhisem..

Vähivastaste ravimite emetogeensus

Keemiaravi ravimite ematogeensuse määramine on oluline vähemalt kahel olulisel põhjusel. Esiteks saab sellist klassifikatsiooni kasutada antiemeetilise ravi soovituste koostamisel. Teiseks võib see võimaldada kliinilistel teadlastel antiemeetikumide tõhusust hindavates uuringutes täpsemalt kindlaks määrata antiemeetilise toime ulatuse. Varem pakuti välja teatud arv klassifikatsioone, milles kemoterapeutilised ravimid jaotati emetogeensuse tasemeteks (3 kuni 5). Kirjanduses oli sellise klassifikatsiooni väljatöötamiseks kasulikku teavet väga piiratud, kuna enamikus terapeutilistes uuringutes registreeriti teavet oksendamise ja iivelduse kohta, mis on väga ebatäpne, ebajärjekindel ja piiratud. Enamikus klassifikatsioonides ei eristatud erinevat tüüpi oksendamist, nimelt ägedat, hilinenud ja eeldatavat, ning väga vähestes klassifikatsioonides võeti arvesse ravi ja patsiendi omadustega seotud olulisi muutujaid, näiteks kemoterapeutiliste ravimite annus, manustamise kiirus ja viis, sugu, vanus ja etanooli tarbimise ajalugu.

Hiljuti on peamised organisatsioonid, kes töötavad välja antiemeetikumide kasutamise soovitused, vastu võtnud intravenoossete kemoterapeutiliste ravimite (kõrge, mõõdukas, madal ja minimaalne) emetogeensuse neljatasemelise klassifikatsiooni. 2009. aasta konsensuskonverentsil jäeti see klassifikatsioon samaks ja kõik nõustusid põhimõttega, et üksikute ravimite kirjeldamiseks tuleks kasutada emetogeenset klassifitseerimisskeemi, kuna dooside ja manustamisviiside kombinatsiooni potentsiaalne varieeruvus isegi mitme kemoterapeutilise ravimi puhul põhjustab ületamatuid raskusi selle loomisel. mis tahes oluline klassifikatsioon. Siiski tunnistati tõsiasja, et sageli kasutatav tsüklofosfamiidi ja doksorubitsiini kombinatsioon, mis on mõõdukalt eraldi emetogeenne ja mis on paljude rinnavähi ravirežiimide aluseks, on eriti võimas emetogeenne kombinatsioon; just see kemoterapeutiliste ravimite kombinatsioon oli antiemeetilise ravi efektiivsuse kliinilistes uuringutes peamine ja see võib nõuda agressiivsemate antiemeetilise ravi režiimide kasutamist.

Uute kasvajavastaste ravimite ilmumisel lisati need emetogeensuse klassifikatsiooniskeemi. Neid takistusi takistasid siiski ravimite väljatöötamise ajal registreeritud piiratud arv andmeid tavaliste toksiliste mõjude, näiteks oksendamise kohta, ja profülaktiliste antiemeetikumide reguleerimata kasutamine kasvajavastase ravimi väljatöötamisel; sel juhul kasutatakse antiemeetikume juba enne ravimi emetogeensuse kindlakstegemist. Seetõttu sõltub uute kasvajavastaste ravimite klassifitseerimine teataval määral ekspertarvamustest ja erinevate piiratud andmeallikate sünteesist; See võimaldab saavutada teatud konsensuse, kuid piirab lähteandmete halva kvaliteedi tõttu tehtud järelduste usaldusväärsust. Tabelis 1 on toodud tavaliselt kasutatavate intravenoossete kasvajavastaste ravimite konsensusmemetogeenne klassifikatsioon. Pärast 2004. aastat lisati klassifikatsiooni arvukalt uusi ravimeid ja mõnede ravimite koht kvalifitseeriti täiendavate andmete alusel ümber..

Tabel 1. Intravenoossete kasvajavastaste ravimite emetogeenne potentsiaal

Emetogeensuse aste
(oksendamise sagedus)
Ravim
Kõrge (> 90%)Tsisplatiin
Mehloretamiin
Streptosototsiin
Tsüklofosfamiid ≥1500 mg / m 2
Karmustin
Dakarbasiin
Mõõdukas (30–90%)Oksaliplatiin
Tsütarabiin> 1 mg / m 2
Karboplatiin
Ifosfamiid
Tsüklofosfamiid 2
Doksorubitsiin
Daunorubitsiin
Epirubitsiin
Idarubitsiin
Irinotekaan
Asatsitidiin
Bendamustine
Klofarabin
Alemtuzumab
Madal (10–30%)Paklitakseel
Dotsetakseel
Mitoksantroon
Doksorubitsiinvesinikkloriidi liposoomi süst
Ixabepilon
Topotekaan
Etoposiid
Pemetrekseed
Metotreksaat
Mitomütsiin
Gemtsitabiin
Tsütarabiin ≤1000 mg / m 2
5-fluorouratsiil
Thamesirolimus
Bortesomiib
Tsetuksimab
Trastuzumab
Panitumumab
Tsatumaxumab
Miinimum (a

Emetogeensuse aste (oksendamise esinemissagedus)Ravim
Kõrge (> 90%)Heksametüülmelamiin
Prokarbasiin
Mõõdukas (30–90%)Tsüklofosfamiid
Temosolomiid
Vinorelbine
Imatiniib
Madal (10–30%)Kapetsitabiin
Tegafuri uratsiil
Fludarabiin
Etoposiid
Sunitinib
Everoliimus
Lapatiniib
Lenalidomiid
Talidomiid
Minimaalne (suukaudsete ravimite suhteliselt emetogeenne risk on väga ebakindel..

Äärmiselt emetogeense keemiaravi põhjustatud ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamine

Enne aprepitandi kasutuselevõtmist kliinilises praktikas oli 5-HT antagonisti kombinatsioon valitud tsisplatiini saavatel patsientidel ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamiseks.3 retseptorid ja deksametasoon.

Aprepitant on tugev ja selektiivne neurokiniin-1 retseptori (NK1) ja see ravim näitas oma antiemeetilist aktiivsust, kui see lisati 5-HT antagonistile3 retseptorid ja deksametasoon mitmetes II faasi topeltpimedates uuringutes.

