Krooniline lümfotsütaarne leukeemia ja selle ravi

Melanoom

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kasvajahaigus, mis tekib B-lümfotsüüdi genoomi mutatsioonide tõttu. B-lümfotsüütide peamine ülesanne on tagada humoraalne immuunsus. B-lümfotsüütide arengu viimane etapp kehas - immunoglobuliinide sekreteerimine

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kasvajahaigus, mis tekib B-lümfotsüüdi genoomi mutatsioonide tõttu. B-lümfotsüütide peamine ülesanne on tagada humoraalne immuunsus. B-lümfotsüütide arengu viimane etapp kehas on immunoglobuliini eritav plasmarakk. Rakulise genoomi muutuste tõttu ei arene CLL-i B-lümfotsüüdid plasmarakkudeks. See viib patsiendi kehas immuunglobuliinide, mis sisaldavad kõiki antikehi, tootmises järsult vähenenud.

CLL on Euroopas ja Põhja-Ameerikas kõige levinum leukeemia tüüp, kus see moodustab umbes 30% kogu leukeemiast. Aastane esinemissagedus on 3–3,5 juhtu 100 000 inimese kohta, suurenedes üle 65–20-aastaste inimeste puhul ja üle 70–50 juhtu 100 000 inimese kohta.

Iseseisva haigusena eraldas CLL 1856. aastal kuulsa saksa patoloogi R. Virchow.

Mehed saavad CLL-i 2 korda sagedamini kui naised. CLL on peamiselt eakate haigus, patsientide keskmine vanus on 65–69 aastat. Üle 60% haigestub üle 70%, alla 10% - kuni 40 aastat.

Ioniseeriva kiirgusega kokkupuutuvate või sageli benseeni ja mootoribensiiniga kokkupuutuvate inimeste CLL-i esinemissagedus ei suurene, st tegurid, millel on müeloidleukeemia esinemisel juhtiv roll.

Enamikul juhtudel ei ole CLL-i diagnoosimine keeruline. Seda haigust tuleks kahtlustada vere valgeliblede ja lümfotsüütide arvu suurenemisega. Kui lümfotsüütide absoluutarv jõuab 5x109 / L, on CLL-i diagnoosimine väga tõenäoline. Tuleb arvestada, et lümfotsüütide absoluutarv 5x109 / L on 55% valgevereliblede koguarvust 9x109 / L ja selline verepilt ei köida sageli arsti tähelepanu. Mõnikord 2-3 aasta jooksul normaalse leukotsüütide arvu korral täheldatakse lümfotsütoosi järkjärgulist suurenemist - verevalemis 55-60-70% lümfotsüütidest. Sellise verepildiga patsient peab tingimata kordama vereanalüüsi vähemalt üks kord iga kuue kuu tagant, kuna pärast pikka vaikse ravikuuri möödumist võib haigus hakata kiiresti progresseeruma. Praegu on CLL-i ravis rohkesti võimalusi, seetõttu tuleks hematoloogiga konsulteerida iga selle haiguse kahtlusega patsiendiga, sõltumata tema teisest patoloogiast.

Enamikul juhtudel on CLL-i diagnoosi kindlaksmääramisel leukotsüütide arv 20–50 × 109 / L, kuid mõnikord, kui esmakordselt arsti juurde satute, on teie valgevereliblede arv kõrge - 100–500 × 109 / L ja see näitab pika diagnoosimata haiguse perioodi. Leukotsüütide valemi loendamisel on lümfotsüütide sisaldus tavaliselt 60–70%, kõrge leukotsütoosiga 95–99%. Hemoglobiini tase ja trombotsüütide arv on tavaliselt normaalsed, kuid kõrge leukotsütoosi ja lümfotsütoosi korral, mis ületab 85–90%, võib hemoglobiinisisaldus ning punaste vereliblede ja trombotsüütide arv pisut väheneda. Vere biokeemilise analüüsi alguses muutusi ei täheldatud, aja jooksul tuvastatakse enamikul juhtudel hüpoproteineemia ja hüpogammaglobulineemia..

Haiguse varases staadiumis leidub luuüdi punktsioonikohas väikest lümfotsüütide sisaldust (40–50%), suure leukotsütoosiga võivad lümfotsüüdid moodustada luuüdi elementidest 95–98%.

Ainult morfoloogilisest uuringust ei piisa CLL-i diagnoosi kindlakstegemiseks, kuna teatud tüüpi lümfoomide korral võib täheldada sarnast pilti verest ja luuüdist. Kaasaegsete kriteeriumide kohaselt võib CLL-i diagnoosi pidada tuvastatuks alles pärast immunoloogilist uurimist. CLL-ga lümfotsüütidel on absoluutselt iseloomulik immunofenotüüp. Nad ekspresseerivad nende pinnal CD19, CD5, CD23 antigeene ja ka immunoglobuliinide nõrka ekspressiooni rakupinnal (IgM ekspresseeritakse, sageli samaaegselt IgD-ga) ning CD20 ja CD22 antigeene.

CLL algab enamasti järk-järgult ja enamikul juhtudel varajases staadiumis areneb väga aeglaselt ning mõnel patsiendil võivad progresseerumise tunnused puududa aastaid. Esimesel hematoloogi visiidil patsiendid enamasti kaebusi ei esita ja visiidi põhjuseks on vereproovi muutused, mis on tehtud teisel põhjusel. Enamikul juhtudel on isegi kergete vere muutustega uurimise ajal võimalik tuvastada lümfisõlmede vähene suurenemine. Neil on "test" konsistents, pehme, liikuv, mitte joodetud koos ja ümbritsevate kudedega. Ilma kaasneva infektsioonita on lümfisõlmed täiesti valutud. Mõnikord on lümfisõlmede reaktsioon infektsioonile nende lüüasaamise esimene märk: patsient kurdab, et ägedate hingamisteede haiguste korral on tal kaela lümfisõlmed laienenud. Sageli väheneb sel hetkel patsiendi kuulmine ja kõrvades tekib täidis, mille põhjuseks on lümfikoe vohamine Eustachia torude suus ja selle tursed nakatumise ajal. Mõnedel patsientidel on neelu mandlid märkimisväärselt suurenenud, mõnikord on hingamisteede infektsiooni lisamisega kerge tahke toidu neelamine.

Perifeersete lümfisõlmede märkimisväärse suurenemise korral näivad kõhu lümfisõlmed reeglina laienenud, mis tuvastatakse ultraheli abil. Lümfisõlmed võivad üksteisega sulanduda, moodustades konglomeraadid. Mediastiinumi lümfisõlmed suurenevad harva ja tavaliselt pisut. Lümfisõlmede suurused võivad erinevatel patsientidel varieeruda väga laias vahemikus - läbimõõduga 1,5–2–10–15 cm. Ühel patsiendil erinevad need suurused erinevates piirkondades, kuid ühe piirkonna lümfisõlmede järsk suurenemine pole iseloomulik. Sellistel juhtudel on CLL-i muutumise agressiivseks lümfoomiks vajalik selle sõlme punktsioon või biopsia..

Splenomegaalia ilmneb enamikul patsientidest hiljem kui lümfisõlmede suurenemine. Laienenud põrn ilma laienenud lümfisõlmedeta pole CLL-ile täiesti iseloomulik ja enamasti räägime sellistel juhtudel muudest haigustest. Hepatomegaalia on harvaesinev ja ilmub tavaliselt hiljem kui splenomegaalia.

Haiguse alguses kaebused tavaliselt puuduvad. Aja jooksul on kaebusi suurenenud väsimuse, nõrkuse ja peamiselt terava higistamise kohta, eriti kuuma aastaajal.

Haiguse arengu kiirus, leukotsüütide arvu suurenemise kiirus, lümfisõlmede ja põrna suurus on väga erinev. Paljudel patsientidel progresseerub haigus stabiilselt ja hoolimata ravist on isegi kaasaegse ravi korral eeldatav eluiga vaid 4–5 aastat. Samal ajal on haiguse kliinilised ja hematoloogilised tunnused püsinud paljude aastate jooksul stabiilsena ja minimaalselt väljendunud umbes 15–20% -l patsientidest. 10–15 aasta jooksul ja mõnel juhul 20–30 aasta jooksul on leukotsüütide arv suurenenud 10–20 × 109 / l, lümfotsüütide arv veres - kuni 60–70%, luuüdis kuni –– 45–55%; hemoglobiinisisaldus, punaste vereliblede ja trombotsüütide arv on normaalne. Selle CLL-i "külmunud" või "haiseva" vormi korral ei pruugi eluiga üldse sõltuda selle haiguse esinemisest. Mõnedel patsientidel ilmnevad aga mitme aasta pärast ja selle valiku korral ka progresseerumise märgid..

Enamikul patsientidest on protsess aeglase arenguga ja raviga on seda juba mitu aastat edukalt kontrollitud. Kaasaegse ravi korral on enamiku patsientide eeldatav eluiga 7-10 aastat või rohkem.

