Krooniline lümfotsütaarne leukeemia: ennetamine ja ravi

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kasvajahaigus, mis tekib B-lümfotsüüdi genoomi mutatsioonide tõttu. B-lümfotsüütide peamine ülesanne on tagada humoraalne immuunsus. B-lümfotsüütide arengu viimane etapp kehas - immunoglobuliinide sekreteerimine

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kasvajahaigus, mis tekib B-lümfotsüüdi genoomi mutatsioonide tõttu. B-lümfotsüütide peamine ülesanne on tagada humoraalne immuunsus. B-lümfotsüütide arengu viimane etapp kehas on immunoglobuliini eritav plasmarakk. Rakulise genoomi muutuste tõttu ei arene CLL-i B-lümfotsüüdid plasmarakkudeks. See viib patsiendi kehas immuunglobuliinide, mis sisaldavad kõiki antikehi, tootmises järsult vähenenud.

CLL on Euroopas ja Põhja-Ameerikas kõige levinum leukeemia tüüp, kus see moodustab umbes 30% kogu leukeemiast. Aastane esinemissagedus on 3–3,5 juhtu 100 000 inimese kohta, suurenedes üle 65–20-aastaste inimeste puhul ja üle 70–50 juhtu 100 000 inimese kohta.

Iseseisva haigusena eraldas CLL 1856. aastal kuulsa saksa patoloogi R. Virchow.

Mehed saavad CLL-i 2 korda sagedamini kui naised. CLL on peamiselt eakate haigus, patsientide keskmine vanus on 65–69 aastat. Üle 60% haigestub üle 70%, alla 10% - kuni 40 aastat.

Ioniseeriva kiirgusega kokkupuutuvate või sageli benseeni ja mootoribensiiniga kokkupuutuvate inimeste CLL-i esinemissagedus ei suurene, st tegurid, millel on müeloidleukeemia esinemisel juhtiv roll.

Enamikul juhtudel ei ole CLL-i diagnoosimine keeruline. Seda haigust tuleks kahtlustada vere valgeliblede ja lümfotsüütide arvu suurenemisega. Kui lümfotsüütide absoluutarv jõuab 5x109 / L, on CLL-i diagnoosimine väga tõenäoline. Tuleb arvestada, et lümfotsüütide absoluutarv 5x109 / L on 55% valgevereliblede koguarvust 9x109 / L ja selline verepilt ei köida sageli arsti tähelepanu. Mõnikord 2-3 aasta jooksul normaalse leukotsüütide arvu korral täheldatakse lümfotsütoosi järkjärgulist suurenemist - verevalemis 55-60-70% lümfotsüütidest. Sellise verepildiga patsient peab tingimata kordama vereanalüüsi vähemalt üks kord iga kuue kuu tagant, kuna pärast pikka vaikse ravikuuri möödumist võib haigus hakata kiiresti progresseeruma. Praegu on CLL-i ravis rohkesti võimalusi, seetõttu tuleks hematoloogiga konsulteerida iga selle haiguse kahtlusega patsiendiga, sõltumata tema teisest patoloogiast.

Enamikul juhtudel on CLL-i diagnoosi kindlaksmääramisel leukotsüütide arv 20–50 × 109 / L, kuid mõnikord, kui esmakordselt arsti juurde satute, on teie valgevereliblede arv kõrge - 100–500 × 109 / L ja see näitab pika diagnoosimata haiguse perioodi. Leukotsüütide valemi loendamisel on lümfotsüütide sisaldus tavaliselt 60–70%, kõrge leukotsütoosiga 95–99%. Hemoglobiini tase ja trombotsüütide arv on tavaliselt normaalsed, kuid kõrge leukotsütoosi ja lümfotsütoosi korral, mis ületab 85–90%, võib hemoglobiinisisaldus ning punaste vereliblede ja trombotsüütide arv pisut väheneda. Vere biokeemilise analüüsi alguses muutusi ei täheldatud, aja jooksul tuvastatakse enamikul juhtudel hüpoproteineemia ja hüpogammaglobulineemia..

Haiguse varases staadiumis leidub luuüdi punktsioonikohas väikest lümfotsüütide sisaldust (40–50%), suure leukotsütoosiga võivad lümfotsüüdid moodustada luuüdi elementidest 95–98%.

Ainult morfoloogilisest uuringust ei piisa CLL-i diagnoosi kindlakstegemiseks, kuna teatud tüüpi lümfoomide korral võib täheldada sarnast pilti verest ja luuüdist. Kaasaegsete kriteeriumide kohaselt võib CLL-i diagnoosi pidada tuvastatuks alles pärast immunoloogilist uurimist. CLL-ga lümfotsüütidel on absoluutselt iseloomulik immunofenotüüp. Nad ekspresseerivad nende pinnal CD19, CD5, CD23 antigeene ja ka immunoglobuliinide nõrka ekspressiooni rakupinnal (IgM ekspresseeritakse, sageli samaaegselt IgD-ga) ning CD20 ja CD22 antigeene.

CLL algab enamasti järk-järgult ja enamikul juhtudel varajases staadiumis areneb väga aeglaselt ning mõnel patsiendil võivad progresseerumise tunnused puududa aastaid. Esimesel hematoloogi visiidil patsiendid enamasti kaebusi ei esita ja visiidi põhjuseks on vereproovi muutused, mis on tehtud teisel põhjusel. Enamikul juhtudel on isegi kergete vere muutustega uurimise ajal võimalik tuvastada lümfisõlmede vähene suurenemine. Neil on "test" konsistents, pehme, liikuv, mitte joodetud koos ja ümbritsevate kudedega. Ilma kaasneva infektsioonita on lümfisõlmed täiesti valutud. Mõnikord on lümfisõlmede reaktsioon infektsioonile nende lüüasaamise esimene märk: patsient kurdab, et ägedate hingamisteede haiguste korral on tal kaela lümfisõlmed laienenud. Sageli väheneb sel hetkel patsiendi kuulmine ja kõrvades tekib täidis, mille põhjuseks on lümfikoe vohamine Eustachia torude suus ja selle tursed nakatumise ajal. Mõnedel patsientidel on neelu mandlid märkimisväärselt suurenenud, mõnikord on hingamisteede infektsiooni lisamisega kerge tahke toidu neelamine.

Perifeersete lümfisõlmede märkimisväärse suurenemise korral näivad kõhu lümfisõlmed reeglina laienenud, mis tuvastatakse ultraheli abil. Lümfisõlmed võivad üksteisega sulanduda, moodustades konglomeraadid. Mediastiinumi lümfisõlmed suurenevad harva ja tavaliselt pisut. Lümfisõlmede suurused võivad erinevatel patsientidel varieeruda väga laias vahemikus - läbimõõduga 1,5–2–10–15 cm. Ühel patsiendil erinevad need suurused erinevates piirkondades, kuid ühe piirkonna lümfisõlmede järsk suurenemine pole iseloomulik. Sellistel juhtudel on CLL-i muutumise agressiivseks lümfoomiks vajalik selle sõlme punktsioon või biopsia..