Seejärel avaldati kahe identse ülesehitusega III faasi uuringu tulemused, milles võrreldi standardset ravi (esimesel päeval 32 mg ondansetrooni ja 20 mg deksametasooni, seejärel 8 mg deksametasooni 2 korda päevas 2–4 päeva jooksul koos ondansetrooniga annuses 32 mg). koos deksametasoonraviga 12 mg pluss aprepitandi 125 mg esimesel päeval, seejärel deksametasooni annuses 8 mg päevas 2–4 päeva ja aprepitandi annuses 80 mg 2. ja 3. päeval. Kolmandas uuringus kasutati sama plaani, kuid ravi ondansetrooniga jätkati kontrollharus 2–4 päeva suukaudse annusena 8 mg kaks korda päevas. Aprepitandi harudes vähendati deksametasooni annust, kuna farmakokineetiline uuring näitas, et aprepitant suurendas deksametasooni kontsentratsiooni plasmas, mille tulemuseks oli AUC (AUC) kahekordne suurenemine. Ehkki erinevused deksametasooniga kokkupuutel võivad teoreetiliselt segi ajada aprepitandi efektiivsuse tõlgendamise, vähendati suukaudse deksametasooni annust aprepitandi harudes 40-50%.

Uuringute peamine tulemusnäitaja oli täielik ravivastus (oksendamise puudumine, elupäästvaid antiemeetikume ei kasutatud) 5 päeva jooksul uuringuperioodist. Kõigis kolmes uuringus oli aprepitandi kasutamisel märkimisväärselt kõrgem täielik ravivastuse määr (73% võrreldes 52%, P

PikkPikkMinaJA
AprepitantSuukaudselt: 125 mgPikkPikkMinaJA
Pharasopreventiv: 115 mgPikkMõõdukasIIJA

20 mg, kui aprepitanti pole saadaval. Kui deksametasoon pole saadaval, on vähe tõendeid selle kohta, et seda ravimit saab asendada prednisooni või metüülprednisolooniga, kuid vastavalt 7 ja 5 korda suuremates annustes..

Tabel 4. Antiemeetilised ravimid täiskasvanutel kerge emetogeense keemiaravi tagajärjel tekkinud ägeda oksendamise ennetamiseks

AntiemeetikumidEnne keemiaravi on ette nähtud ühekordne ööpäevane annusMasccESMO
Konsensuse taseUsalduse taseTõendite taseSoovitusklass
5-HT retseptori antagonistid3
OndansetroonSuukaudne: 16 mg (8 mg 2 korda päevas)
iv: 8 mg või 0,15 mg / kg
Pikk
Pikk
Pikk
Mõõdukas
Mina
III
JA
AT
GranisetronSuukaudselt: 2 mg
iv: 1 mg või 0,01 mg / kg
Pikk
Pikk
Pikk
Pikk
Mina
Mina
JA
JA
TropisetroonSuukaudselt: 5 mg
iv: 5 mg
Pikk
Pikk
Madal
Mõõdukas
III
III
AT
AT
DolasetronSuukaudselt: 100 mg
iv: 100 mg või 1,8 mg / kg
Pikk
Pikk
Mõõdukas
Mõõdukas
II
II
JA
JA
PalonosetronI / O: 0,25 mg
Suukaudselt: 0,5 mg
Pikk
Pikk
Pikk
Mõõdukas
Mina
II
JA
JA
DeksametasoonSuukaudselt või iv: 8 mg aPikkMõõdukasIIJA
AprepitantSuukaudselt: 125 mgPikkMõõdukasIIJA
PharasopreventI / O: 115 mgPikkMõõdukasIIJA

ja kui deksametasoon pole saadaval, on vähe tõendeid selle kohta, et seda ravimit saab asendada prednisooni või metüülprednisolooniga, kuid vastavalt 7 ja 5 korda suuremates annustes.

Deksametasooni annuse osas soovitatakse enne keemiaravi kasutada ühekordset 20 mg annust ning see soovitus põhineb tähelepanekul, et 20 mg annus on kõige tõhusam ja erinevate testitud annuste vahel ei olnud erinevusi kõrvaltoimete esinemissageduses. Nagu varem märgitud, tuleb deksametasooni kasutamisel koos aprepitandiga vähendada deksametasooni annust 12 mg-ni..

Aprepitandi kasutamise osas tsisplatiinkeemiaravi põhjustatud ägeda oksendamise ennetamiseks hinnati randomiseeritud uuringus suukaudseid annuseid 40–375 mg, mis määrati enne keemiaravi. Järeldati, et ühekordse 125 mg suukaudse annuse kasutamisel on parim kasu ja riski suhe. Just seda 125 mg annust kasutati III faasi aprepitandi randomiseeritud võrdlevas uuringus.

Hiljuti kiideti kliiniliseks kasutamiseks heaks fosaprepitant, aprepitandi vees lahustuv eelravim. Pärast intravenoosset manustamist muutub see eelravim 30 minuti jooksul aprepitandiks. Fosaprepitandi annus 115 mg oli bioekvivalentne, kui hinnata AUC (AUC) annust 125 mg aprepitanti, ja fosaprepitanti võib kasutada aprepitandi parenteraalse alternatiivina 3-päevase suukaudse aprepitandi manustamisrežiimi esimesel päeval. Konsensuskonverentsi ajal (juunis 2009) ei võrreldud üheski kliinilises uuringus intravenoosse fospersupressandi efektiivsust suukaudse aprepitandiga. ESMO / MASCC ajakohastatud soovitused keemiaravi põhjustatud iivelduse ja oksendamise ennetamiseks on esitatud tabelis 5..

Tabel 5. Keemiaravi põhjustatud oksendamine: emeetilised riskitasemed ja MASCC ning ESMO uued soovitused

RiskitaseKeemiaraviAntiemeetilised soovitusedTeadusliku usalduse / konsensuse tase (MASCC)Tõendite tase / soovituste klass (ESMO)
Kõrge (> 90%)Tsisplatiin või muu tugevalt emetogeenne keemiaravi (vt tabeleid 1 ja 2)Esimene päev: retseptori antagonist 5-HT3 + DEC + (foz) aprepitant
2. - 3. päev: detsember + aprepitant
4. päev: DEC
Pikk / pikk
Kõrge / mõõdukas
Kõrge / mõõdukas
I / A
II / A
Mõõdukas (30–90%)AC
Mõõdukalt emetogeenne keemiaravi (erineb AC-st) (vt tabeleid 1 ja 2)
1. päev: retseptori antagonist 5-HT3 + DEC + (foz) aprepitant a
2. - 3. päev: aprepitant
1. päev: palonosetroon + detsember
2.-3. Päev: DEC
Pikk / pikk
Mõõdukas / mõõdukas
Mõõdukas / mõõdukas
Mõõdukas / mõõdukas
I / A
II / B
II / B
II / B
Madal
(10–30%)
Vt tabeleid 1 ja 21. päev: DEC või 5-HT retseptori antagonist3 kas opamiini retseptorid
2. - 3. päev: ilma rutiinse profülaktikata
Pole kindlust /
Mõõdukas
II / B
III, IV / D
Minimaalne (a (fos)) aprepitant: NK-retseptori antagonisti kas iv või suukaudne vorm1.