CLL-i on kaks tänapäevast klassifikatsiooni, jagades selle etappideks sõltuvalt kliinilistest ilmingutest. Ühe neist pakkusid 1975. aastal välja Ameerika teadlased K. Rai ja tema kolleegid, seda kasutatakse peamiselt USA-s (tabel 1). Veel ühe klassifikatsiooni avaldasid 1981. aastal prantsuse teadlased J. L. Binet ja kaasautorid, see on Euroopas ja meie riigis laialt levinud (tabel 2). Mõlemad klassifikatsioonid põhinevad ühel põhimõttel: võttes arvesse kasvaja massi ja selle levikut, mis kajastuvad: leukotsüütide arv, lümfotsütoos, lümfisõlmede, maksa ja põrna suurus, rõhutud tervislike vereloome kasvu olemasolu või puudumine. Sellel viimasel teguril on veelgi suurem mõju patsientide oodatavale elueale kui kasvaja massi maht..

Hüpogammaglobulineemia tõttu, mis haiguse progresseerumisel järk-järgult süveneb, ja 7–8-aastase haiguse jooksul on see 70% -l patsientidest, CLL-i korral on suurenenud kalduvus oportunistlike infektsioonide, enamasti kopsuhaiguste tekkeks.

CLL-i nakkavad komplikatsioonid võivad ilmneda haiguse mis tahes etapis, sealhulgas esialgses, kuid palju sagedamini arenevad need haiguse raskete kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingutega patsientidel. See fakt näitab, et patsiendi ravi ei tohiks edasi lükata isegi vanas eas ja muude haiguste esinemisel, kui on CLL-i progresseerumise märke.

CLL-i terminaalset staadiumi iseloomustab enamasti ravi katkestamine ja nakkuslike episoodide sagenemine ilma eelnevas verepildis muutusteta. Infektsioonid põhjustavad enamiku patsientide surma. Nakkusravi tuleb CLL-iga patsientidel alustada kohe, kui need tekivad, ja enne bakterioloogiliste analüüside andmete saamist tuleks läbi viia laia toimespektriga antibiootikumid, eelistatavalt haiglas..

Lisaks nakkushaigustele iseloomustavad CLL-i autoimmuunsed komplikatsioonid - autoimmuunne hemolüütiline aneemia (AIHA) ja autoimmuunne trombotsütopeenia. AIHA areneb haiguse käigus 10–25% -l CLL-i patsientidest. Erütrotsüütide autoimmuunne hemolüüs võib olla ägeda ja kiiresti areneva hemolüütilise kriisi iseloomuga, millega võib kaasneda temperatuuri tõus, naha värvumise icteric ilmumine ja uriini tume värvus ning kaudse seerumi bilirubiini sisalduse suurenemine. Aneemia kiire areng ja progresseerumine põhjustab patsiendi seisundi järsku halvenemist ja võib olla eluohtlik, eriti kaasnevate südame- või kopsuhaiguste korral. Sagedamini areneb autoimmuunne hemolüüs järk-järgult. Immuunset trombotsütopeeniat esineb vähem kui AIHA-l vaid 2–3% juhtudest, kuid see võib olla ohtlikum kui AIHA, kuna sageli esinevad eluohtlikud hemorraagiad või ajuverejooksud, mis põhjustavad patsientide surma.

Autoimmuunsed komplikatsioonid vajavad alati ravi. Enamasti kasutatakse selleks kortikosteroidhormoone suurtes annustes - 1–2 mg / kg kehakaalu kohta prednisolooni kohta..

KLL ravis on praegu palju võimalusi. Enne kahekümnenda sajandi algust. kõigi leukeemiate ravi oli sama: arseeni, uretaani, sümptomaatiline ravi. Alates 1902. aastast on kroonilise leukeemia peamiseks raviks muutunud kiiritusravi, mis on CLL-iga püsinud 50 aastat juhtiv terapeutiline meetod. See andis hea lokaalse efekti, kuid ei muutnud haiguse tempot: sümptomaatilise ravi korral oli keskmine eeldatav eluiga 40 kuud, röntgenravi korral - 42 kuud.

CLL-ravi tänapäevane ajajärk algas kahekümnenda sajandi keskel, kui saadi andmeid lümfoidsete vohamiste vähenemise kohta steroidhormoonide mõjul. Lai valik tegevusi muutis steroidhormoonid selle haiguse jaoks üldiselt kasutatavaks abinõuks. Kuid toime lühike kestus, mis ilmneb paratamatult pikaajalise kasutamise korral, efektiivsuse vähenemine, tõsiste kõrvaltoimete esinemine ja sagedased komplikatsioonid, kitsendasid CLL-i hormoonravi ulatust, jättes autoimmuunsed komplikatsioonid selle kasutamise näidustuste hulgas esikohale..

Kõige olulisem sündmus CLL-ravi väljatöötamisel oli alküülivate ravimite ilmumine. Neist esimest - kloorambutsiili - kasutatakse praegu. Ravi kloorambutsiiliga või selle kombinatsioon prednisooniga leukotsütoosi aeglase suurenemise korral võimaldab teatud aja jooksul haiguse ilminguid kontrollida. Selle raviga on CLL-iga patsientide eeldatav eluiga 55–60 kuud. Klorambutsiili asemel kasutatakse sageli tsüklofosfamiidi. Klorambutsiili või tsüklofosfamiidiga ravi ja nende kombinatsioon prednisolooniga võimaldab enamikul patsientidest ainult osalist remissiooni. Soov olemasolevaid tulemusi parendada viis selle loomiseni kahekümnenda sajandi 70–80-ndatel aastatel. kombineeritud raviskeemid, sealhulgas tsüklofosfamiid, prednisoon, vinkristiin ja mis tahes antratsükliinid (rubomütsiin, adriblastiin või idarubitsiin). Enim kasutatud skeemid on COP, CHOP ja CAP. Need skeemid võimaldavad enamikul patsientidest lümfisõlmede ja põrna suurust ning leukotsüütide arvu vähendada ning mitme ravikuuri tagajärjel 30-50% -l patsientidest saab isegi täielik remissioon, mis aga osutub alati lühiajaliseks. Rahvusvahelised randomiseeritud uuringud on näidanud, et nende raviskeemide kasutamisel ei ületa eeldatav eluiga kloorambutsiili ja prednisolooniga CLL-ravi ajal saavutatavat eluiga..

Kahekümnenda sajandi 80-ndatel aastatel. toimus CLL-i teraapias kõige olulisem sündmus - sünteesiti ja kliinilisse praktikasse viidi puriini analooge, mille ilmnemist kutsuti CLL-i ravis “rahumeelseks revolutsiooniks”. Neist kõige tõhusam CLL-i jaoks on fludarabiin.

Fludarabiinravi korral võib enamikul patsientidest saada sageli sageli täielik remissioon, sealhulgas ka muudele vahenditele vastupanu. Aja jooksul selgus, et isegi täielikud remissioonid pärast fludarabiinravi, kuigi need on tavaliselt üsna pikad, on siiski ajutised. Selle tulemusel töötati välja kombineeritud raviskeemid, mis sisaldasid fludarabiini ja mõnda muud ravimit - tsüklofosfamiidi, mitoksantrooni, doksorubitsiini.

Fludarabiini ja tsüklofosfamiidi kombinatsioon osutus kõige tõhusamaks ja vähem tõsiseks kõrvaltoimeks. Arvukad eri riikides läbi viidud uuringud on näidanud, et see ravimite kombinatsioon annab remissioone 70–80% -l varem ravitud ja 90–95% -l varem ravimata KLL-i patsientidest, samas kui paljud, eriti täielikud, remissioonid kestavad 20–28 kuud. See kombinatsioon oli efektiivne isegi paljudel patsientidel, kes ei olnud varasema kombinatsioonravi suhtes vastupidavad, ja mis pole vähem oluline, korduval kasutamisel retsidiivi korral.

1990ndate lõpus ilmus suukaudseks manustamiseks mõeldud fludarabiin. Selle efektiivsus sobivas annuses on sarnane intravenoosse ravimi efektiivsusega. Suukaudseks manustamiseks mõeldud fludarabiini välimus võimaldab teil seda kombineerida tsüklofosfamiidi suukaudse vormiga. See kombinatsioon on patsientidele, eriti eakatele, väga mugav, kuna see säästab neid vajadusest külastada kliinikut ravimite intravenoosseks süstimiseks.

Monoklonaalsete antikehade tekkimine ja kasutuselevõtmine kliinilises praktikas on muutunud CLL-i ravi uueks ja kõige olulisemaks etapiks. Esimene CLL-i ravis oli ravimi rituksimabi (MabThera) - monoklonaalsete antikehade - CD20 antigeeni - kasutamine. CD20 antigeen on fosfoproteiin, mille osa asub raku pinnal, teine ​​tsütoplasmas. See osaleb kaltsiumi tarnimisel raku tuuma. CD20 antigeeni vastased antikehad on kimäärsed antikehad, millel on varieeruv hiire ja inimese konstantne IgG piirkond. Antikehade kombinatsioon CD20 antigeeniga indutseerib rakus apoptoosi signaale.