Splenomegaalia ilmneb enamikul patsientidest hiljem kui lümfisõlmede suurenemine. Laienenud põrn ilma laienenud lümfisõlmedeta pole CLL-ile täiesti iseloomulik ja enamasti räägime sellistel juhtudel muudest haigustest. Hepatomegaalia on harvaesinev ja ilmub tavaliselt hiljem kui splenomegaalia.

Haiguse alguses kaebused tavaliselt puuduvad. Aja jooksul on kaebusi suurenenud väsimuse, nõrkuse ja peamiselt terava higistamise kohta, eriti kuuma aastaajal.

Haiguse arengu kiirus, leukotsüütide arvu suurenemise kiirus, lümfisõlmede ja põrna suurus on väga erinev. Paljudel patsientidel progresseerub haigus stabiilselt ja hoolimata ravist on isegi kaasaegse ravi korral eeldatav eluiga vaid 4–5 aastat. Samal ajal on haiguse kliinilised ja hematoloogilised tunnused püsinud paljude aastate jooksul stabiilsena ja minimaalselt väljendunud umbes 15–20% -l patsientidest. 10–15 aasta jooksul ja mõnel juhul 20–30 aasta jooksul on leukotsüütide arv suurenenud 10–20 × 109 / l, lümfotsüütide arv veres - kuni 60–70%, luuüdis kuni –– 45–55%; hemoglobiinisisaldus, punaste vereliblede ja trombotsüütide arv on normaalne. Selle CLL-i "külmunud" või "haiseva" vormi korral ei pruugi eluiga üldse sõltuda selle haiguse esinemisest. Mõnedel patsientidel ilmnevad aga mitme aasta pärast ja selle valiku korral ka progresseerumise märgid..

Enamikul patsientidest on protsess aeglase arenguga ja raviga on seda juba mitu aastat edukalt kontrollitud. Kaasaegse ravi korral on enamiku patsientide eeldatav eluiga 7-10 aastat või rohkem.

CLL-i on kaks tänapäevast klassifikatsiooni, jagades selle etappideks sõltuvalt kliinilistest ilmingutest. Ühe neist pakkusid 1975. aastal välja Ameerika teadlased K. Rai ja tema kolleegid, seda kasutatakse peamiselt USA-s (tabel 1). Veel ühe klassifikatsiooni avaldasid 1981. aastal prantsuse teadlased J. L. Binet ja kaasautorid, see on Euroopas ja meie riigis laialt levinud (tabel 2). Mõlemad klassifikatsioonid põhinevad ühel põhimõttel: võttes arvesse kasvaja massi ja selle levikut, mis kajastuvad: leukotsüütide arv, lümfotsütoos, lümfisõlmede, maksa ja põrna suurus, rõhutud tervislike vereloome kasvu olemasolu või puudumine. Sellel viimasel teguril on veelgi suurem mõju patsientide oodatavale elueale kui kasvaja massi maht..

Hüpogammaglobulineemia tõttu, mis haiguse progresseerumisel järk-järgult süveneb, ja 7–8-aastase haiguse jooksul on see 70% -l patsientidest, CLL-i korral on suurenenud kalduvus oportunistlike infektsioonide, enamasti kopsuhaiguste tekkeks.

CLL-i nakkavad komplikatsioonid võivad ilmneda haiguse mis tahes etapis, sealhulgas esialgses, kuid palju sagedamini arenevad need haiguse raskete kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingutega patsientidel. See fakt näitab, et patsiendi ravi ei tohiks edasi lükata isegi vanas eas ja muude haiguste esinemisel, kui on CLL-i progresseerumise märke.

CLL-i terminaalset staadiumi iseloomustab enamasti ravi katkestamine ja nakkuslike episoodide sagenemine ilma eelnevas verepildis muutusteta. Infektsioonid põhjustavad enamiku patsientide surma. Nakkusravi tuleb CLL-iga patsientidel alustada kohe, kui need tekivad, ja enne bakterioloogiliste analüüside andmete saamist tuleks läbi viia laia toimespektriga antibiootikumid, eelistatavalt haiglas..

Lisaks nakkushaigustele iseloomustavad CLL-i autoimmuunsed komplikatsioonid - autoimmuunne hemolüütiline aneemia (AIHA) ja autoimmuunne trombotsütopeenia. AIHA areneb haiguse käigus 10–25% -l CLL-i patsientidest. Erütrotsüütide autoimmuunne hemolüüs võib olla ägeda ja kiiresti areneva hemolüütilise kriisi iseloomuga, millega võib kaasneda temperatuuri tõus, naha värvumise icteric ilmumine ja uriini tume värvus ning kaudse seerumi bilirubiini sisalduse suurenemine. Aneemia kiire areng ja progresseerumine põhjustab patsiendi seisundi järsku halvenemist ja võib olla eluohtlik, eriti kaasnevate südame- või kopsuhaiguste korral. Sagedamini areneb autoimmuunne hemolüüs järk-järgult. Immuunset trombotsütopeeniat esineb vähem kui AIHA-l vaid 2–3% juhtudest, kuid see võib olla ohtlikum kui AIHA, kuna sageli esinevad eluohtlikud hemorraagiad või ajuverejooksud, mis põhjustavad patsientide surma.

Autoimmuunsed komplikatsioonid vajavad alati ravi. Enamasti kasutatakse selleks kortikosteroidhormoone suurtes annustes - 1–2 mg / kg kehakaalu kohta prednisolooni kohta..

KLL ravis on praegu palju võimalusi. Enne kahekümnenda sajandi algust. kõigi leukeemiate ravi oli sama: arseeni, uretaani, sümptomaatiline ravi. Alates 1902. aastast on kroonilise leukeemia peamiseks raviks muutunud kiiritusravi, mis on CLL-iga püsinud 50 aastat juhtiv terapeutiline meetod. See andis hea lokaalse efekti, kuid ei muutnud haiguse tempot: sümptomaatilise ravi korral oli keskmine eeldatav eluiga 40 kuud, röntgenravi korral - 42 kuud.