Esimese päeva annuste kohta vaata tabelit 3 ja 4. Aprepitandi annus teisel ja kolmandal päeval on 80 mg. Deksametasooni optimaalset ravi kestust ja edasilükatud faasi annust ei ole kindlaks tehtud.

Kui NK-retseptori antagonist pole saadaval1 AC-ga keemiaravis kasutamiseks tuleks eelistada 5-HT retseptori antagonisti3 palonosetroon.

Väga emetogeense keemiaravi põhjustatud hilise iivelduse ja oksendamise ennetamine

Iiveldus ja oksendamine, mis arenevad enam kui 24 tundi pärast keemiaravi määramist, said meelevaldselt hilinenud iivelduse ja oksendamise. Hilise iivelduse ja oksendamise tekkeks on kindlaks tehtud mitu ennustavat tegurit. Kuid kõige olulisem tegur on ägeda iivelduse ja oksendamise olemasolu või puudumine. Ligikaudu kaks korda rohkem patsiente, kes kogesid tsisplatiini manustamise järgselt esimese 24 tunni jooksul, tekkis ka hiline oksendamine võrreldes patsientidega, kellel ei esinenud ägedat oksendamist. Muud prognostilised tegurid hõlmavad kaitset iivelduse ja oksendamise eest varasemate keemiaravi tsüklite ajal, tsisplatiini annus, sugu ja vanus.

Kõigile tsisplatiiniga ravitud patsientidele tuleb hilinenud iivelduse ja oksendamise vältimiseks anda antiemeetikume..

Aprepitandi tõhusust hilise oksendamise vältimisel hinnati kolmes topeltpimedas uuringus, mida varem arutati. Viivas faasis (2–5 päeva) olid aprepitandi harudes ja standardravis täieliku ravivastuse näitajad kolmes uuringus vastavalt 75%, 68% ja 74%, võrreldes 56%, 47% ja 63%. Kui võtame arvesse ägedas profülaktikas kasutatavaid erinevaid oksendamisvastaseid raviskeeme, tekib loogiline küsimus, kas efektiivsuse parandamise oluline komponent hilinetud faasis filiaalides, kus aprepitanti kasutati, oli oksendamise kontrollnäitajate erinevuste mõju tagajärg esimesel päeval. Seejärel analüüsiti kahes neist III faasi uuringutest saadud kombineeritud andmeid ja ta näitas, et aprepitant pakub kaitset viivitatud oksendamise eest, sõltumata ravivastusest ägedas faasis. Ägeda oksendamisega patsientide hulgas oli hilinenud oksendamisega patsientide osakaal vastavalt 85% ja 68% kontroll- ja aprepitandi harudes. Patsientide seas, kellel ei olnud ägedat oksendamist, oli hilinenud oksendamisega patsientide osakaal vastavalt 33% ja 17% kontroll- ja aprepitandi harudes.

Pärast hiljutisi kaspopantindi käsitlevaid uuringuid avaldati mõned küsimused NK retseptori antagonistide tõhususe kohta.1, määrati 2. ja 3. päeval pärast tsisplatiiniga keemiaravi algust. Teise ja kolmanda faasi uuringud näitasid kaspapiidi sarnast efektiivsust, kui seda ravimit kirjutati välja ainult esimesel päeval või järgmise kolme päeva jooksul.

Seetõttu on eksperdirühma soovitus see, et arvestades hilinenud iivelduse ja oksendamise sõltuvust antiemeetikumide määramise varase reageerimisega, on vaja ette näha ägeda iivelduse ja oksendamise optimaalne ennetamine. Tsisplatiinravi saavatel patsientidel, kes kasutavad ägeda iivelduse ja oksendamise vältimiseks aprepitandi, 5-HT retseptori antagonisti kombinatsiooni3 ja deksametasoon, eeldatavalt deksametasooni ja aprepitandi kombinatsioon, hoiab ära hilise iivelduse ja oksendamise, kuna sellel kombinatsioonil on eelised ainult deksametasooni suhtes [kõrge, mõõdukas] [II astme tõendusmaterjal; soovituste klass A].

Praeguseks ei võrrelnud ükski uuring seda hilise oksendamise ennetamise režiimi varasemate standardsete raviskeemidega (deksametasoon kombinatsioonis metoklopramiidi või 5-HT retseptori antagonistiga)3).

Pärast 5-HT-retseptori antagonisti võrdlevate randomiseeritud uuringute tulemuste analüüsimist3 lisaks deksametasoonile ja ainult deksametasoonile tsisplatiinist põhjustatud hiline oksendamise ennetamise tõhususe osas, ei pidanud mitmed eksperdid vajadust algatada uuring eelneva standardse deksametasooni pluss 5-HT retseptori antagonisti ametlikuks võrdlemiseks3 koos deksametasooni ja aprepitandi kombinatsiooniga. Kuid jääb küsimus, kas on vaja võrrelda metoklopramiidi pluss deksametasooni aprepitandi ja deksametasooniga. Ainult kliinilises uuringus, kus kõik patsiendid saavad ägeda oksendamise vältimiseks sama antiemeetilist režiimi, saame lõpuks hinnata nende kahe režiimi suhtelist tõhusust hilise iivelduse ja oksendamise ennetamisel..

Tsisplatiini põhjustatud hilise iivelduse ja oksendamise ennetamiseks ei ole avaldatud ühtegi uuringut, mis hindaks deksametasooni optimaalset annust. Aprepitanti tuleb kasutada ühekordse 80 mg suukaudse annusena teisel ja kolmandal päeval pärast tsisplatiini manustamist.

Mõõdukalt emetogeense keemiaravi põhjustatud ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamine

2004. aastal võttis antiemeetikumide konverents (Perugia) vastu konsensussoovituse mõõdukalt emetogeenset keemiaravi saavatele patsientidele 5-HT-retseptori antagonisti kombinatsiooni kasutamise osas.3 pluss deksametasoon kui oksendamise standardne ennetamine. Ainus erand oli antratsükliini kombineerimine tsüklofosfamiidiga ja aprepitandi lisamine soovitati uuringu põhjal, mis hõlmas 866 rinnavähiga patsienti. Uued uuringud, mis avaldati pärast seda konverentsi, pakuvad lisateavet palonosetrooni ja NK retseptori antagonistide rolli kohta.1 sellises kliinilises olukorras.