CLL-i korral on lümfotsüütidel CD20 antigeeni molekulide madal tihedus, seetõttu olid selle antigeeni vastased antikehad monoloogilises režiimis CLL-ga efektiivsed ainult suurtes annustes. Rituksimabi (MabThera) ilmumise ajaks osutus fludarabiin CLL-i ravis kõige tõhusamaks ravimiks, seetõttu viidi läbi rituksimabi ja fludarabiini kombinatsiooni efektiivsuse uuringud. Nad näitasid, et see kombinatsioon on kõrge efektiivsusega nii varem ravitud kui ka ravimata patsientidel: varem ravitud remissioonide sagedus on 60–70%, ravimata - 90–95%, pooltel patsientidest saavutatakse täielik remissioon. Pärast sellist ravi püsivad enamikul varem ravimata patsientidel remissioonid 2 aastat või kauem. Fludarabiini, tsüklofosfamiidi ja rituksimabi kombinatsioon võimaldab teil saada efekti 95-100% -l varem ravimata patsientidest, keda on eelnevalt ravitud klorambutsiiliga (Leikeran) või prednisolooni, vinkristiini, tsüklofosfamiidi (COP) kombinatsiooniga, ja 70–75% -l patsientidest saavutatakse täielik remissioon.

Ravi rituksimabiga oli efektiivne ka paljudel autoimmuunse aneemia ja trombotsütopeeniaga patsientidel. Nendel juhtudel kasutatakse seda mono-režiimis või kombinatsioonis prednisolooniga või COP-ga.

Veelgi paremaid tulemusi on võimalik saavutada, kasutades antikehi CD52 antigeeni (Alemtuzumab, Campath-1H) vastu..

CD52 antigeen on glükoproteiin, mis ekspresseerub kõige küpsemate normaalsete ja tuumori T- ja B-lümfotsüütide, eosinofiilide, monotsüütide ja makrofaagide membraanil, kuid mida ei leidu tüvirakkude, punaste vereliblede ja trombotsüütide membraanil. Selle funktsiooni lahtris pole veel täpsustatud. Kui CD20 antigeen ekspresseerub CLL-i patoloogilistel lümfotsüütidel tihedusega umbes 8000 molekuli raku kohta, siis CD52 antigeeni molekulide tihedus on väga kõrge - umbes 500 000 molekuli raku kohta.

Campath-1H on humaniseeritud antikeha, milles ainult väike osa antigeeniga otseselt seostub roti IgG2a-ga, ülejäänud antikehamolekul on inimese IgG1.

Campath-1H kasutamine on sageli efektiivne isegi patsientidel, kes on saanud mitu ravikuuri fludarabiiniga ja muutunud selle suhtes resistentseks. Suures rahvusvahelises mitmekeskuselises uuringus võttis Campath-1H vastu 152 fludarabiini suhtes resistentset patsienti, remissioonid saadi 42%, sealhulgas täielikud remissioonid 5%. See tulemus näitab, et Campath-1H on väga tõhus, kuna resistentsus fludarabiini suhtes on äärmiselt ebasoodne prognostiline märk..

Ravimi efektiivsus paljudel patsientidel, kellel oli 17. kromosoomi lühike õla deletsioon (17p-) või selles piirkonnas lokaliseeritud TP53 geeni mutatsioon, osutus äärmiselt julgustavaks. Seda geeni nimetatakse "genoomi valvuriks", kõigi raku DNA rikkumiste korral aktiveeritakse geen TP53, mille tulemusel lülitatakse sisse apoptoosi signaal ja selline rakk sureb. Enne Campath-1H tulekut peeti 17p deletsiooniga CLL-ga patsiente ravi suhtes vastupidavaks, kuna enamikul juhtudel ravi efekt kas puudus või osutus väga lühikeseks. Campath-1H kasutamisel patsientidel, kellel on 17p remissioon, sealhulgas täielik remissioon, on seda võimalik saada 30–40% juhtudest. Meie tähelepanekul õnnestus 17p deletsiooniga patsiendil, kelle fludarabiinravi oli ebaefektiivne, saavutada mitte ainult täielik kliiniline ja hematoloogiline, vaid ka molekulaarne remissioon - immunoloogilise uuringu käigus ei tuvastatud veres patoloogilisi lümfotsüüte ega luuüdi punktsiooni..

Täiendavad uuringud näitasid, et ravimi kasutamine varem ravimata patsientidel võimaldab teil efekti saavutada 80% juhtudest, 2/3 patsientidest võib teil olla täielik luuüdi remissioon.

Veelgi paremaid tulemusi saadi Campath-1H kombinatsioonis fludarabiiniga (FluCam) 36 CLL-iga patsiendil, kes olid varem saanud fludarabiini koos rituksimabi või rituksimabiga kombinatsioonis ravimite, sealhulgas alküülivate ainetega. Efekt saavutati 83% -l neist rasketest ja halvasti reageerivatest patsientidest, samal ajal kui 30% -l neist oli täielik remissioon. Keskmine oodatav eluiga selles rühmas oli 35,6 kuud ja täieliku remissiooni korral ei saavutatud seda vaatluse käigus. Kahel ravieelse autoimmuunse aneemiaga patsiendil normaliseerus hemoglobiinisisaldus ravi lõpuks ilma vereülekanneteta ja kõik hemolüüsi nähud kadusid.

Mitmes uuringus on Campath-1H kasutatud konsolideeriva teraapiana patsientidel, keda ravitakse tõhusalt fludarabiiniga. Suurimas uuringus, milles osales 56 patsienti, täheldati täielikku remissiooni pärast fludarabiini 4% -l, osalist 52% -l patsientidest, pärast täiendavat ravi Campath-1H-ga kasvas täielike remissioonide arv 42% -ni, osaliste remissioonide arv oli 50%, seega suurenes üldine toime alates 56% pärast ravi fludarabiiniga kuni 92% pärast täiendavat ravi Campath-1H-ga.

Ravi Campath-1H tuleks läbi viia ainult hematoloogide järelevalve all olevas haiglas, kuna mitte ainult B-, vaid ka T-lümfotsüütide arvu järsu vähenemise tõttu patsiendil tekivad patsiendil sageli tüsistused. Campath-1H ravi kõige hirmutavam komplikatsioon on sagedane nakatumine. Kõige ohtlikum on septitseemia, pneumocystis kopsupõletiku, süsteemse aspergilloosi või kandidoosi teke, hariliku herpes zosteri ilmnemine, tsütomegaloviiruse nakkuse taasaktiveerimine. Selle ohu tõttu tuleb patsiendile ravi ajal ja vähemalt kaks kuud pärast selle lõppu anda profülaktilist Biseptolum'i (pneumoküstilise kopsupõletiku ennetamiseks), seenevastaseid ja viirusevastaseid aineid. Tsütomegaloviiruse taasaktiveerimise tuvastamisel viiakse läbi ravi gantsükloviiriga, seenhaiguse ilmnemisega - ravi ülitõhusate seenevastaste ravimitega..

Vaatamata võimalikele tüsistustele on Campath-1H üha tavalisem. Selle kasutamisega saavutatud positiivsed tulemused on andnud CLL-i ravis kõige tõhusamate ravimite hulka.

CLL-ravi võimaluste analüüs sajandi jooksul näitab, et viimase kahe aastakümne jooksul on CLL muutunud ravimatust haigusest haiguseks, mida enamasti saab õigeaegse algusega edukalt ravida, pikendades patsientide elu ja somaatilist heaolu ning mis on nüüdseks muutunud põhimõtteliselt ravitavaks.

Kirjandus
  1. Hematoloogia juhend / toim. A. I. Vorobjov. M.: Newdiamed, 2005.
  2. Kliiniline onkohematoloogia / toim. M. A. Volkova. M.: Meditsiin, 2001.
  3. Kroonilised lümfoidsed leukeemiad, toimetajad B. D. Cheson, Marcell Dekker A.G. New York, 2001.
  4. Volkova M.A., Bialik T.E. Rituximab autoimmuunsete komplikatsioonide ravis kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral // Hematoloogia ja transfusioloogia. 2006. Nr 3. Lk 11–17.
  5. Volkova M. A. CD52 antigeeni vastased monoklonaalsed antikehad: kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi optimeerimine // Hematoloogia ja transfusioloogia. 2006. Nr 2. Lk 27–33.

M. A. Volkova, arstiteaduste doktor, professor
Vähiuuringute keskus. N. N. Blokhina RAMS, Moskva

Millised vereanalüüsi näitajad näitavad lümfotsütaarset leukeemiat

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi

Haiguse erinevate etappide ravi viiakse läbi erinevate meetoditega. Niisiis valivad arstid selle kroonilise haiguse algfaasis ootamise taktika. Patsienti tuleb uurida iga kolme kuu tagant. Kui sel perioodil ei arene vaevust, progresseerumist, ei määrata ravi. Piisab lihtsalt korralistest eksamitest.