CLL-ravi tänapäevane ajajärk algas kahekümnenda sajandi keskel, kui saadi andmeid lümfoidsete vohamiste vähenemise kohta steroidhormoonide mõjul. Lai valik tegevusi muutis steroidhormoonid selle haiguse jaoks üldiselt kasutatavaks abinõuks. Kuid toime lühike kestus, mis ilmneb paratamatult pikaajalise kasutamise korral, efektiivsuse vähenemine, tõsiste kõrvaltoimete esinemine ja sagedased komplikatsioonid, kitsendasid CLL-i hormoonravi ulatust, jättes autoimmuunsed komplikatsioonid selle kasutamise näidustuste hulgas esikohale..

Kõige olulisem sündmus CLL-ravi väljatöötamisel oli alküülivate ravimite ilmumine. Neist esimest - kloorambutsiili - kasutatakse praegu. Ravi kloorambutsiiliga või selle kombinatsioon prednisooniga leukotsütoosi aeglase suurenemise korral võimaldab teatud aja jooksul haiguse ilminguid kontrollida. Selle raviga on CLL-iga patsientide eeldatav eluiga 55–60 kuud. Klorambutsiili asemel kasutatakse sageli tsüklofosfamiidi. Klorambutsiili või tsüklofosfamiidiga ravi ja nende kombinatsioon prednisolooniga võimaldab enamikul patsientidest ainult osalist remissiooni. Soov olemasolevaid tulemusi parendada viis selle loomiseni kahekümnenda sajandi 70–80-ndatel aastatel. kombineeritud raviskeemid, sealhulgas tsüklofosfamiid, prednisoon, vinkristiin ja mis tahes antratsükliinid (rubomütsiin, adriblastiin või idarubitsiin). Enim kasutatud skeemid on COP, CHOP ja CAP. Need skeemid võimaldavad enamikul patsientidest lümfisõlmede ja põrna suurust ning leukotsüütide arvu vähendada ning mitme ravikuuri tagajärjel 30-50% -l patsientidest saab isegi täielik remissioon, mis aga osutub alati lühiajaliseks. Rahvusvahelised randomiseeritud uuringud on näidanud, et nende raviskeemide kasutamisel ei ületa eeldatav eluiga kloorambutsiili ja prednisolooniga CLL-ravi ajal saavutatavat eluiga..

Kahekümnenda sajandi 80-ndatel aastatel. toimus CLL-i teraapias kõige olulisem sündmus - sünteesiti ja kliinilisse praktikasse viidi puriini analooge, mille ilmnemist kutsuti CLL-i ravis “rahumeelseks revolutsiooniks”. Neist kõige tõhusam CLL-i jaoks on fludarabiin.

Fludarabiinravi korral võib enamikul patsientidest saada sageli sageli täielik remissioon, sealhulgas ka muudele vahenditele vastupanu. Aja jooksul selgus, et isegi täielikud remissioonid pärast fludarabiinravi, kuigi need on tavaliselt üsna pikad, on siiski ajutised. Selle tulemusel töötati välja kombineeritud raviskeemid, mis sisaldasid fludarabiini ja mõnda muud ravimit - tsüklofosfamiidi, mitoksantrooni, doksorubitsiini.

Fludarabiini ja tsüklofosfamiidi kombinatsioon osutus kõige tõhusamaks ja vähem tõsiseks kõrvaltoimeks. Arvukad eri riikides läbi viidud uuringud on näidanud, et see ravimite kombinatsioon annab remissioone 70–80% -l varem ravitud ja 90–95% -l varem ravimata KLL-i patsientidest, samas kui paljud, eriti täielikud, remissioonid kestavad 20–28 kuud. See kombinatsioon oli efektiivne isegi paljudel patsientidel, kes ei olnud varasema kombinatsioonravi suhtes vastupidavad, ja mis pole vähem oluline, korduval kasutamisel retsidiivi korral.

1990ndate lõpus ilmus suukaudseks manustamiseks mõeldud fludarabiin. Selle efektiivsus sobivas annuses on sarnane intravenoosse ravimi efektiivsusega. Suukaudseks manustamiseks mõeldud fludarabiini välimus võimaldab teil seda kombineerida tsüklofosfamiidi suukaudse vormiga. See kombinatsioon on patsientidele, eriti eakatele, väga mugav, kuna see säästab neid vajadusest külastada kliinikut ravimite intravenoosseks süstimiseks.

Monoklonaalsete antikehade tekkimine ja kasutuselevõtmine kliinilises praktikas on muutunud CLL-i ravi uueks ja kõige olulisemaks etapiks. Esimene CLL-i ravis oli ravimi rituksimabi (MabThera) - monoklonaalsete antikehade - CD20 antigeeni - kasutamine. CD20 antigeen on fosfoproteiin, mille osa asub raku pinnal, teine ​​tsütoplasmas. See osaleb kaltsiumi tarnimisel raku tuuma. CD20 antigeeni vastased antikehad on kimäärsed antikehad, millel on varieeruv hiire ja inimese konstantne IgG piirkond. Antikehade kombinatsioon CD20 antigeeniga indutseerib rakus apoptoosi signaale.

CLL-i korral on lümfotsüütidel CD20 antigeeni molekulide madal tihedus, seetõttu olid selle antigeeni vastased antikehad monoloogilises režiimis CLL-ga efektiivsed ainult suurtes annustes. Rituksimabi (MabThera) ilmumise ajaks osutus fludarabiin CLL-i ravis kõige tõhusamaks ravimiks, seetõttu viidi läbi rituksimabi ja fludarabiini kombinatsiooni efektiivsuse uuringud. Nad näitasid, et see kombinatsioon on kõrge efektiivsusega nii varem ravitud kui ka ravimata patsientidel: varem ravitud remissioonide sagedus on 60–70%, ravimata - 90–95%, pooltel patsientidest saavutatakse täielik remissioon. Pärast sellist ravi püsivad enamikul varem ravimata patsientidel remissioonid 2 aastat või kauem. Fludarabiini, tsüklofosfamiidi ja rituksimabi kombinatsioon võimaldab teil saada efekti 95-100% -l varem ravimata patsientidest, keda on eelnevalt ravitud klorambutsiiliga (Leikeran) või prednisolooni, vinkristiini, tsüklofosfamiidi (COP) kombinatsiooniga, ja 70–75% -l patsientidest saavutatakse täielik remissioon.

Ravi rituksimabiga oli efektiivne ka paljudel autoimmuunse aneemia ja trombotsütopeeniaga patsientidel. Nendel juhtudel kasutatakse seda mono-režiimis või kombinatsioonis prednisolooniga või COP-ga.

Veelgi paremaid tulemusi on võimalik saavutada, kasutades antikehi CD52 antigeeni (Alemtuzumab, Campath-1H) vastu..