Varasemates topeltpimedates uuringutes võrreldi palonosetrooni kahte erinevat annust (0,25 ja 0,75 mg iv) ondansetrooni ja dolasetrooniga. Nendes uuringutes näitasid mõlemad need palonosetrooni annused passiivsust vastavalt ondansetrooni ja dolasetrooni suhtes. Palonosetrooni annus 0,25 mg näitas mitmete sekundaarsete parameetrite, kuid 5-HT-retseptori antagonistide hindamisel oma eeliseid ondansetrooni ja dolasetrooni ees.3 neid ei kirjutatud vastavalt soovitustele (ägeda oksendamise ennetamiseks ei olnud deksametasooni ette kirjutatud ja hilinenud oksendamise ennetamiseks ei kirjutatud). Uuemas topeltpimedas uuringus, milles osales 1114 patsienti, kes said kas tsisplatiini või antratsükliini ja tsüklofosfamiidi kombinatsiooni, võrreldi palonosetrooni ja granisetrooni ühekordseid annuseid, mõlemat ravimit kombineerides deksametasooniga ja manustades 1.-3. Päeval. Ravile reageerimise määr oli esimese 24 tunni jooksul sarnane, kuid palonosetroonil oli olulisi eeliseid 2–5 ja 1–5 päeva pärast..

Seoses NK retseptori antagonistidega1, Pärast 2004. aasta konverentsi avaldati mitmete uuringute tulemused, mis hõlmasid mõõdukalt emetogeenset keemiaravi saavaid patsiente. Uuringus, milles hinnati aprepitandi lisamist 5-HT retseptori antagonistile3 antratsükliin-tsüklofosfamiidravi saanud rinnavähiga patsientidel ja deksametasoonil ei õnnestunud näidata NK-retseptori antagonisti eeliseid1. Kuid arvestades väikese valimi suurust, ei olnud sellel uuringul piisavalt statistilist tugevust..

Hiljutises suures, topeltpimedas, randomiseeritud, soopõhiselt kihistunud III faasi uuringus, milles osales 848 patsienti, kes said erinevat tüüpi kasvajate raviks erinevaid mõõdukalt emetogeense keemiaravi (antratsükliintsüklofosfamiid või muu) režiime, demonstreeriti kolmekordse rügemendi eeliseid aprepitandiga võrreldes kontrollraviga. ondansetroon ja deksametasoon. Efektiivsuse peamine tulemusnäitaja oli nende patsientide osakaal, kes ei teatanud oksendamisest 5 päeva pärast keemiaravi alustamist. Aprepitandi rühmas märkimisväärselt suurem protsent patsientidest ei teatanud oksendamisest, võrreldes kontrollrühmaga: 72,6%, võrreldes 62,1%. Samuti ei teatanud ägeda ja hilinenud faasi analüüsimisel aprepitandi rühmas märkimisväärselt rohkem oksendamist võrreldes kontrollrühmaga (92% võrreldes 83,7% ja 77,9% võrreldes 66,8%). Peamine sekundaarne tulemusnäitaja oli 5 päeva jooksul pärast keemiaravi alustamist üldine ravivastus (oksendamise episoode ja antiemeetikumi määramata jätmist). Aprepitandi rühmas esines märkimisväärselt rohkem ravivastusi võrreldes kontrollrühmaga (68,7% võrreldes 56,3%). Lisaks teatasid märkimisväärselt rohkem aprepitandi rühmas olevad patsiendid ravivastusest täielikult, võrrelduna kontrollrühmaga, nii ägedas kui ka hilisfaasis (89,2% võrreldes 80,3% ja 70,8% võrreldes 60, 9%). Kõrvaltoimete esinemissageduses olulisi erinevusi ei olnud. See uuring kinnitab ja täiustab mõõdukalt emetogeense keemiaravi III faasi uuringus saadud tulemusi kemoteraapiaga ravitud rinnavähiga patsientidel (antratsükliin + tsüklofosfamiidirežiim)..

Hiljuti hinnati kasapitanti topeltpimedas, kasutades erinevaid faase II faasi uuringus, milles osales 719 patsienti, kes said mõõdukalt emetogeenset keemiaravi. Kasopitandi lisamine ondansetroonile ja deksametasoonile annustes 50, 100 ja 150 mg, mida manustati suukaudselt päevadel 1–3, vähendas märkimisväärselt oksendamise esinemissagedust 1–5 päeva (täieliku ravivastuse näitajad vastavalt vastavalt 81%, 79%, 85%). % patsientidest, võrreldes ainult 70% -ga ondansetrooni ja ainult deksametasooni kasutamisel). Selles uuringus oli veel üks haru, kus esimesel päeval kasutati suukaudset kasapitanti 150 mg ja 80% patsientidest saavutati täielik ravivastus.

Seejärel viidi läbi III faasi uuring, mis hõlmas 1933 rinnavähiga patsienti, kellele määrati keemiaravi antratsükliini-tsüklofosfamiidi kombinatsiooniga. Kõik patsiendid said esimesel päeval deksametasooni annuses 8 mg iv ja suu kaudu ondansetrooni annuses 8 mg kaks korda päevas 1-3 päeva. Patsiendid randomiseeriti kontrollharusse (platseebo), harusse, kus manustati ühekordne suukaudne annus kasapitanti (150 mg 1. päeval), harust, millele manustati suu kaudu kaspopanti 3 päeva jooksul (150 mg 1. päeval ja 50 mg 2. päeval). ja 3. päev) või suukaudse kaskaadi iv / oraalne manustamisharu 3 päeva jooksul (90 mg iv 1. päeval ja 50 mg suu kaudu 2. ja 3. päeval). Esmane tulemusnäitaja oli patsientide osakaal, kes saavutasid täieliku ravivastuse esimese 120 tunni jooksul pärast keemiaravi alustamist. Oluliselt suurem osa patsientidest kasapitandi ühekordse suukaudse annuse, 3-päevase suukaudse kasopitandi ja 3-päevase suukaudse kasapitandi ühekordse suukaudse annuse harus saavutas täieliku ravivastuse (vastavalt 73%, 73% ja 74%, võrreldes 59% -ga kontrollgrupis oksad). Esimese 24 tunni jooksul ei olnud erinevusi patsientide hulgas, kes saavutasid täieliku ravivastuse. Uuring ei näidanud iiveldusega patsientide osakaalu vähenemist harudes, kus kasapopant määrati..

Kokkuvõtteks võime öelda, et kergelt emetogeense keemiaravi (välja arvatud antratsükliin-tsüklofosfamiid kombinatsioon) põhjustatud ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamiseks on palonosetrooni ja deksametasooni kombinatsioon [mõõdukas, mõõdukas] [standardprofülaktikaks soovitatav II astme tõendusmaterjal]. soovituste klass B]. Naistel, kes saavad antratsükliini ja tsüklofosfamiidi kombinatsiooni, on eriti suur iivelduse ja oksendamise oht. Selliste patsientide ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamiseks on soovitatav kolme ravimirežiim, mis hõlmab 5-HT retseptori antagonisti üksikannuseid.3, deksametasoon ja aprepitant, mis on välja kirjutatud enne keemiaravi [kõrge, kõrge] [I tõendusaste; soovituste klass A]. Kui aprepitanti pole saadaval, tuleb antratsükliini ja tsüklofosfamiidi kombinatsiooni saavatele naistele anda palonosetrooni ja deksametasooni antiemeetilist kombinatsiooni [mõõdukas, mõõdukas] [II astme tõendid; soovituste klass B].