Ravi on ette nähtud juhtudel, kui leukotsüütide arv kasvab kogu kuue kuu jooksul vähemalt kaks korda. Sellise haiguse peamine ravi on muidugi keemiaravi. Nagu arstide praktika näitab, on selliste ravimite kombinatsioon väga tõhus:

Kui kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseerumine ei peatu, määrab arst suure hulga hormonaalseid ravimeid

Lisaks on oluline luuüdi siirdamine õigeaegselt. Vanemas eas võivad keemiaravi ja kirurgia olla ohtlikud, neid on raske taluda.

Sellistel juhtudel otsustavad spetsialistid monoklonaalse antikeha ravi (monoteraapia). Sel juhul kasutatakse sellist ravimit nagu kloorambutsiil. Mõnikord kombineeritakse seda rituksimabiga. Prednisolooni võib välja kirjutada autoimmuunse tsütopeenia korral.

Selline ravi kestab kuni patsiendi seisundi märgatava paranemiseni. Selle ravi kestus on keskmiselt 7-12 kuud. Niipea kui paranemine on stabiliseerunud, lõpetatakse ravi. Kogu ravi järgselt diagnoositakse patsient regulaarselt. Kui analüüsides või patsiendi heaolus täheldatakse kõrvalekaldeid, näitab see kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korduvat aktiivset arengut. Teraapia jätkub uuesti ilma tõrgeteta.

Patsiendi seisundi leevendamiseks kasutavad nad lühikeseks ajaks kiiritusravi. Mõju avaldub põrna, lümfisõlmede, maksa piirkonnas. Mõnel juhul kiiritatakse kogu keha suure tõhususega, ainult väikestes annustes.

Üldiselt kuulub krooniline lümfotsütaarne leukeemia ravimatute onkoloogiliste haiguste hulka, millel on pikk kulg. Õigeaegse ravi ja arsti pideva uurimisega on haigusel suhteliselt soodne prognoos. Ainult 15% -l kõigist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia juhtudest toimub kiire progressioon, leukotsütoosi suurenemine, kõigi sümptomite teke. Sel juhul võib surmaga lõppev tulemus ilmneda aasta pärast diagnoosi määramist. Kõigil muudel juhtudel on iseloomulik haiguse aeglane progresseerumine. Sel juhul võib patsient pärast selle patoloogia avastamist elada kuni 10 aastat.

Kui määratakse kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomuline kulg, elab patsient aastakümneid. Õigeaegse ravi korral ilmneb patsiendi heaolu paranemine 70% juhtudest. See on vähi puhul väga suur protsent. Kuid täielik, püsiv remissioon on haruldane.

Ravi

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on peaaegu ravimatu aeglaselt progresseeruv (indolentne) haigus.

Ravi ei alustata kohe pärast diagnoosi kinnitamist. Haigus võib püsida stabiilsena aastaid, mõnikord kogu patsiendi elu. Sageli toimub lainekujuline kursus kasvaja mahu suurenemise ja vähenemise perioodidega. Ravi alustamise otsus tehakse tavaliselt pärast enam-vähem pikaajalist vaatlust..

Ravi alustamise näidustused on sõnastatud tänapäevastes soovitustes. Need kajastavad pilti haiguse aktiivsest progresseerumisest, põhjustades patsiendi tervisliku seisundi ja / või tema elukvaliteedi halvenemist.

Haiguse süsteemse iseloomu tõttu ei kasutata kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kiiritusravi..
Ravi standardiks on kemoterapeutilised raviskeemid, mis hõlmavad nukleotiidi analooge, alküülivaid ravimeid ja monoklonaalseid antikehi.

Üks tõhusamaid raviskeeme on FCR (fludarabiin, tsüklofosfamiid, rituksimab). See võimaldab teil saada täieliku remissiooni umbes 85% -l madala riskiga patsientidest. Sellel raviskeemil on aga kõrvaltoimed, mis takistavad selle kasutamist eakatel patsientidel. Lisaks on raviskeem ebaefektiivne kõrge riskiga patsientide jaoks (nt 17-dele kustutatud).

FCR-režiim
Fludarabiin25 mg / m2 iv või 40 mg / m2 r.o. 1-3 päeva
Tsüklofosfamiid250 mg / m2 iv 1-3 päeva
Rituksimab375 mg / m2 (1 kuur) või 500 mg / m2 (2-6 kuuri) 1 või 0 päeva

Aktiivselt uuritakse bendamustiini kasutamise võimalust alküüliva ravimina..

Resistentsus tsütostaatiliste ravimite suhtes on reeglina tingitud apoptoosi tekkemehhanismide rikkumisest vastusena tuumorirakkude DNA kahjustustele.
TP53 geeni kõige tüüpilisemad mutatsioonid, mis põhjustab selle inaktiveerimise.
Inaktiveeritud p53 rakud ei sure genoomi kahjustuste kuhjumisel. Lisaks võivad tsütostaatikumide indutseeritud mutatsioonid anda sellistele rakkudele täiendava eelise onkogeenide aktiveerimise või anti-onkogeenide inaktiveerimise tõttu.
Seega võib tsütostaatilisest indutseeritud mutagenees olla kloonide evolutsiooni mootor.

Resistentse ravikuuriga patsiendid kasutavad praegu suurtes annustes glükokortikosteroide, alemtuzumabi (CD52 monoklonaalne antikeha), seda sisaldavaid viise, samuti allogeenset luuüdi siirdamist..

Intensiivne keemiaravi ja luuüdi siirdamine eakatel võivad olla rasked halva somaatilise seisundi ja tõsiste kaasuvate haiguste esinemise tõttu. Selles patsientide rühmas kasutatakse sageli kloorambutsiili või sellel põhinevaid kombinatsioone..

Uued ravimid (lenalidomiid, BGB-3111, acalabrutinib, duvelisib, umbralisib) ja nendel põhinevad kombineeritud režiimid on praegu kliiniliste uuringute lõppjärgus..

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia raviks on ka märkimisväärne arv uusi eksperimentaalseid lähenemisviise, mille tõhusus ja ohutus pole täielikult kindlaks tehtud.

Üldine informatsioon

Krooniline leukeemia on haigus, milles hematopoeetilises süsteemis koos tervislike rakkudega on ka ebatüüpilised vähirakud. Selliseid moodustisi peetakse pahaloomulisteks, kuna neil on võime kiiresti jaguneda. Aja jooksul täidavad vähirakud kogu luuüdi ruumi ja tõrjuvad terved välja.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on haigus, millesse on kahjustatud lümfotsüüdid. Oma omaduste järgi on sellistel rakkudel sarnane struktuur, kuid neil puudub keha kaitsmise põhifunktsioon. Tervete rakkude täieliku nihke korral nõrgendab immuunsussüsteem ja on oht mitmesuguste nakkushaiguste tekkeks.

Selline protsess kulgeb ilma märkideta. Esimesed sümptomid hakkavad patsienti häirima alles haiguse hilises staadiumis, kui suurem osa luuüdist on juba vähirakkudega täidetud. Haiguse esinemise kohta varases staadiumis saate teada vereanalüüsi abil, kuna selle koostis sisaldab suurenenud valgete vereliblede sisaldust.

Mis tahes haigust, traumaatilist vigastust, on sarnase diagnoosiga raske taluda. Protsess on seotud asjaoluga, et uued lümfotsüütide rakud ei täida õigeid funktsioone..

Haiguse iseloomulikud tunnused:

  • Statistika järgi leiti, et haigus on meestel palju tavalisem.
  • Registreeritud patsientide hulgas oli suurem osa Euroopa rassi esindajatest.
  • Mõnel inimesel on pärilik eelsoodumus patoloogia tekkeks. Seetõttu on vaja regulaarselt vereanalüüsi teha, kui lähisugulastel täheldati leukeemiat.
  • Sageli on patsiendid vanemad kui 60 aastat..
  • Alla 40-aastaste populatsioonis on krooniline tüüpi haigus haruldane.
  • Kuna areng on aeglane, on haigusel nõrk pahaloomuline vorm. Kuid selline protsess nõrgestab immuunfunktsioone märkimisväärselt, mistõttu suureneb teiste vähkkasvajate tekke tõenäosus..

Krooniline müeloidne leukeemia on teatud tüüpi haigus, mille korral vere valgeliblede kontsentratsioon tõuseb. Pahaloomuline patoloogia on altid aeglasele progresseerumisele. Edasises protsessis ladestuvad need rakud põrnasse, põhjustades selle suuruse suurenemist.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on süsteemne haigus ja seetõttu ei kasutata selle ravis kiiritusravi. Narkoteraapia hõlmab mitmete ravimite rühmade kasutamist.