CD52 antigeen on glükoproteiin, mis ekspresseerub kõige küpsemate normaalsete ja tuumori T- ja B-lümfotsüütide, eosinofiilide, monotsüütide ja makrofaagide membraanil, kuid mida ei leidu tüvirakkude, punaste vereliblede ja trombotsüütide membraanil. Selle funktsiooni lahtris pole veel täpsustatud. Kui CD20 antigeen ekspresseerub CLL-i patoloogilistel lümfotsüütidel tihedusega umbes 8000 molekuli raku kohta, siis CD52 antigeeni molekulide tihedus on väga kõrge - umbes 500 000 molekuli raku kohta.

Campath-1H on humaniseeritud antikeha, milles ainult väike osa antigeeniga otseselt seostub roti IgG2a-ga, ülejäänud antikehamolekul on inimese IgG1.

Campath-1H kasutamine on sageli efektiivne isegi patsientidel, kes on saanud mitu ravikuuri fludarabiiniga ja muutunud selle suhtes resistentseks. Suures rahvusvahelises mitmekeskuselises uuringus võttis Campath-1H vastu 152 fludarabiini suhtes resistentset patsienti, remissioonid saadi 42%, sealhulgas täielikud remissioonid 5%. See tulemus näitab, et Campath-1H on väga tõhus, kuna resistentsus fludarabiini suhtes on äärmiselt ebasoodne prognostiline märk..

Ravimi efektiivsus paljudel patsientidel, kellel oli 17. kromosoomi lühike õla deletsioon (17p-) või selles piirkonnas lokaliseeritud TP53 geeni mutatsioon, osutus äärmiselt julgustavaks. Seda geeni nimetatakse "genoomi valvuriks", kõigi raku DNA rikkumiste korral aktiveeritakse geen TP53, mille tulemusel lülitatakse sisse apoptoosi signaal ja selline rakk sureb. Enne Campath-1H tulekut peeti 17p deletsiooniga CLL-ga patsiente ravi suhtes vastupidavaks, kuna enamikul juhtudel ravi efekt kas puudus või osutus väga lühikeseks. Campath-1H kasutamisel patsientidel, kellel on 17p remissioon, sealhulgas täielik remissioon, on seda võimalik saada 30–40% juhtudest. Meie tähelepanekul õnnestus 17p deletsiooniga patsiendil, kelle fludarabiinravi oli ebaefektiivne, saavutada mitte ainult täielik kliiniline ja hematoloogiline, vaid ka molekulaarne remissioon - immunoloogilise uuringu käigus ei tuvastatud veres patoloogilisi lümfotsüüte ega luuüdi punktsiooni..

Täiendavad uuringud näitasid, et ravimi kasutamine varem ravimata patsientidel võimaldab teil efekti saavutada 80% juhtudest, 2/3 patsientidest võib teil olla täielik luuüdi remissioon.

Veelgi paremaid tulemusi saadi Campath-1H kombinatsioonis fludarabiiniga (FluCam) 36 CLL-iga patsiendil, kes olid varem saanud fludarabiini koos rituksimabi või rituksimabiga kombinatsioonis ravimite, sealhulgas alküülivate ainetega. Efekt saavutati 83% -l neist rasketest ja halvasti reageerivatest patsientidest, samal ajal kui 30% -l neist oli täielik remissioon. Keskmine oodatav eluiga selles rühmas oli 35,6 kuud ja täieliku remissiooni korral ei saavutatud seda vaatluse käigus. Kahel ravieelse autoimmuunse aneemiaga patsiendil normaliseerus hemoglobiinisisaldus ravi lõpuks ilma vereülekanneteta ja kõik hemolüüsi nähud kadusid.

Mitmes uuringus on Campath-1H kasutatud konsolideeriva teraapiana patsientidel, keda ravitakse tõhusalt fludarabiiniga. Suurimas uuringus, milles osales 56 patsienti, täheldati täielikku remissiooni pärast fludarabiini 4% -l, osalist 52% -l patsientidest, pärast täiendavat ravi Campath-1H-ga kasvas täielike remissioonide arv 42% -ni, osaliste remissioonide arv oli 50%, seega suurenes üldine toime alates 56% pärast ravi fludarabiiniga kuni 92% pärast täiendavat ravi Campath-1H-ga.

Ravi Campath-1H tuleks läbi viia ainult hematoloogide järelevalve all olevas haiglas, kuna mitte ainult B-, vaid ka T-lümfotsüütide arvu järsu vähenemise tõttu patsiendil tekivad patsiendil sageli tüsistused. Campath-1H ravi kõige hirmutavam komplikatsioon on sagedane nakatumine. Kõige ohtlikum on septitseemia, pneumocystis kopsupõletiku, süsteemse aspergilloosi või kandidoosi teke, hariliku herpes zosteri ilmnemine, tsütomegaloviiruse nakkuse taasaktiveerimine. Selle ohu tõttu tuleb patsiendile ravi ajal ja vähemalt kaks kuud pärast selle lõppu anda profülaktilist Biseptolum'i (pneumoküstilise kopsupõletiku ennetamiseks), seenevastaseid ja viirusevastaseid aineid. Tsütomegaloviiruse taasaktiveerimise tuvastamisel viiakse läbi ravi gantsükloviiriga, seenhaiguse ilmnemisega - ravi ülitõhusate seenevastaste ravimitega..

Vaatamata võimalikele tüsistustele on Campath-1H üha tavalisem. Selle kasutamisega saavutatud positiivsed tulemused on andnud CLL-i ravis kõige tõhusamate ravimite hulka.

CLL-ravi võimaluste analüüs sajandi jooksul näitab, et viimase kahe aastakümne jooksul on CLL muutunud ravimatust haigusest haiguseks, mida enamasti saab õigeaegse algusega edukalt ravida, pikendades patsientide elu ja somaatilist heaolu ning mis on nüüdseks muutunud põhimõtteliselt ravitavaks.

Kirjandus

1. Hematoloogia juhend / toim. A. I. Vorobjov. M.: Newdiamed, 2005.
2. Kliiniline onkohematoloogia / toim. M. A. Volkova. M.: Meditsiin, 2001.
3. Kroonilised lümfoidsed leukeemiad, toimetajad B. D. Cheson, Marcell Dekker A.G. New York, 2001.
4. Volkova M.A., Bialik T.E. Rituximab autoimmuunsete komplikatsioonide ravis kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral // Hematoloogia ja transfusioloogia. 2006. Nr 3. Lk 11–17.
5. Volkova M. A. CD52 antigeeni vastased monoklonaalsed antikehad: kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi optimeerimine // Hematoloogia ja transfusioloogia. 2006. Nr 2. Lk 27–33.