Erinevate 5-HT retseptori antagonistide tolerantsuses kliiniliselt olulisi erinevusi ei olnud.3, kasutatakse kergelt emetogeense keemiaravi põhjustatud ägeda oksendamise ennetamiseks. Lisaks ei ole 5-HT retseptori antagonistide suukaudse või iv manustamise tõhususes erinevusi3. Antiemeetikumide optimaalsed annused ja režiimid on toodud tabelis 4.

Mõõdukalt emetogeense keemiaravi tagajärjel tekkinud iivelduse ja oksendamise ennetamine

Avaldatud on mitmete võrdlevate uuringute tulemused, milles ondansetroon, dolasetroon või suukaudne deksametasoon näitasid oma eeliseid platseebo ees või ravi puudumist kerge emetogeense keemiaravi põhjustatud hilise iivelduse ja oksendamise ennetamiseks. Kahjuks oli kõigil neil uuringutel metodoloogilisi vigu. Selle tulemusel hindas Itaalia antiemeetilise teraapia uuringugrupp ainult deksametasooni või selle ravimi ja ondansetrooni kombinatsiooni rolli 2–5 päeva jooksul 618 patsiendil, kellel ei olnud esimese 24 tunni jooksul oksendamist ega iiveldust ega iiveldust. Need patsiendid randomiseeriti platseebo, deksametasooni või deksametasooni ja ondansetrooni gruppidesse. Deksametasoon näitas platseeboga võrreldes statistiliselt olulisi eeliseid patsientide protsendi osas, kes ei olnud oksendamist viivitanud ega mõõdukat või tugevat iiveldust põhjustanud (87% võrreldes 77% -ga), samas kui deksametasooni ja ondansetrooni kombinatsioonil ei olnud olulisi eeliseid ainult deksametasooni suhtes (92%). võrrelduna 87% -ga), kuid kutsus esile selgema kõhukinnisuse.

Patsientide rühmas, kellel 1. päeval esines oksendamist või mõõdukat või tugevat iiveldust, võrreldi ondansetrooni ja deksametasooni koos optimaalse ägeda antiemeetilise profülaktikaga 87 patsiendil ainult deksametasooniga. Arvudes näitas kombinatsioon eeliseid ainult deksametasooni suhtes, kuid erinevused ei olnud statistiliselt olulised (41% võrreldes 23% -ga). Valimi väike suurus võib piirata võimalust tuvastada kliiniliselt olulisi erinevusi selles patsientide alarühmas.

Seetõttu soovitab eksperdirühm mõõdukalt emetogeenset kemoteraapiat saavatel patsientidel, kelle puhul on teada, et seda seostatakse hilise iivelduse ja oksendamise olulise esinemissagedusega, anda hilise oksendamise korral antiemeetilist profülaktikat [kõrge, kõrge] [I tõendite tase; soovituste klass A].

Mõõduka emetogeense riskiga keemiaravi saavatel patsientidel, mis ei hõlma antratsükliini ja tsüklofosfamiidi, kui neile soovitatakse palonosetrooni, on hilinenud iivelduse ja oksendamise eelistatud profülaktikaks paljude päevade suukaudne deksametasoon [mõõdukas, mõõdukas] [II astme tõendid; soovituste klass B].

Pärast Warri uuringu avaldamist usuvad eksperdid, et aprepitandil on 5-HT-retseptori antagonisti ees eeliseid3 mis käsitleb antratsükliini ja tsüklofosfamiidi kombinatsiooni saanud rinnavähiga patsientide rinnavähiga patsientide poolt põhjustatud viivitamata oksendamise vältimist rinnavähiga, samuti 5-HT-retseptori antagonisti aprepitandi antiemeetikumi kombinatsiooni osas3 ja deksametasoon ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamiseks. Seetõttu ajakohastas eksperdirühm soovitust, väites, et sellised patsiendid peaksid hilinenud iivelduse ja oksendamise ennetamiseks kasutama aprepitanti [Mõõdukas, mõõdukas] [II astme tõendid; soovituste klass A] (tabel 5). Tuleb rõhutada, et praegu ei ole teada, kas deksametasoon on sama efektiivne kui aprepitant või kas aprepitandi ja deksametasooni kombinatsioonist on kasu.

Ravi optimaalset kestust ja deksametasooni annust ei ole kindlaks tehtud. Aprepitanti kasutatakse suukaudses annuses 80 mg teisel ja kolmandal päeval (tabel 4)..

Tsüplatiini mitmepäevase keemiaravi põhjustatud iivelduse ja oksendamise ennetamine

Seda tüüpi keemiaravi kasutades on tehtud vaid mõned väikesed uuringud. On tõestatud 5-HT-retseptori antagonisti intravenoosne kombinatsioon3 pluss deksametasoon põhjustab täielikku kaitset oksendamise vastu umbes 55–83% patsientidest tsisplatiini manustamise 3–5 päeva jooksul ning sellel kombinatsioonil on eeliseid iv suureannuselise metoklopramiidi pluss deksametasooni, alizapriidi ja deksametasooni ning ainult 5-HT retseptori antagonisti suhtes.3.

Kui kasutate 5-HT retseptori antagonisti kombinatsiooni3 pluss deksametasoon, patsientidel, kes saavad tsisplatiini munandivähi jaoks 5 järjestikust päeva, ei esine keemiaravi esimese 3 päeva jooksul üldse või on vähene iiveldus ja oksendamine. Kõige rohkem väljendub iiveldus 4. ja 5. päeval, samuti 6., 7. ja 8. päeval. Pole teada, kas see näitab esimesest ja teisest päevast hilinenud iivelduse ilmnemist. Mitmepäevaste tsisplatiinikursuste korral tuleks hilinenud iivelduse ja oksendamise vältimiseks kasutada strateegiaid, mis on sarnased tsisplatiiniga ühepäevase suure annuse vormis kasutatavatele strateegiatele..

Patsientidel, kes saavad tsisplatiini mitmepäevast ravikuuri, tuleb kasutada 5-HT retseptori antagonisti.3 pluss deksametasoon ägeda iivelduse ja oksendamise ennetamiseks ning deksametasoon hilinenud iivelduse ja oksendamise ennetamiseks [kõrge, kõrge] [tõendite II aste; soovituste klass A].