Kortikosteroidid pärsivad lümfotsüütide arengut, seetõttu võivad nad osaleda kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis. Kuid praegu kasutatakse neid väga harva, kuna on tekkinud palju tõsiseid tüsistusi, mis seavad kahtluse alla nende kasutamise otstarbekuse..

Alküleerivate ainete hulgas on kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis kõige populaarsem tsüklofosfamiid. Ta näitas head efektiivsust, kuid võib põhjustada ka tõsiseid tüsistusi. Ravimi kasutamine põhjustab sageli punaste vereliblede ja trombotsüütide taseme järsku langust, mis on tulvil tõsise aneemia ja veritsemise tagajärjel..

Vinca alkaloidid

Selle rühma peamine ravim on Vinkristiin, mis blokeerib vähirakkude jagunemist. Ravimil on mitmeid kõrvaltoimeid, nagu neuralgia, peavalud, vererõhu tõus, hallutsinatsioonid, unehäired ja sensatsiooni kadumine. Rasketel juhtudel täheldatakse krampe või lihaste halvatust..

Antratsükliinid on kahe toimemehhanismiga ravimid. Ühelt poolt hävitavad nad vähirakkude DNA, põhjustades nende surma. Teisest küljest moodustavad nad vabu radikaale, kes teevad sama asja. Selline aktiivne toime aitab reeglina häid tulemusi saavutada..

Selle rühma ravimite kasutamine põhjustab sageli südame-veresoonkonna süsteemist tüsistusi rütmihäirete, puudulikkuse ja isegi müokardi infarkti kujul..

Puriini analoogid on antimetaboliidid, mis ainevahetusprotsessidesse integreerituna häirivad nende normaalset kulgu.

Vähi korral blokeerivad nad DNA moodustumist kasvajarakkudes, pärsivad seetõttu kasvu- ja paljunemisprotsesse..

Selle ravimirühma kõige olulisem eelis on nende suhteliselt kerge taluvus. Ravi annab tavaliselt hea efekti, samas kui patsient ei kannata tõsiste kõrvaltoimete all.

"Monoklonaalsete antikehade" rühma kuuluvaid ravimeid peetakse praegu kõige efektiivsemateks ravimiteks kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis.

Nende toimemehhanism on see, et antigeeni ja antikeha seondumisel saab rakk surma signaali ja sureb..

Ainus oht on kõrvaltoimed, millest kõige tõsisem on immuunsuse vähenemine. See loob kõrge infektsioonide riski, kuni üldistatud vormideni sepsise kujul. Sellist ravi tuleks läbi viia ainult spetsialiseeritud kliinikutes, kus on olemas steriilsed ruumid ja nakatumise oht on minimaalne. Sellistes tingimustes soovitatakse patsiendil olla mitte ainult vahetult ravi ajal, vaid ka kaks kuud pärast selle lõppu.

Kliiniline vereanalüüs

Mis tahes diagnostiline uuring hõlmab tingimata vere annetamist KLA-le - üldist (üksikasjalikku) vereanalüüsi

See uuring näitab vererakkude taset ja sel juhul pööratakse erilist tähelepanu leukotsüütide arvule. Esimesed CLL-i nähud tuvastatakse enamasti kutseeksami käigus, mis hõlmab tingimata UAC-analüüsi läbimist

See on seda tüüpi kasvaja diagnoosimisel kõige tavalisem variant..

Harvemini juhtub see siis, kui patsient pöördub abi saamiseks spetsialisti poole ja kurdab halva tervise üle. Esimene kahtlus selles olukorras langeb SARSile. Ja arst määrab vere annetama kliiniliseks analüüsiks. Enamikul juhtudest tuvastatakse sel viisil lümfotsütaarse leukeemia äge vorm. Lümfotsütaarse leukeemia vereanalüüs näitab lümfotsütoosi esinemist - perifeerses veres suurenenud atüüpiliste rakkude arv.

Kui arvestame normiks, siis lümfotsüütide tase on 17–37%. See on kõige laiem valgevereliblede rühm, lastel võib nende tase ulatuda pooleni kõigist valgetest verelibledest. Need on mitmesuguste haiguste immuunsuse peamine relv, kuna vastutavad toodetud antikehade eest.

Suurenenud kiirus annab märku tõenäolisest ohust, millega immuunsussüsteem hakkama ei saa. Kuid see pole põhjus lümfotsütaarse leukeemia viivitamatuks diagnoosimiseks, kuna selline sümptom on olemas paljude haiguste kliinilises pildis. Vaja on mitmeid diagnostilisi uuringuid. Lisaks sellele sümptomile on mitmeid märke, mis näitavad pahaloomulise vere moodustumise võimalikku esinemist:

  • Kui haiguse hilisem staadium on välja kujunenud, siis selgub analüüsist rikkumisi mitte ainult leukotsüütide valemis, vaid ka teiste verekomponentide proportsionaalses proportsioonis. Ebaõnnestumised põhjustavad aneemia arengut - hemoglobiinisisalduse langust ja trombotsütopeeniat - trombotsüütide madalat taset.
  • CLL-i tunnuste hulgas võib märkida veres väljaspool vereloomesüsteemi ringlevate ebaküpsete leukotsüütide esinemist, see võib olla lümfoblastid ja prolümfotsüüdid. Normaalses olekus on neid vereloome organites vähesel määral, kuid ei tungi perifeersesse verre.
  • Lümfotsütaarse leukeemia kinnitamiseks paljastab vereanalüüs biomaterjalis lümfotsüütide lagunenud tuumad, mida meditsiinipraktikas nimetatakse Gumprechti varjuks. Nad on selle pahaloomulise haiguse iseloomulik märk..

Lisaks üldisele vereanalüüsile kirjutatakse patsiendile ette biokeemia läbimine, mis paljastab mitmeid kõrvalekaldeid.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on üks väheseid pahaloomulisi haigusi, mille diagnoosimine on algstaadiumis võimalik. Välisriikide eksperdid peavad haigusloo ja patsiendi kaebuste tunnuste põhjalikku selgitamist väga oluliseks. Pärast üldist läbivaatust soovitatakse kõigile patsientidele vajalikke laboratoorseid ja instrumentaalseid diagnostilisi meetodeid:

Üldine vereanalüüs kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimisel võtab väga olulise koha. Esimesi muutusi saab täheldada ainult vereanalüüsis

Kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat iseloomustab hemoglobiini, punaste vereliblede, trombotsüütide kontsentratsiooni langus ja SOE suurenemine. Valgevereliblede arv võib varieeruda. Leukotsüütide valem näitab lümfotsüütide arvu suurenemist, aga ka väikest arvu ebaküpsete leukotsüütide vorme. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia iseloomulik märk on Botkin-Gumprechti vari - need on hävinud lümfoidrakkude jäänused.

Uriini analüüs ja biokeemilised vereanalüüsid
Laienenud lümfisõlmede ultraheli
Rindkere röntgen
Kõhuorganite ultraheli - kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on iseloomulik hepatosplenomegaalia (maksa ja põrna suurenemine), samuti mesenteersete lümfisõlmede suurenemine.
Luuüdi punktsioon on meetod, mille abil on võimalik kinnitada kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosi. Pärast punktsiooni saadetakse võetud materjal immunoloogiliseks uuringuks, milles tuvastatakse leukeemiliste leukotsüütide B-raku kloon.
Geneetikaalane konsultatsioon koos kohustusliku karüotüpiseerimisega. Enamikul kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel on mitmesugused geneetilised häired..
Laienenud lümfisõlmede biopsia, millele järgneb histoloogiline ja immunoloogiline uuring.
Immunoglobuliini taseme määramine
Tsütogeneetiline uuring

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia manifestatsioonid

Aastate jooksul võib patsientidel täheldada ainult lümfotsütoosi - 40-50%, ehkki leukotsüütide koguarv kõigub normi ülemise piiri ümber. Lümfisõlmed on peaaegu normaalse suurusega, kuid võivad mitmesuguste infektsioonide korral suureneda. Niisiis, stenokardia korral on emakakaela lümfisõlmed mõnikord järsult laienenud, tihedad, kergelt valusad ja kui põletikuline protsess on elimineeritud, vähendatakse neid algsesse suurusesse.

Kõigepealt suurenevad kaelal, aksillaarpiirkondades olevad lümfisõlmed tavaliselt järk-järgult, seejärel laieneb protsess mediastiinumi, kõhuõõnde, kubemepiirkonda. Kõigile leukeemiale omased mittespetsiifilised nähtused:

  • Väsimus;
  • Nõrkus;
  • Higistamine.

Enamikul juhtudel ei arene aneemia ja trombotsütopeenia haiguse varases staadiumis..

Lümfotsütoos suureneb järk-järgult ja luuüdi peaaegu täielik asendamine lümfotsüütidega võib nende sisaldus veres ulatuda 80-90% -ni. Lümfikoe levik luuüdis ei pruugi aastaid põhjustada rakkude normaalse produktsiooni pärssimist. Isegi kui saavutatakse kõrge valgete vereliblede arv - 100 G 1 liitri kohta, olen veelgi -, aneemia puudub sageli, trombotsüütide arv on normaalne või pisut vähenenud.