M. A. Volkova, arstiteaduste doktor, professor
Vähiuuringute keskus. N. N. Blokhina RAMS, Moskva

Lümfotsütaarse leukeemiaga indikaatorite vereanalüüs

Samara Riiklik Meditsiiniülikool (Samara Riiklik Meditsiiniülikool, KMI)

Haridustase - spetsialist
1993-1999

Venemaa kraadiõppe meditsiiniakadeemia

Lümfotsütaarset leukeemiat peetakse üheks kõige pahaloomulisemaks verevähiks. Patoloogiliselt muudetud vererakud kantakse kõigi organite verevooluga. Kuid lümfotsütaarse leukeemia kõige kohutavam tagajärg on patsiendi surm isegi väiksema nakkuse tagajärjel. Lõppude lõpuks muutuvad lümfotsüüdid pahaloomulisteks rakkudeks - keha peamisteks kaitsjateks võõrastest ja nakatunud rakkudest. Lümfotsütaarse leukeemia algstaadiumid ei avaldu spetsiifiliste sümptomitega. Sel perioodil saab seda tuvastada ainult kliinilise (üldise) vereanalüüsi abil..

Mis juhtub verega lümfotsütaarse leukeemiaga?

Lümfotsüüdid on barjäär, mida keha kujutab endast mis tahes nakkust. Moodustades luuüdis (täiskasvanutel), sisenevad nad üldisesse vereringesse, mis ladestub immuunsussüsteemi organites - põrnas, lümfisõlmedes, mandlites, harknäärmes ja seedetrakti mõnes osas. Kolme tüüpi rakud (B, T ja NK) vastutavad erineva kaitseastme eest. B-lümfotsüüdid toodavad immunoglobuliine, tekitades stabiilse immuunsuse võõraste valkude suhtes, sealhulgas vaktsineerimise tulemusel. T-lümfotsüüdid hävitavad viiruste ja rakusiseste parasiitide poolt mõjutatud rakud. NK lümfotsüüdid takistavad vähirakke.

Lümfotsütaarse leukeemia korral mõjutab kasvaja luuüdi vereloomekoe. Algab pahaloomuliste rakkude kontrollimatu jagunemine, mis mõjutavad kiiresti immuunsussüsteemi organeid, tungivad tervetesse organitesse ja kudedesse. Patoloogilised protsessid põhjustavad vere koostise muutust. Kõigepealt muutuvad valgevere osa - lümfotsüütide - näitajad. Lümfotsüütide arvu mis tahes kõrvalekalded normi (keskmistatud) normaalväärtustest üldises üksikasjalikus vereanalüüsis peaksid olema edasiste uuringute põhjuseks diagnoosi täpsustamiseks.

Valgevereliblede arv

Peamine näitaja on lümfotsüütide või lümfotsütoosi suurenenud sisaldus. Lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimisel on oluline vanusega seotud ülemäärane määr (absoluutne lümfotsütoos). Täiskasvanute puhul moodustab see 20–40% igat tüüpi valgeverelibledest, absoluutarvudes - 1,2–3,5 x 10 9 / l. Kui suhteline väärtus tõuseb üle 50%, siis võime rääkida lümfotsütaarsest leukeemiast ja vaja on muid spetsiifilisi uuringuid.

Võimalik on ka teine ​​stsenaarium. Inimene otsib meditsiinilist abi, kahtlustades ägedat hingamisteede haigust (sümptomid on väga sarnased). Arst määrab üldise vereanalüüsi ja ei tuvasta absoluutset lümfotsütoosi, vaid suhtelist. Leukotsüütide rühma vereelementide uurimise pilt on järgmine: vere ühikmahus jääb leukotsüütide koguarv normaalseks, kuid teist tüüpi leukotsüütide - neutrofiilide - vähenemise tõttu on nende hulgas rohkem lümfotsüüte. Selles olukorras peab arst kindlasti määrama leukotsüütide uuringu, et määrata lümfotsüütide arv absoluutarvudes.

Verepilt ägeda lümfotsütaarse leukeemia korral

Ägeda lümfotsütaarse leukeemia korral erinevad vereanalüüsid haiguse kroonilisest vormist. 10% -l patsientidest jäävad näitajad normaalseks, mis raskendab haiguse esialgset diagnoosimist. Ülejäänud 90% näitab järgmisi muudatusi:

• valged verelibled võivad olla normaalsed, kõrgenenud või vähenenud;
• suurenenud lümfotsüütide arv tõrjub teist tüüpi valged verelibled;
• ebaküpsete lümfotsüütide esinemine veres, mis ei tohiks olla normaalne;
• punaste vereliblede ja hemoglobiini taseme langus, mis näitab aneemiat;
• trombotsüütide arvu vähenemine;
• erütrotsüütide settereaktsiooni (ESR) suurenemine.

Kui erütrotsüütide ja trombotsüütide arv on vähenenud, näitab see ägeda lümfotsütaarse leukeemia hiliseid staadiume. Aneemia ja trombotsütopeenia ilmnevad kõigi vereloomerakkude, välja arvatud lümfotsütaarsed rakud, punasest luuüdist nihkumise tagajärjel. Lümfotsüütidel endil pole aega küpseks saada ja perifeersesse verre siseneda lümfoblastide või noorte ebaküpsete rakkude kujul. Leukotsüütide valemi määramiseks tehakse vereanalüüsi analüüs. Seda kantakse laboriklaasile, seejärel värvitakse spetsiaalsete värvainetega. Analüüs viiakse läbi visuaalselt mikroskoobi all, loendades eri tüüpi valgeliblede arvu. Mitte ainult nende suhe on kindlaks tehtud, vaid ka noorte ja lööklaine rakkude olemasolu. Ägeda leukeemia korral on veres nii noored rakud kui ka küpsed lümfotsüüdid.

Veel üks näitaja, mis näitab haiguse tõsidust, on LDH - ensüümi laktaatdehüdrogenaasi tase. Tavaliselt on meestel 13 aasta pärast 11,4 mkkat / l, naistel - 7,27. Kõrgenenud vere ensüüm on diagnostiline marker. LDH tõuseb koos elundikahjustustega. Eriti põrna kudedes asuvad LDH-3 ja LDH-4 isoensüümid (sordid). Selles lümfotsüütide pahaloomuliste rakkude arengu korral ensüümi tase tõuseb. Mida kõrgem on vere arv, seda raskem haigus. Verest võetakse analüüsimiseks veri..

Vereanalüüs kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia areneb aastate jooksul. Algstaadiumis on muutused veres väikesed. Patsient on arsti järelevalve all, kuid ravi ei toimu enne, kui lümfotsüütiline leukeemia läheb laienenud staadiumisse ja vereanalüüs jõuab järgmiste väärtusteni:

• lümfotsüütide arv suureneb järsult - kuni 80 - 98%, absoluutarvudes - kuni 100 x 10 9 / l;
• küpsed lümfotsüüdid esinevad veres, noored ja lööklained hõivavad mitte rohkem kui 5–10%;
• leitakse hävinud lümfotsüütide tuumade jäänused - nn Botkin-Gumprechti vari;
• on vähenenud punaste vereliblede ja trombotsüütide arv;
• veres ilmuvad rektotsüüdid - ebaküpsed punased verelibled.