5-HT-retseptori antagonisti optimaalne annus3 ja deksametasooni pole veel kindlaks tehtud. Tuleb rõhutada, et 20 mg deksametasooni annust, mida kasutatakse keemiaravi igal päeval, kontrollitakse ainult patsientidel, kes saavad tsisplatiinipõhist keemiaravi ühepäevase suurema annusena (≥50 mg / m 2). Ei ole teada, kas väiksem annus, mis manustatakse 1–5 päeva jooksul (katse vähendada kõrvaltoimete esinemissagedust), on sama efektiivne kui 20 mg annus. Aprepitandi ja 5-HT retseptori antagonisti kasutamist ei võrreldud randomiseeritud uuringutega3 pluss deksametasoon koos 5-HT retseptori antagonisti režiimiga3 pluss deksametasoon. Seetõttu on NK-retseptori antagonistide võimalik roll1 sellises kliinilises olukorras on endiselt ebakindel.

Vähese või minimaalse emetogeense potentsiaaliga kemoteraapiast põhjustatud ägeda ja hilise iivelduse ja oksendamise ennetamine

Patsientide jaoks, kes saavad keemiaravi vähese või minimaalse emetogeense potentsiaaliga, on kliinilistest uuringutest väga vähe tõendeid, mis toetaksid konkreetse antiemeetilise ravi režiimi valimist või isegi mis tahes antiemeetilise ravi kasutamist. Tegelikult on nendes alarühmades raske kindlaks teha iivelduse ja oksendamise oht..

Lisaks pole nende ravimite poolt põhjustatud iivelduse ja / või oksendamise taseme täpset hindamist hästi dokumenteeritud ning puuduvad perspektiivsed uuringud, mis määraksid selgelt kindlaks iga ravimi põhjustatud iivelduse ja oksendamise sageduse ja raskuse..

Ekspertgrupp soovitab aga patsientidel, kellel pole varem esinenud iiveldust ja oksendamist ning kes saavad vahelduva režiimi vormis vähese emetogeensusega keemiaravi, profülaktilist ravi ühe antiemeetilise ravimiga, näiteks deksametasooniga, mis on 5-HT retseptori antagonist.3 või dopamiini retseptori antagonist.

Patsientidele, kellele on välja kirjutatud minimaalselt emetogeenne keemiaravi ja kellel pole varem esinenud iiveldust ega oksendamist, ei tohiks enne keemiaravi tsüklit regulaarselt määrata antiemeetilist ravi..

Kokkuvõtteks ei soovita ekspertrühm määrata profülaktilist ravi, et vältida madala või minimaalse emetogeense potentsiaaliga keemiaravi põhjustatud viivitatud oksendamist. Kui järgnevatel tsüklitel ilmneb iiveldus ja oksendamine, võib kahel viimasel juhul kasutada monoteraapiat ühe antiemeetikumiga..

Tulekindel iiveldus ja oksendamine ning elupäästev antiemeetiline ravi

Antiemeetikumid on kõige tõhusamad profülaktiliselt kasutamisel, kuna järk-järgult suurenevat oksendamist on palju raskem peatada ja sel juhul ilmub tulevastes keemiaravi tsüklites täiendav komponent oodatavast iiveldusest ja oksendamisest. Seetõttu on esimese teraapialiigina soovitatav kasutada kõige tõhusamaid antiemeetikume ning iivelduse ja oksendamise korral mitte hoida tõhusamaid antiemeetikume nende edasiseks kasutamiseks.

Mõistetel „elupäästev antiemeetiline teraapia” ja „tulekindel oksendamine” pole selget määratlust. Päästev antiemeetiline ravi tähendab tavaliselt olukorda, kus äkilise oksendamise korral määratakse patsiendile antiemeetikumid. Puuduvad randomiseeritud topeltpimedad uuringud, mis uuriksid antiemeetikume sellises kliinilises olukorras..

Mitmetes kliinilistes uuringutes on uuritud refraktaarse oksendamisega patsiente, mida määratletakse kui oksendamise esinemist eelmistel keemiaravi tsüklitel, kuid oksendamise puudumist enne järgmist keemiaravi tsüklit. Selles olukorras on kasutatud erinevaid lähenemisviise, sealhulgas üleminekut mõnele teisele 5-HT retseptori antagonistile3 või mõne teise rühma ravimi, näiteks dopamiini antagonisti või bensodiasepiini lisamine.

Kahes randomiseeritud uuringus parandas metopimasiin ondansetrooni, aga ka ondansetrooni ja metüülprednisolooni kombinatsiooni efektiivsust. Lisaks võib kaaluda täiendavaid farmakoloogilisi sekkumisi, nagu kannabinoidide ja olansapiini kasutamine, mis toimivad mitmesugustele dopaminergilistele, serotonergilistele, muskariinsetele ja histamiini retseptoritele, samuti nõelravi. Hiljuti on mõnes uuringus dokumenteeritud NK-retseptori antagonistide antiemeetilist toimet.1 patsientidel, kelle täielikku kaitset oksendamise eest ei saavutatud, kui neid raviti ainult deksametasooni ja serotoniini retseptori antagonistiga.

Oodatava iivelduse ja oksendamise ennetamine

Enamik eksperte usub, et eeldatav iiveldus ja oksendamine on patsiendi õpitud ravivastus keemiaravile ja keemiaravi neljanda tsükli jooksul arenevad need umbes 20% -l patsientidest. Uuemad uuringud on näidanud, et eeldatava iivelduse ja oksendamise esinemissagedus on palju väiksem kui vanemates uuringutes, kus kasutati vähem rahuldavat profülaktilist antiemeetikat (a

RiskitaseKiiritatud alaAntiemeetilised soovitusedTeadusliku usalduse / konsensuse tase (MASCC)Tõendite tase / soovituste klass (ESMO)
Kõrge (> 90%)Kogu keha kiiritamine, kõigi lümfisõlmede kiiritamine5-HT-retseptori antagonisti profülaktika3 + DetsemberKõrge / kõrge (lisada DEC: mõõdukas / kõrge)II / B (DEC lisamiseks: III / C)
Mõõdukas (60–90%)Kõhu ülaosa, keha poole kiiritamine, keha ülaosa kiiritamine5-HT-retseptori antagonisti profülaktika3 + DEC (arsti valikul)Kõrge / kõrge (lisada DEC: mõõdukas / kõrge)II / A (lisada DEC: II / B)
Madal (30–60%)Kolju, kraniospinaalne tsoon, pea ja kael, rindkere alaosa, vaagen5-HT-retseptori antagonisti profülaktika või päästeravi3 + DetsemberMõõdukas / kõrge (päästeravis: madal / kõrge)III / B (päästeravis: IV / C)
Miinimum (a Samaaegse radiokeemiaravi korral viiakse antiemeetiline profülaktika läbi vastavalt keemiaravi soovitustele (vastava riskikategooria jaoks), välja arvatud juhtudel, kui kiiritusravi korral on oksendamise oht suurem kui keemiaravi korral.