Luuüdi punktsioonis tuvastatakse lümfotsüütide sisalduse suurenemine - tavaliselt üle 30%. Suuremal või vähemal määral on see sümptom iseloomulik kroonilisele l- ja molluskikitsele tingimusel, et punktaati ei lahjendata märkimisväärselt perifeerse verega. Trepanaadil on iseloomulik lümfoidrakkude difuusne proliferatsioon.

Kaasaegne lümfotsütaarse leukeemia ravi

ALL ja CLL-i ravi lähenemisviis on erinev.

Ägeda lümfotsütaarse leukeemia ravi toimub kahes etapis:

  1. Esimene etapp on suunatud stabiilse remissiooni saavutamisele luuüdi ja vere patoloogiliste valgete vereliblede hävitamise teel.
  2. Teine etapp (remissioonijärgne ravi) in mitteaktiivsete valgete vereliblede hävitamine, mis võib tulevikus põhjustada retsidiivi.

Standardravi kõigile:

Süstemaatiline (ravimid sisenevad üldisesse vereringesse), intratekaalne (keemiaravi süstitakse seljaaju kanalisse, kus asub tserebrospinaalvedelik), piirkondlik (ravimid mõjutavad konkreetset organit).

See võib olla väline (kiiritamine spetsiaalse aparaadiga) ja sisemine (hermeetiliselt suletud radioaktiivsete ainete paigutamine kasvajasse endasse või selle lähedale). Kui on olemas kasvaja levimise oht kesknärvisüsteemis, kasutatakse välist kiiritusravi.

Luuüdi või vereloome tüvirakkude siirdamine (vererakkude eellased).

Selle eesmärk on taastada ja stimuleerida patsiendi immuunsust.

Luuüdi aktiivsuse taastumine ja normaliseerumine toimub mitte varem kui kaks aastat pärast keemiaravi ravimitega töötlemist.

CLL-i raviks kasutatakse kemoteraapiat ja ITC-ravi ─ türosiinkinaasi inhibiitoreid. Teadlased on eraldanud valgud (türosiinkinaasid), mis aitavad kaasa tüvirakkudest leukotsüütide kasvule ja suurele tootmisele. ITC ravimid blokeerivad selle funktsiooni.

Haiguse välimine ilming

Lümfotsütaarse leukeemia ravi

Lümfotsütaarse leukeemia healoomulise käiguga ei ole ravimite kasutamine vajalik. Kuid selle eelduseks on igakuine uuring.

Haiguse progresseerumisega üle 55-aastastel patsientidel on vaja määrata ravi klorobutiini ja tsüklofosfamiidiga. Hooldusravi klorobutiiniga on 10–15 mg 1–2 korda nädalas. Tsüklofosfamiid on ette nähtud resistentsuseks klorobutiini suhtes ja lümfotsütoosi progresseerumiseks, lümfisõlmede ja põrna suurenemiseks annuses 2 mg / kg päevas. Võimalik on ka pulsiteraapia tsüklofosfamiidiga - 600 mg / m2.

Lümfotsütaarse leukeemia ravis on suur tähtsus steroididel. Need kõrvaldavad hulga sümptomeid: lümfisõlmed ja põrn muutuvad väiksemaks, joobeseisund leeveneb, patsiendi heaolu paraneb. Kuid peate meeles pidama, et immuunsussüsteem on juba depressioonis ja Prednisolooni võtmine süvendab nakkuslikke tüsistusi. Lisaks ilmneb pärast hormoonide kasutamise lõpetamist võõrutussündroom, seetõttu tuleb hormoonide taset järk-järgult lõpetada. Ravimiteraapia kursus kestab 4-6 nädalat.

Kiiritusravi on väga efektiivne. Ja intratorakulaarsete, kõhuõõne lümfisõlmede suurenemise, leukotsütoosi ja trombotsütopeenia suurenemise ning närvikangade infiltratsiooni korral on see vajalik. Kiirguse ühekordne annus on 1,5-2 Gy. Põrna puhul on koguannus 6-9 Gy. Lülisamba lokaalse kiiritamise korral on koguannus 25 Gy. Kohalik kokkupuude annab tavaliselt püsiva toime ja lümfotsüütiline leukeemia ei süvene pikka aega. Kui ravimeid pole võimatu kasutada, on võimalik välja kirjutada süsteemne kiiritus.

Tsütopeenia progresseerumisega, mis ei ole seotud tsütostaatikumidega ja ei reageeri hormoonravile, pöörduda põrna eemaldamise poole. Põrna eemaldamiseks on näidustatud ka kiire elundikasv, püsiv valu vasakpoolses hüpohondriumis.

Lümfotsütaarse leukeemia ebaefektiivse ravimteraapia korral on kehavälise vere puhastamise meetodite kasutamine võimalik. Nende hulka kuuluvad plasmoforees ja leukoforees. Viimane on efektiivne trombotsütopeenia korral..

Lümfotsütaarse leukeemia progresseeruva vormi raviks kasutatakse kloorbutiini (Leukeran) - 5-10 mg päevas tsüklofosfamiidi - 200 mg / päevas. Samuti töötati välja M-2 programm: 1. päev - 2 mg vinkristiin iv, tsüklofosfamiid -600-800 mg, Karmustin 0,5 mg / kg, Alkeran 0,25 mg / kg suu kaudu (Sarkolizin - 0, 3 mg / kg) üks kord päevas 4 päeva jooksul. Prednisoon - 1 mg / kg päevas 7 päeva jooksul, pool annusest järgmise 7 päeva jooksul, veerand esialgsest annusest järgmise 7 päeva jooksul. See skeem on efektiivne ja viib remissioonini..

Lümfotsütaarse leukeemia kasvajasarnast vormi ravitakse järgmiste skeemide kohaselt: CHOP (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, vinkristiin, prednisoloon) 6 ravikuuri jooksul. Patsientidel on seda skeemi raske taluda ja see nõuab prednisolooni pikaajalist kasutamist. M-2 programm viib remissioonini ainult ravi ajaks. Efektiivne selles haigusvormis, täielik kiiritusravi koguannusega 0,12 Gy.

Lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vormi ravitakse VAMP programmiga (Vinkristiin 2 mg kaks korda nädalas, 6-merkaptopuriin 60 mg päevas, metotreksaat 20 mg üks kord iga 4 päeva järel, Prednisoloon 40 mg / m2 päevas.) Kursuse kestus 8 päeva vastuvõtt, 9-päevane paus ja seega vähemalt 8-10 kursust, hoolimata paranemisest.

Haiguse pro-lümfotsütaarset vormi ei saa standardrežiimidega ravida. Sel juhul kasutatakse tsütosaari ja rubomütsiini..

Karvase rakuvormiga kasutatakse klorobutiini - 2–4 mg päevas.

Selle haigusega on kroonilise lümfotsütaarse leukeemia soodne prognoos. Vaatamata tõsiasjale, et ravi pole, võrdsustatakse keskmine eluiga sageli elanikkonnaga. Healoomulise ravikuuri korral võib oodatav eluiga ulatuda 20 aastani neoplasmi avastamise hetkest. Progressiivse vormi korral võib see olla vaid mõni kuu.

Lümfotsütaarse leukeemia staadiumid sõltuvalt haiguse vormist

  1. Primaarne rünnak ─ esimeste sümptomite avaldumise periood, pöörduge arsti poole, tehke täpne diagnoos.
  2. Remissioon (sümptomite nõrgenemine või kadumine) ─ tekib pärast ravi. Kui see periood kestab üle viie aasta, siis diagnoositakse patsiendil täielik taastumine. Siiski tuleks iga kuue kuu tagant teha kliiniline vereanalüüs..
  3. Relapsi ─ haiguse taastumine ilmse taastumise ajal.
  4. Resistentsus - immuunsus ja vastupidavus keemiaravi suhtes, kui mitu ravikuuri ebaõnnestusid.
  5. Varane suremus ─ patsient sureb keemiaravi alguses.

CLL-i staadiumid sõltuvad vereanalüüsist ja lümfoidsete organite (pea ja kaela lümfisõlmed, kaenlaalused, kubeme, põrn, maks) osalusest patoloogilises protsessis:

  1. A-staadiumi patoloogia hõlmab vähem kui kolme piirkonda, raske lümfotsütoos, madal risk, ellujäämine üle 10 aasta.
  2. B-etapp: mõjutatud on kolm või enam piirkonda, lümfotsütoos, keskmine või keskmine risk, elulemus 5-9 aastat.
  3. C staadium - mõjutatud on kõik lümfisõlmed, lümfotsütoos, trombotsütopeenia, aneemia, kõrge risk, elulemus 1,5-3 aastat.