Punaste vereliblede (normokroomne aneemia) ja trombotsüütide arvu vähendamine on seotud autoimmuunsete protsessidega, kui moodustuvad luuüdi vereloomekoe antikehad, noored ja küpsed vereelemendid - punased verelibled ja trombotsüüdid.

Vereloome koe peaaegu täielik asendamine lümfotsüütidega toimub. Pealegi kaotavad lümfotsüüdid ise, olles morfoloogiliselt küpsed rakud, oma funktsionaalsuse, see tähendab, et nad pole võimelised üles ehitama immuunkaitset. Lõppstaadium ilmneb suure hulga lümfoblastide ilmnemisega veres - kuni 60–70%.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia hilises staadiumis muutuvad mõned näitajad vere biokeemilises analüüsis. See näitab üldvalgu ja gammaglobuliini sisalduse vähenemist. Kui haigus mõjutab maksa, suureneb ALAT tase - see on ensüüm, mille abil on võimalik hinnata hepatotsüütide - maksarakkude kahjustusi. ALAT norm meestel on 41 ühikut / l, naistel - 31 ühikut / l.

Sel juhul on vaja kiiret vereanalüüsi?

Lümfotsütaarsed leukeemiad maskeeritakse enamasti ägedate hingamisteede infektsioonidena. Seetõttu lükatakse diagnoos sageli edasi, kui arst näeb patsiendi vereanalüüsi tulemusi. Parimal juhul teeb tavaline inimene seda mitte rohkem kui 1 kord aastas või veelgi vähem, eelistades taluda halba enesetunnet jalgadel. Täielik vereanalüüs tuleks teha, kui tunnete:

• kestev nõrkus;
• isutus ja kaal;
• kahvatus ja higistamine, eriti öösel või väikseima füüsilise koormuse korral;
• põhjuseta temperatuur tõuseb.

Tõsisemateks distressi tunnusteks on valu luudes ja selgroos, laienenud nahaalused lümfisõlmed, düspeptilised sümptomid ja verevalumid nahal. Nende sümptomitega võivad kaasneda muud patoloogiad, kuid parem on viivitamatult välistada halvim diagnoos.

Aiaanalüüsid - kliiniline ja biokeemiline toime hommikul tühja kõhuga. Enne vere annetamist ei tohiks te juua vett, süüa ega suitsetada, see muudab tulemused ebausaldusväärseks. Analüüse saab võtta kohaliku terapeudi suunal ükskõik millises linnaosa kliinikus. Ilma saatekirjata võite minna erakliinikusse või laborisse ja läbida tasulise protseduuri.

Ärge dekrüpteerige analüüsi ise. Seda peaks tegema kvalifitseeritud arst, kes kumulatiivsete tunnuste põhjal paneb õige diagnoosi..

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia - vereanalüüsid, oodatav eluiga, ravi

Iisraeli parimad vähikliinikud

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid

• nõrkus;
• kaalu kaotama;
• higistamine
• laienenud lümfisõlmed kaelas, kaenlaalustes, kubemes;
• valu või täiskõhutunne kõhus laienenud põrnaga.

• õhupuudus
• väsimus;
• limaskestade suurenenud verejooks;
• verevalumid nahal.

Juhtivad Iisraeli onkoloogid

Professor Aron Sulkes

Professor Moshe Inbar

Professor Ofer Merimsky

Sarkoomi spetsialist

Lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine - vereanalüüsid, muud meetodid

80-90% lümfotsüütidest viitab ebatüüpiliste luuüdirakkude peaaegu täielikule asendamisele.

• luuüdi punktsioon;
• raku immunofenotüüpide määramine;
• mõjutatud lümfisõlme biopsia;
• immunoglobuliinide taseme määramine;
• beeta2-mikroglobuliini taseme määramine.

Lümfotsütaarse leukeemia kroonilise vormi ravi

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia varases staadiumis ravi ei toimu. Enamikul inimestel kulgeb see nii aeglaselt, et nad saavad pikka aega ilma meditsiinilise sekkumiseta hakkama, tundes end normaalselt. Ärge sõitke mootorist eespool - võite endale vigastada.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid

Kasvajaprotsess areneb väga aeglaselt. Kõige sagedamini tuvastatakse haigus juhuslikult, kui võetakse rutiinne vereanalüüs. Selle sümptomid on sarnased teiste verekasvajate sümptomitega:

• nõrkus;
• kaalu kaotama;
• higistamine
• laienenud lümfisõlmed kaelas, kaenlaalustes, kubemes;
• valu või täiskõhutunne kõhus laienenud põrnaga.

Haiguse hilisemates staadiumides ilmneb aneemia ja trombotsütopeenia. Kliiniliselt ilmuvad nad:

• õhupuudus
• väsimus;
• limaskestade suurenenud verejooks;
• verevalumid nahal.

Haiguse muude tõsiste tüsistuste hulka kuuluvad lümfisõlme sarkoomikasv (see omandab kivitiheduse, pigistab külgnevaid kudesid ja võrsed nendes, põhjustades valu) ja neerupuudulikkus (äkiline urineerimise lakkamine).

Lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine - vereanalüüsid, muud meetodid

Haiguse iseloomulik märk on nn. "Gumprechti varjud" vereanalüüsis, mis on lümfotsüütide lagunenud tuumad.
Diagnoosi kinnitamiseks viiakse läbi järgmised uuringud:

• luuüdi punktsioon;
• raku immunofenotüüpide määramine;
• mõjutatud lümfisõlme biopsia;
• immunoglobuliinide taseme määramine;
• beeta2-mikroglobuliini taseme määramine.

Lümfotsütaarse leukeemia kroonilise vormi ravi

Ravi taktika sõltub lümfotsütaarse leukeemia staadiumist:

1. A - üks või kaks lümfisõlmede rühma on laienenud, puudub trombotsütopeenia ja aneemia;
2. B - suurenenud 3 või enam lümfisõlmede rühma, trombotsütopeenia ja aneemia puudub;
3. C - esineb aneemia või trombotsütopeenia, sõltumata laienenud lümfisõlmede arvust.

Ravi algab protsessi progresseerumise märkidega:

1. lümfotsüütide arvu kiire tõus veres;
2. lümfisõlmede järkjärguline laienemine;
3. põrna väljendunud laienemine;
4. trombotsütopeenia ja aneemia suurenemine;
5. kasvaja joobeseisundi tunnuste ilmnemine.