Antiemeetikumide kasutamine kasvajavastast keemiaravi saavatel lastel

Keemiaravi põhjustatud oksendamise ennetamise osas on lastel läbi viidud vaid üksikud uuringud ja pole kohane eeldada, et kõiki täiskasvanutel saadud tulemusi saab otseselt lastele rakendada, kuna viimastes võivad ravimite metabolism ja kõrvaltoimed olla erinevad..

Üldiselt näitasid metoklopramiid, fenotiasiinid ja kannabinoidid ainult mõõdukat efektiivsust ja väljendunud kõrvaltoimeid, millest kõige iseloomulikumad olid väljendunud sedatsioon ja ekstrapüramidaalsed reaktsioonid. Ondansetroon ja granisetroon näitasid oma eeliseid kloorpromasiini, dimenhüdraadi ning metoklopramiidi ja deksametasooni kombinatsiooni ees ning olid vähem toksilised. Nagu täiskasvanud patsientide populatsioonis, 5-HT retseptori antagonisti kombinatsiooni korral3 Deksametasoon on osutunud efektiivsemaks kui ainult 5-HT retseptori antagonisti kasutamine.3. Seega tuleks kõigile kõrge või mõõduka emetogeensusega keemiaravi saavatele pediaatrilistele patsientidele anda profülaktilist antiemeetilist ravi 5-HT-retseptori antagonistiga.3 kombinatsioonis deksametasooniga [mõõdukas, kõrge] [III asitõendite tase; soovituste klass B].

5-HT-retseptori antagonistide optimaalne annus ja väljakirjutamine3 hinnatud mitmes uuringus. Kahjuks olid need uuringud väikesed ja seetõttu oli raske tuvastada 5-HT-retseptori antagonistide optimaalseid suukaudseid ja intravenoosseid annuseid3 lastel. Kliinilises praktikas on ondansetrooni ettenähtud annused 5 mg / m 2 või 0,15 mg / kg ja granisetrooni puhul 0,01 mg / kg või 10 μg / kg üks kord päevas..

Ainult kahes väikeses uuringus võrreldi erinevaid 5-HT retseptori antagoniste.3 lastel ja puuduvad uuringud, mis hindaksid spetsiaalselt antiemeetikumide tõhusust kemoteraapiast põhjustatud hilise või eeldatava oksendamise ennetamisel.

leiud

2009. aasta ESMO-MASCC konsensusekonverentsil, mis keskendus antiemeetikumide kasutamisele, ajakohastati vähivastaste ravimite klassifikatsiooni nende emetogeense potentsiaali osas, samuti soovitusi mitmesuguste kemoterapeutiliste ja radioterapeutiliste raviskeemide põhjustatud iivelduse ja oksendamise ennetamiseks (tabelid 5 ja 6)..

Ekspertide vahel toimus mitu elavat arutelu ja kõiki soovitusi ei võetud vastu ühehäälselt. Mitmed eksperdid on väitnud, et palonosetroon peaks olema 5-HT retseptori antagonistide hulgas valitud ravim.3 tsisplatiinist põhjustatud ägeda ja hilise iivelduse ja oksendamise ennetamisel. Enamik eksperte jõudis järeldusele, et kahest olemasolevast uuringust ei piisa sellise soovituse toetamiseks. Teine arutelu puudutas patsiente, kes said keemiaravi mõõduka emetogeense potentsiaaliga. Kolmandik ekspertidest ei olnud veendunud, et olemasolevad uuringud toetaksid soovitust palonosetrooni kasutamiseks valitud ravimina 5-HT retseptori antagonistide seas3 mõõdukalt emetogeense keemiaraviga. Enamik eksperte nõustus siiski soovitusega, et mõõdukalt emetogeense keemiaravi korral, milles ei kasutata antratsükliinide-tsüklofosfamiidi kombinatsiooni, peaks valitud ravim olema palonosetroon. Eksperdirühm soovitab antratsükliinide-tsüklofosfamiidide režiimi põhjustatud iivelduse ja oksendamise ennetamiseks kasutada antratsükliinide tsüklofosfamiidi, mis on antiemeetikumide kombinatsioon, mis koosneb aprepitandist, 5-HT retseptori antagonistist.3 ja deksametasoon (tabel 5). Kuna üheski randomiseeritud uuringus ei uuritud palonosetrooni kombinatsioonis NK-retseptori antagonistiga1, eelistada ei tohiks ühtegi konkreetset 5-HT retseptori antagonisti3 kombinatsioonis NK retseptori antagonistiga1 kemoteraapiaga antratsükliinide-tsüklofosfamiidiga. Enamik eksperte jõudis järeldusele, et palonosetrooni tuleks eelistada keemiaravi suhtes antratsükliinide-tsüklofosfamiidiga, kui NK-retseptori antagonisti pole1.

Oksendamise kontroll on viimastel aastatel märkimisväärselt paranenud. Seetõttu tuleks tulevikus tähelepanu pöörata iivelduse kontrollile. Tegelikult, kuigi oksendamine ja iiveldus ilmnevad ja reageerivad ravile paralleelselt, pole need siiski sama nähtus. Ehkki oksendamist saab objektiivselt mõõta oksendamise episoodide arvu järgi, on iiveldus subjektiivne nähtus, mis nõuab muid mõõteriistu ja muid määratlusi. Samuti tõdeti, et emetogeensete uuringute standardne esmane tulemusnäitaja, nimelt täielik ravivastus (määratletud kui „oksendamise puudumine ja vajadus kasutada elupäästvaid ravimeid“), ei ole konkreetselt seotud iivelduse ega kaitsega iivelduse vastu. Mitmete ravimite esialgsetes kliinilistes uuringutes saadud andmed näitasid, et mõned ravimid võivad olla efektiivsemad ägeda oksendamise vastu, teised hilinenud oksendamise vastu, kuid on ka ravimeid, mis on iivelduse vastu tõhusamad kui oksendamise vastu ja vastupidi. Iiveldusvastaste ravimite väljaselgitamine ja iseloomustamine ning nende ravimite ratsionaalne kaasamine antiemeetilistesse režiimidesse võib olla lähiaastate peamine eesmärk..

Lisaks iiveldusele jäävad lahendamata täiendavad antiemeetilise ravi probleemid, näiteks tsisplatiinist põhjustatud hiline iiveldus ja oksendamine, suurtes annustes keemiaravi põhjustatud iiveldus ja oksendamine, kombineeritud keemiaravi põhjustatud iiveldus ja oksendamine ning antiemeetikumide kasutamine lastel. Seetõttu on vaja nende kliiniliste probleemide kohta täiendavaid uuringuid ning uute antiemeetikumide väljatöötamist, mis parandavad keemiaravi ja / või kiiritusravi saavate patsientide elukvaliteeti..