Diagnoosimise standardsed uuringud:

  1. Kliiniliste uuringute meetodid: üksikasjalik vereanalüüs (leukotsüütide valem).
  2. Leukotsüütide immunofenotüüpimine on diagnoos, mis iseloomustab rakke (määrab nende tüübi ja funktsionaalse oleku). See võimaldab teil mõista haiguse olemust ja ennustada selle edasist arengut..
  3. Luuüdi trepanobiopsia punktsioon koos luuüdi lahutamatu fragmendi ekstraheerimisega. Selleks, et meetod oleks võimalikult informatiivne, peab võetud kangas säilitama oma struktuuri.
  4. Tsütogeneetilised uuringud on onkohematoloogias kohustuslikud. Meetod pakub luuüdi rakkude kromosoomide analüüsi mikroskoobi abil..
  5. Molekulaarbioloogilised uuringud ─ geenidiagnostika, DNA ja RNA analüüs. Aitab diagnoosida haigust varases staadiumis, kavandada ja õigustada edasist ravi.
  6. Vere ja uriini immunokeemiline uuring ─ määrab valgevereliblede parameetrid.

Haiguse välimine ilming

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia ja selle klassifikatsioon

Võttes arvesse kõiki morfoloogilisi sümptomeid, sümptomeid, kiiret arengut ja ravivastust, klassifitseeritakse krooniline lümfotsütaarne leukeemia mitut tüüpi. Niisiis, üks liik on CLL healoomuline suund.

Sel juhul jääb patsiendi heaolu heaks. Valgevereliblede sisaldus veres tõuseb aeglaselt. Alates diagnoosi kehtestamisest ja kinnitamisest kuni lümfisõlmede märgatava suurenemiseni kulub reeglina palju aega (aastakümneid).

Patsient säilitab sel juhul täielikult oma aktiivse töötegevuse, rütmi ja elustiili ei rikuta.

Samuti võib märkida järgmist tüüpi kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat:

  • Progressiooni vorm. Leukotsütoos areneb kiiresti 2–4 kuu jooksul. Paralleelselt on patsiendil lümfisõlmede suurenemine.
  • kasvaja vorm. Sel juhul võite jälgida lümfisõlmede suurust väljendunud suurenemises, kuid leukotsütoos on nõrk.
  • luuüdi vorm. Täheldatakse kiiret tsütopeeniat. Lümfisõlmed ei laiene. Põrna ja maksa normaalsed suurused jäävad.
  • krooniline lümfotsütaarne leukeemia koos paraproteineemiaga. Kõigile selle haiguse sümptomitele lisatakse monoklonaalne M- või G-gampopaatia..
  • eelfotsüütiline vorm. Seda vormi iseloomustab see, et lümfotsüüdid sisaldavad nukleoole. Neid tuvastatakse luuüdi, vere plekide analüüsimisel, põrna ja maksa kudede uurimisel..
  • karvaste rakkude leukeemia. Lümfisõlmede põletikku ei täheldata. Kuid uuringust selgus splenomegaalia, tsütopeenia. Verediagnostika näitab lümfotsüütide esinemist ebaühtlase, hajusa tsütoplasmaga, võrsed meenutavad võrseid.
  • T-raku vorm. See on üsna haruldane (5% kõigist patsientidest). Seda iseloomustab (leukeemilise) dermise infiltratsioon. See areneb väga kiiresti ja kiiresti..

Üsna sageli esineb praktikas krooniline lümfotsütaarne leukeemia, millega kaasneb põrna suurenemine. Lümfisõlmed ei ole põletikulised. Eksperdid märgivad selle haiguse sümptomaatilise käigu ainult kolm kraadi: esialgne, üksikasjalike märkide staadium, termiline.

Lümfotsütaarne leukeemia: sümptomid, staadiumid, diagnostilised meetodid, ravi

Saidil on viiteteave ainult informatiivsel eesmärgil. Haiguste diagnoosimine ja ravi tuleb läbi viia spetsialisti järelevalve all. Kõigil ravimitel on vastunäidustused. Vajalik on spetsialisti konsultatsioon!

Pahaloomulised kasvajad on patoloogia, millega kaasneb kontrollimatult jagunevate rakkude ilmumine, mis on võimelised sissetungima (sissetung) külgnevatesse kudedesse ja metastaase (liikumist) kaugetes elundites. See patoloogia on otseselt seotud nii kudede proliferatsiooni kui ka rakkude jagunemise rikkumisega teatud geneetiliste häirete tagajärjel. Kaasaegsed eksperdid eristavad erinevat tüüpi pahaloomulisi kasvajaid. Räägime praegu ühest olemasolevast liigist. See on seotud lümfotsütaarse leukeemiaga.

Mõiste ja epidemioloogia

Lümfotsütaarne leukeemia on pahaloomuline haigus, mida iseloomustab lümfoidkoe patoloogiline vohamine lümfisõlmedes, maksas, luuüdis, põrnas ja mõnes muus elundis. Kõige sagedamini saab seda patoloogiat diagnoosida Kaukaasia rassi esindajate seas. Aastas on umbes 3 juhtu 100 000 inimese kohta. Enamikul juhtudel mõjutab haigus vanureid. Meessoost esindajad põevad neid 2 korda sagedamini kui naised. Etioloogiline seos ioniseeriva kiirguse ja kemikaalidega pole veel tõestatud. Eelsoodumuse osas on see päritav. Arvestades seda tõsiasja, on inimestel, kelle sugulased selle vaevuse all kannatavad, selle tekkimise oht. Väga harvadel juhtudel tuvastatakse haigus ka Ida-Aasia riikide elanike hulgas..

Klassifikatsioon

Olemasoleva klassifikatsiooni kohaselt võib see patoloogia olla kahte tüüpi, nimelt:
1. äge lümfotsütaarne leukeemia või lümfoblastiline leukeemia;
2. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia või krooniline lümfotsütaarne leukeemia.

1. Äge vorm: millega kaasneb nooremate plahvatusohtlike (kõige ebaküpsemate) rakkude kuhjumine veres ja luuüdis, mis on lümfotsüütide (üks valgeliblede liikidest, mis tungivad verre läbi lümfisoonte) eelkäijad ja mis sisalduvad luuüdis, aga ka harknääre. Seda vormi täheldatakse enamikul juhtudel 2 kuni 5-aastastel lastel. Palju harvemini saab seda diagnoosida noorukitel, veelgi harvemini täiskasvanutel. Lümfoblastilise leukeemia arenguga suurenevad nii lümfisõlmed kui ka põrn. Mis puudutab perifeerse vere leukotsüütide taset, siis sel juhul võib see olla kas normaalne, suurenenud või vähenenud.

2. Krooniline vorm: iseloomulik kasvaja lümfotsüütide akumuleerumisele nii luuüdis kui ka perifeerses veres, samuti lümfisõlmedes. Sel juhul on lümfotsüüdid küpsemad, kuid funktsionaalselt halvemad. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia areneb enamasti väga aeglaselt, mille tulemusel saab vereloomeprotsessi teatud rikkumisi tuvastada ainult selle patoloogia hilises arengujärgus. Kõigil juhtudel mõjutab haigus eakaid inimesi (üle 50).

Haiguse käik

Selle haigusega veres on üsna sageli võimalik tuvastada mitmesuguseid tõsiseid muutusi. Nii on näiteks mikroskoopilise uuringu abil võimalik tuvastada muutunud ebaküpsed vererakud. Nii haiguse kulgu kui ka prognoosi määravad väga erinevad tegurid. Nende loend võib sisaldada leukotsüütide koguarvu, patsiendi vanust, patoloogilises protsessis osalenud elundite ja süsteemide arvu, rakkude geneetilisi näitajaid jne. Sel juhul oli oluline ka asjaolu, et kesknärvisüsteem oli seotud või puudus. Sageli märgivad eksperdid haiguse taastekke ja isegi pärast patsiendi täielikku paranemist.

Ägeda lümfotsütaarse leukeemia nähud

  • naha blanšeerimine;
  • kehatemperatuuri tõus;
  • valu luudes ja liigestes;
  • kõhuvalu;
  • õhupuudus ja kuiv köha;
  • krambid
  • verejooks
  • peavalu ja iiveldus;
  • ärrituvus;
  • aneemia (aneemia).

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid

  • paistes lümfisõlmed;
  • kaalukaotus;
  • asteenia (nõrkus ja üldine halb enesetunne);
  • kalduvus nakkushaigustele;
  • liigne higistamine;
  • isutus;
  • raskustunne kõhus, peamiselt vasakpoolses hüpohondriumis;
  • hepatomegaalia (laienenud maks);
  • splenomegaalia (laienenud põrn);
  • hingeldus füüsilise koormuse ajal;
  • aneemia;
  • neutropeenia (neutrofiilide arvu vähenemine alla 500);
  • trombotsütopeenia (trombotsüütide arvu langus alla 200 tuhande 1 kuup millimeetris);
  • sagedased allergilised reaktsioonid.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia staadiumid

Kaasaegsed onkoloogid kasutavad mitmeid lähenemisviise, mis aitavad neil kindlaks teha selle patoloogia kroonilise vormi täpse staadiumi. Lisaks sõltub kõikidel juhtudel selle haiguse all kannatavate patsientide eluiga otseselt kahest tegurist, nimelt luuüdi vereloome astmest, samuti pahaloomuliste kasvajate levimusest..