Millised ravimeetodid on näidustatud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral?

• keemiaravi standardsete ravimitega;
• monoklonaalsete antikehade ravi;
• suurtes annustes keemiaravi koos tüvirakkude siirdamisega (kasutatakse ainult juhul, kui muud ravimeetodid ei ole tõhusad);
• kiiritusravi (abimeetod);
• põrna eemaldamine (elundi olulise suurenemisega).

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prognoos

Kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat peetakse ravimatuks haiguseks. Prognoosi seisukohast ebasoodsad on aneemia ja trombotsütopeenia, vere lümfotsüütide kahekordne suurenemine vähem kui aastaga ja beeta2-mikroglobuliini taseme tõus. Tüsistuste ilmnemisel halveneb prognoos märkimisväärselt.

Patsientide oodatav eluiga varieerub suuresti - 10... 12-aastaseks saamine A-staadiumis kuni 1-2-aastaseks saamine C-etapis.

Ravi

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia hõlmab mitmeid ravivõimalusi:

• ainus täielik taastumise meetod on siirdamine, s.t. luuüdi siirdamine. Seda meetodit rakendatakse ainult sobiva doonori olemasolul, enamasti on see lähisugulane. Mida noorem patsient, seda suurem on meetodi efektiivsus. Selleks peate tegema vähem kui 10 doonori verekomponentide ülekannet. Siirdamise võimatuse või sobiva doonori puudumise korral kasutatakse muid ravimeetodeid;
• krooniline lümfotsütaarne leukeemia algstaadiumis hõlmab meditsiinilist vaatlust ja nakkuslike komplikatsioonide korral on vaja antibiootikume, viirusevastaseid ja seenevastaseid aineid;
• laiendatud staadiumis on ette nähtud keemiaravi, s.o. ravimite võtmine, mille toime on suunatud kasvajarakkude hävitamisele. Protseduuri peamine eesmärk on keha kiire vabanemine patogeensetest rakkudest, kasutades kasvajavastaseid ravimeid. Keemiaravi hõlmab konkreetseks ajaks välja töötatud raviskeemi, sõltuvalt rakukasvaja tüübist;
• Paljutõotav ravimeetod on rakukasvajate antikehade kasutamine. See hõlmab spetsiaalsete valkude kasutamist, mis põhjustavad kasvaja hävitamist;
• interferooni sisseviimisel, mis suurendab immuunsust, on kasvajavastane ja viirusevastane toime. Meetod on efektiivne teatud tüüpi raku lümfotsüütides;
• Kiiritusravi kasutatakse kasvaja suuruse kiireks vähendamiseks ning samuti on näidustatud meetod, kui keemiaravi pole võimalik. See võib olla luukoe kasvaja, närvide kokkusurumine, vererakkude sisalduse langus jne;
• sõltuvalt haiguse arengu keerukusest määratakse igale patsiendile eraldi põrna ja lümfisõlmede kirurgiline ravi;
• raske verejooksu korral kasutatakse hemostaatilisi ravimeid;
• krooniline lümfotsütaarne leukeemia hõlmab võõrutusvahendite kasutamist, mille toime on suunatud kasvaja toksilise mõju vähendamisele kehale;
• eluohu korral määratakse patsiendile doonori punaste vereliblede vereülekanne. Kaks ohtu kujutavad endast ohtu: aneemiline kooma, kus aju ebapiisava hapnikuvarustuse tagajärjel täheldatakse teadvuse kaotust, reageerimata välistele teguritele; raske aneemia, mille korral hemoglobiinisisaldus langeb alla 70 g / l;
• lisaks hõlmab krooniline lümfotsütaarne leukeemia trombotsüütide arvu järsu languse korral trombotsüütide ülekannet.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine

• Üldine vereanalüüs
• Müelogramm
• Verekeemia
• Rakumarkerite olemasolu analüüs (immunofenotüübid)

Haiguse arenguetapid ja diagnoosimismeetodid

Kaasaegses meditsiinilises diagnostilises praktikas kasutatakse lümfotsütaarse leukeemia lavastamiseks kolmetasandilist süsteemi, mida on modifitseeritud riskirühmade võimaliku arvu vähendamiseks. Veelgi enam, need vastavad füüsilise läbivaatuse andmetele ja laboratoorsete testide tulemustele, millel on patoloogia loomulik peegeldus, mida väljendatakse kasvaja massi järkjärgulises kogunemises. See liigitamine võimaldab keskmise tähtajaga ennustada patsientide potentsiaalset ellujäämist..

Tuleks mõista, et pikaajalisi individuaalseid riske on laboratoorsete testide põhjal üsna keeruline ennustada, seetõttu kasutatakse abiainena keerukate sekundaarsete diagnostiliste meetodite spetsiaalseid markereid..

Üldiselt jaguneb lümfotsüütiline leukeemia järgmisteks etappideks:

• Esimene kraad. Seda väljendatakse eranditult lümfotsütoosiga. Selle levik on alla kolme piirkonna, samal ajal kui trombotsüütide ja hemoglobiini tase on normaalne;
• Teine aste. Seda iseloomustab lümfotsütoosi esinemine progresseeruvas staadiumis, samuti lümfisõlmede, põrna ja maksa kerge või mõõdukas suurenemine. Patoloogia hõlmab kolme valdkonda. Hemoglobiinisisaldus püsib normaalne, kuid trombotsüüte võib normaalsega võrreldes olla vähe;
• Kolmas aste. Seda väljendatakse lümfotsütoosi raskes vormis, maksa, põrna ja lümfisõlmede märkimisväärses suurenemises. Lisaks on laialt levinud patoloogiline protsess, trombotsütopeenia ja aneemia, mida väljendab vastavalt trombotsüütide ja hemoglobiini taseme oluline langus normaalsest madalamal.