Keemiaravi antiemeetikumid

Mehhanism, mille abil oksendamine pärast kemoterapeutiliste ravimite võtmist areneb, on vähe teada. Ilmselt on stiimulid olulised nii perifeersest (seedetraktist) kui ka kesknärvisüsteemist. Skemaatiliselt on need esitatud joonisel. Täpsemalt, metoklopramiid blokeerib 5-HT3 retseptoreid ja 5-HT3 antagonistid on laialt kasutatav antiemeetiliste ravimite klass.

2–8 tundi pärast doksorubitsiini ja tsisplatiini alküülivate ainete intravenoosset manustamist tekib iiveldus ja oksendamine. Sümptomid püsivad 8-36 tundi.Muu ravimite väljakirjutamisel selliseid tugevaid toksilisuse ilminguid ei täheldata..

Pärast ühte või kahte keemiaravi tsüklit tekib mõnedel patsientidel enneaegset iiveldust ja oksendamist meditsiiniõe, arsti, sissejuhatava protseduuri ettevalmistamise ajal või isegi teel haiglasse. Sellistele patsientidele tuleb enne ravimite manustamist välja kirjutada profülaktiline antiemeetikum..

Oksendamise rünnakute ärahoidmiseks või peatamiseks kasutatakse erinevaid ravimeid. Ükski neist abinõudest pole kõigile patsientidele võrdselt sobiv ja enamik neist põhjustab ainult osalist toimet. On vaja läbi viia ennetav ravi antiemeetikumidega ja iga patsiendi jaoks tuleks välja töötada katse-eksituse meetod.

Kemoterapeutiliste ravimite võtmisel oksendamist põhjustavate protsesside lihtsustatud skeem.
Antiemeetikumide toimekohad pole näidatud, kuna need pole täpselt paigaldatud.
Eeldatakse, et 5-HT3-retseptorid mängivad rolli gag-refleksi tekkimise kesk- ja perifeersetes mehhanismides..
Keemiaravi ravimid võivad kahjustada soole limaskesta rakke. Sel juhul vabaneb 5-HT enterokromafiini rakkudest.

Serotoniini 5-HT3 retseptorite antagonistid. Selle klassi ühendid on peamine vahend gag-refleksi juhtimiseks. Samal ajal ilmneb tsisplatiini tarbimisest põhjustatud oksendamise leevendamine 60% -l patsientidest, s.o peaaegu samal määral kui siis, kui on ette nähtud metoklopramiidi, maxoloni ja deksametasooni kombinatsioon. Selektiivsete 5-HT3 retseptori antagonistide hulka kuuluvad ondansetroon, tropisetroon ja granisteroon. Pole teada, kas need ravimid toimivad kesk- või perifeerse närvisüsteemi tasemel..

Ondansteroon imendub suu kaudu manustamisel hästi. Ravimid on hästi talutavad ja ohutud. Ondansterooni poolväärtusaeg vereplasmast on umbes 3 tundi.Ravimi kõrvaltoimete hulka kuuluvad peavalu, hüperemia ja kõhukinnisus. Maksafunktsiooni kahjustuse korral aeglustub ravimi eritumine. Tavaliselt määratakse ondansetroon aeglase intravenoosse infusioonina annusega 8 mg, seejärel manustatakse kaks korduvat annust intervalliga 4 tundi ja 8 mg kaks korda päevas 3 päeva jooksul, et vältida hiliseid oksendamishooge..

Piperasiinfenotiasiinid. Nende ravimite hulka kuuluvad prokloorperasiin ja perfenaasiin. Need on mõnel patsiendil efektiivsed, kuid neid tuleks kasutada maksimaalsetes annustes, mida iseloomustab ekstrapüramidaalsete reaktsioonide teke, eriti pärast intravenoosset manustamist.

Alifaatsed fenotiasiinid. Kõige tavalisemad ravimid hõlmavad kloorpromasiini ja promasiini. Neil on pigem rahustav kui antiemeetiline toime ja nad kipuvad vererõhku langetama.

Metoklopramiid. Tõenäoliselt mõjutab ravim päästikpiirkonda, blokeerides tõenäoliselt dopamiini retseptoreid. Metoklopramiid kiirendab mao tühjenemist. Ravimit võib välja kirjutada intramuskulaarselt või intravenoosselt, pärast ekstrapüramidaalsete kõrvaltoimete manustamist võivad tekkida ärevus ja kõhulahtisus. Väikestes annustes (suu kaudu või intravenoosselt 10 mg) on ​​ravimil vähe efektiivsust. Oksendamise vältimiseks kasutatakse sageli suuri metoklopramiidi annuseid..

Tõenäoliselt on ravim suurtes annustes efektiivsem ja mõned uuringud on näidanud, et see on tõhusam kui fenotiasiinid. Metoklopramiid võib toimida 5-HT3 retseptorite antagonistina. Suured annused ei põhjusta olulisi ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid. Randomiseeritud uuringutes on suurtes annustes metoklopramiid parem kui fenotiasiinid..

Bensodiasepiinid. Kuigi neil ühenditel ei ole antiemeetilisi omadusi, lihtsustab nende manustamine patsientidel oksendamishoogude talumist. Narkootikumid põhjustavad patsientidel uimasuse seisundi, mille korral nad unustavad iivelduse tunde. Sel eesmärgil kasutatakse lorasepaami intravenoosset manustamist.

Butürofenooni derivaadid. Need ained on dopamiini retseptori blokaatorid, mis toimivad kesknärvisüsteemis. Kõige sagedamini kasutatakse halopüridooli, mis on teatud määral efektiivne tsisplatiinist põhjustatud oksendamise ärahoidmisel..

Aprepitant. Kesknärvisüsteemi P-neurokiniini (1NK1) retseptorite antagonistidel on väljendunud antiemeetilised omadused. Aprepitant on esimene selle rühma ühenditest, mis võeti kasutusele kliinilises praktikas. See imendub soolestikust hästi ja selle maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas saabub 4 tundi pärast manustamist. Ravim hävitatakse maksas, kuid elundi funktsiooni mõõduka rikkumisega ei saa selle annust valida.

Randomiseeritud uuringutes näidati, et aprepitandi määramisel koos deksametasooni ja ondansetrooniga saab kontrollida iivelduse seisundit ja oksendamise refleksi. Ravimi oluline omadus on võime luua patsientidel pikk antiemeetiline toime, mis kestab 4 päeva. See võimaldab teil tõhusalt kontrollida varase ja hilise iivelduse ja oksendamise rünnakuid. Tavaliselt määratakse esimesel päeval ööpäevane annus 125 mg, seejärel 80 mg kahe päeva jooksul, mis võetakse tund pärast kemoterapeutiliste ravimite manustamist..

Ravim interakteerub teiste ravimitega, mille detoksikatsiooniks on maksa tsütokroomoksüdaasisüsteem. Nende hulka kuuluvad krambivastased ained, paljud antibiootikumid ja seenevastased ravimid. Aprepitant kiirendab varfariini metabolismi.