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia rahvusvaheline töörühm eristab selle haiguse 3 arenguetappi:

  • A etapp - mõjutatud on mitte rohkem kui 2 lümfisõlmede rühma. Aneemiat ja trombotsütopeeniat sel juhul ei tuvastatud;
  • B-etapp - mõjutatud on 3 või enam lümfisõlmede rühma, kuid aneemia ja trombotsütopeenia puuduvad endiselt;
  • C staadium - esinevad nii aneemia kui ka trombotsütopeenia sõltumata sellest, kui palju lümfisõlmede rühmi see mõjutati.

Lava tähtnimetusele lisatakse sageli rooma numbreid, mis näitavad patsientidel selle haiguse teatavaid tunnuseid:

Diagnostilised meetodid

Täpse diagnoosi panemine on üsna keeruline, eriti kui rääkida selle patoloogia kroonilisest vormist. Patsienti uurib algselt arst. Selle haiguse esinemise kahtluse korral on ette nähtud järgmised diagnostilised meetodid:

1. Kliiniline vereanalüüs: aitab tuvastada perifeerse vere lümfotsütoosi;
2. luuüdi punktsioon: võimaldab teil luua pildi selle patoloogia iseloomulikest kahjustustest;
3. Tsütogeneetiline analüüs: annab andmeid pahaloomuliste rakkude omaduste kohta, millel mõnel juhul on prognostiline väärtus;
4. Mõjutatud lümfisõlmede biopsia: selle uuringu käigus on võimalik saada täielik ülevaade rakkude struktuurist;
5. Immunofenotüüpimine: võimaldab teil tuvastada spetsiifilisi immunoloogilisi markereid, mis on iseloomulikud kasvajarakkudele selle patoloogia kroonilises vormis;
6. β2-mikroglobuliini koguse määramine: võimaldab ennustada patoloogia edasist kulgu;
7. Immunoglobuliinide arvu määramine: vajalik, et teha kindlaks, kui suur on nakkuslike komplikatsioonide tekke oht;
8. Kalauuring: aitab hinnata patsiendi prognoosi teatud kromosomaalsete ümberkorralduste olemasolu põhjal.

Traditsioonilised ravimeetodid

Selle haiguse nii ägedate kui ka krooniliste vormide korral on iseseisev ravi vastuvõetamatu, mistõttu on seda võimatu teha ilma spetsialisti pideva jälgimiseta mõlemal juhul. Kergetel vormidel, millega ei kaasne mingeid märke, ravikuuri ei tehta.
Kõigil muudel juhtudel põhineb ravi keemiaravil, mille abil on võimalik nii pahaloomulisi rakke hävitada kui ka nende edasist levikut takistada. Keemiaravi ravimeid võib välja kirjutada nii tablettidena kui ka süstide kujul, mida manustatakse eranditult intravenoosselt. Kõige sagedamini määratakse patsientidele selliseid ravimeid nagu fludarabiin, kampas, leukeraan ja tsüklofosfamiid. Leukeran on vajalik lümfotsüütide taseme vähendamiseks. Tema abiga on võimalik lümfisõlmede suurust vähendada. Kuid campas on ette nähtud patsientidele, kellel on see vaevuste retsidiiv.

Haiguse väga kiire arenguga ei saa see ilma tsütostaatiliste ravimite, samuti glükokortikoidhormoonideta. Kui on võimalik tuvastada kokkusurumine naaberorganite lümfisõlmede abil, viiakse läbi kiiritusravi. Kiiritusravi abil saab vältida ajukelme infiltratsiooni. Trombotsütopeenia ja aneemia korral kantakse vastavad verekomponendid üle. Nakkusliku iseloomuga tüsistuste tuvastamisel on näidustatud antibiootikumravi..

Immuunsuse tugevdamiseks on vajalikud immunomoduleerivad ained. Sageli pöörduvad spetsialistid abi saamiseks kiiritusravi poole. Luuüdi siirdamine on ainus ravimeetod, mis võimaldab selle patoloogia kroonilist vormi täielikult ravida. Kuna see kirurgiline sekkumine on väga mürgine, tehakse seda äärmiselt harvadel juhtudel, peamiselt laste raviks. Täielik paranemine on võimalik alles pärast allogeenset siirdamist, s.t. luuüdi siirdamine teiselt inimeselt. Autoloogne siirdamine, s.t. iseseisv siirdamine aitab saavutada remissiooni, kuid retsidiivi pärast sellist ravi ei saa vältida. Lümfotsütaarse leukeemia retsidiivide raviks tehakse kõige sagedamini allogeenset siirdamist..

Eluviis ja toitumine

Kõik selle haigusega patsiendid peavad järgima kõiki tervisliku eluviisi reegleid. Samuti on oluline töö ja puhkus targalt ühendada, kuna selliste patsientide ületöötamine on rangelt keelatud. Samuti on rangelt keelatud füsioterapeutilised protseduurid nagu muda või parafiiniga töötlemine. Kuna selliste patsientide immuunsussüsteem on väga nõrk, on ennetavad vaktsineerimised kategooriliselt vastunäidustatud. Mis puudutab toitumist, siis see peab sisaldama nii liha kui ka maksa. Lisaks peaksid igapäevases dieedis olema rauaga rikastatud toidud ja selle soolad. Karusmarjad, küüslauk, viinamarjad, kõrvits, kartulid, maasikad, sibul ja ka tatar võib sisaldada selliste toodete loetelus. Suurtes kogustes peaksite sööma sõstraid, spinatit, kirsse, kirsse, peet, mooruspuu, aprikoose.

Taimne ravi

Seal on palju populaarseid retsepte, mida saab kasutada lümfotsütaarse leukeemia korral. Kõige olulisem on meeles pidada, et nende kasutamine on võimalik ainult pärast eelnevat konsulteerimist spetsialistiga. Siin on inimeste mõne fondi retseptid:

  • Retsepti number 1: 1 spl. l valage punase harja kuivatatud purustatud juur, valage 300 ml vett ja keetke suletud anumas 5 minutit. Seejärel jätame puljongi veel 60 minutiks infundeerima, filtreerime ja võtame sissepoole 100 ml 3 korda päevas pool tundi enne söömist. Enne serveerimist lisage igas portsjonis 1 tl. looduslik mesi. See tööriist aitab tugevdada keha kaitsevõimet ja leevendada aneemiat..
  • Retsept number 2: aurutage 60 minutit 1 spl. l tükeldatud rohu sabakõrb sood 1 tassi keeva veega. Filtreerige saadud infusioon ja jooge seda võrdsetes osades päevas. Teraapiakursus on umbes kuus. See infusioon aitab uuendada kõiki keha rakke..
  • Retsept number 3: võtame võrdsetes kogustes meliloti, roosi puusade, raudrohi, mädaniku, nõgese ja Korte vilju. Lisaks lisame segule sama palju kibuvitsaõisi, aga ka maasikate, pohlade ja mustikate lehti. 2 spl. l saadud kollektsioon aurutatakse 2 klaasi keedetud vees. 120 minuti pärast filtreerige infusioon ja võtke pool klaasi kolm korda - neli korda päevas enne sööki. Ravi kestus on 2 kuud.
  • Retsept number 4: segage 2 tassi looduslikku mett 1 tassi purustatud tilliseemnete ja 2 spl. l jahvatatud palderjanijuur. Kõik komponendid segatakse põhjalikult, pannakse need termosesse ja valatakse 2 liitrit keeva veega. 24 tunni pärast filtreerime infusiooni ja võtame selle 1 spl. l kolm korda päevas 30 minutit enne sööki kuu jooksul.
  • Retsept number 5: 500 ml pudelisse pange 60 g. maitserohelise ürdi ürdid ja valage toorained kvaliteetse viinaga. Me jätame tinktuuri 8 päeva pimedasse kohta, filtreerige see ja võtke 1 spl. l 3 korda päevas enne sööki. Võtke tinktuuri tuleks lahjendada (1 spl. L. 50 - 100 ml vett). Ravikuuri ajal peaks jooma vähemalt 3 liitrit sellist tinktuuri.
  • Retsepti number 6: 1 - 2 spl. l Lungwort officinalis tükeldatud kuivad ürdid valage 500 ml keeva veega ja laske 2 tundi tõmmata. Seejärel filtreerime infusiooni ja kasutame seda suu kaudu manustamiseks pool klaasi hommikul, lõuna ajal ja õhtul 20-30 minutit enne söömist. See tööriist on varustatud nii kokkutõmbava kui ka haavade paranemise, põletikuvastase ja antiseptilise toimega.

Prognoos

Autor: Pashkov M.K. Sisuprojekti koordinaator.

Avaldamine Lümfoom