Lisaks klassikalisele vereanalüüsile on täiendavateks diagnostilisteks meetoditeks järgmised meetmed:

• Immunofenotüüpide määramine. See on kohustuslik protseduur põhihaiguse diagnoosi kinnitamiseks. Uuringu osana tehakse perifeerse vere biomaterjali uuringu osana absoluutselt hälbivaid immunofenotüüpe. Lisaks sellele jälgitakse patoloogilise klonaalsuse olemasolu, membraaniga seotud immunoglobuliinide olemasolu ja biopsiaproove põrnas ja lümfisõlmedes;
• Tsütogeneetiline uuring. Kaasaegses diagnostilises praktikas võetakse kasutusele standardne karüotüpiseerimine ja fluorestsentsi hübridiseerimine. Protseduuri eesmärk on otsida kromosomaalseid mutatsioone, millel on suur prognostiline tähtsus. Igas patsiendis, kellel on lümfotsütaarse leukeemia üks või teine ​​vorm, on võimalik tuvastada mitu üksikute geenide standardset mutatsiooni;

• Füüsiline läbivaatus. See annab üldise kliinilise dünaamika, mis põhineb leukeemia arengu süsteemsel olemusel. Lisaks sellele tehakse kompuutertomograafia, ultraheli ja MRI, peamiselt seoses lümfisõlmede, põrna ja muude organite hetkeolukorraga, mis võib vajada täiendavat suunatud ravi;
• Test hemolüütilise aneemia suhtes. See viiakse läbi autoimmuunsete komplikatsioonide tekke riski suurenemisega või kaasneva patoloogia ilmsete kliiniliste ilmingute puudumisega. Üldiselt realiseeritakse see bilirubiini fraktsioonide taseme määramisega, loendades retikulotsüütide arvu ja otsest Coombsi jaotust;
• Luuüdi biopsia. Enamikul juhtudest lümfotsütaarse leukeemia ravi ei teostata, kuid vajadusel on ette nähtud tsütopeenia põhjuste tuvastamiseks sekundaarselt, uurides müelogramme aspiraadi või luuüdi parameetrite seiretulemuste põhjal.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia: sümptomid

See vähk on väga salakaval. Esialgsel etapil kulgeb see ilma sümptomiteta. Esimeste sümptomite ilmnemine võib võtta kaua aega. Ja keha lüüasaamine toimub süstemaatiliselt. Sel juhul saab CLL-i tuvastada ainult vereanalüüsi abil..

Haiguse arengu algfaasi juuresolekul määrab patsient lümfotsütoosi. Ja lümfotsüütide tase veres on võimalikult lähedal lubatud normi piiritasemele. Lümfisõlmed ei laiene. Suurenemine võib toimuda ainult nakkushaiguse või viirushaiguse korral. Pärast täielikku taastumist taastavad nad normaalse suuruse..

Lümfisõlmede pidev suurenemine ilma nähtava põhjuseta võib näidata selle vähi kiiret arengut. Seda sümptomit kombineeritakse sageli hepatomegaaliaga. Jälgida võib ka elundi, näiteks põrna kiiret põletikku..

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia algab kaela ja kaenlaaluste lümfisõlmede suurenemisega. Siis on kõhukelme ja mediastinumi sõlmede kahjustus. Lõpuks muutuvad põletikuliseks tsooni lümfisõlmed. Uuringu ajal määratakse palpatsioonid liikuvate, tihedate neoplasmide abil, mis pole kudede ja nahaga seotud.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral võivad sõlmede suurused ulatuda kuni 5 sentimeetrini ja veelgi enam. Suured perifeersed sõlmed lõhkevad, mis viib märgatava kosmeetilise defekti tekkimiseni. Kui selle haigusega kaasneb patsiendil tõus ja põrna, maksa põletik, on teiste siseorganite töö häiritud. Kuna on olemas naaberorganite tugev kokkusurumine.

Selle kroonilise vaevusega patsiendid kurdavad sageli järgmisi üldisi sümptomeid:

• väsimus;
• väsimus;
• vähenenud töövõime;
• Peapööritus
• unetus.

Vereanalüüsi läbiviimisel patsientidel suureneb lümfotsütoos märkimisväärselt (kuni 90%). Trombotsüütide ja punaste vereliblede arv on tavaliselt normaalne. Vähestel patsientidel täheldatakse paralleelselt trombotsütopeeniat.

Selle kroonilise tervisehäire tähelepanuta jäetud vormi tähistab märkimisväärne öine higistamine, kehatemperatuuri tõus ja kehakaalu langus. Sel perioodil algavad immuunsussüsteemi mitmesugused häired. Pärast seda põeb patsient väga sageli põiepõletikku, uretriiti, nohu ja viirushaigusi..

Abstsessid ilmnevad nahaaluses rasvkoes ja isegi kõige kahjutumad haavad läbistavad. Kui me räägime letaalsest lõpust lümfotsütaarse leukeemiaga, siis on selle põhjuseks sagedased nakkus- ja viirushaigused. Niisiis, sageli määratakse kopsupõletik, mis viib kopsukoe vähenemiseni, halvenenud ventilatsioon. Samuti võite jälgida sellist haigust nagu pleura efusioon. Selle haiguse komplikatsiooniks on rindkere lümfisüsteemi rebend. Väga sageli tekivad lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel tuulerõuged, herpes, vöötohatis.

Mõne muu tüsistuse hulka kuuluvad kuulmiskahjustus, tinnitus, aju limaskesta ja närvijuurte infiltratsioon. Mõnikord läheb CLL Richteri sündroomi (difuusne lümfoom). Sellisel juhul on lümfisõlmede kiire kasv ja kolded levivad kaugele lümfisüsteemi piiridest. Kuni selle staadiumini jääb lümfotsütaarne leukeemia ellu mitte rohkem kui 5-6% kõigist patsientidest. Surmav tulemus reeglina toimub sisemise verejooksu, infektsioonide tüsistuste, aneemia tagajärjel. Võib tekkida neerupuudulikkus.

Ägeda lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine

Arst võib esimesel kohtumisel ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendil kahtlustada vereloomet või ühe organi kahjustust (lümfisõlmed, maks, kesknärvisüsteem). Arst kontrollib kahtlusi järgmiste meetoditega:

anamneesi võtmine - kus patsient töötab, varasemad haigused, krooniline patoloogia, pärilikkus jne.
uurimine, sealhulgas kõhu ja lümfisõlmede palpatsioon, kopsude ja südame löökpillid ja auskultuur, eriline tähelepanu verevalumite olemasolule, kõhu suurenemisele, hingamispuudulikkusele;
laboratoorsed testid - vere ja uriini klassikaline üldanalüüs (ilma nendeta kuskil) ja biokeemilise vereanalüüsi standardnäitajad.

Akuutse lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimisel on äärmiselt oluline täielik vereanalüüs. Kontrollige punaste vereliblede ja hemoglobiini (normaalne või vähenenud), valgete vereliblede (tavaliselt märkimisväärselt suurenenud), valgevereliblede arvu (oluliselt suurenenud lümfotsüüdid), trombotsüütide (vähenenud), ESR (suurenenud) taset. Leukotsüütide valemit arvestatakse käsitsi ja automaatse poolkera analüsaatorit ei kasutata. Seega tuvastatakse lümfoblastid 90% -l patsientidest perifeerse vere plekist. Pärast sellise analüüsi tulemuse nägemist peaks arst suunama patsiendi edasiseks uurimiseks hematoloogi juurde.

10% -l ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidest on täielik vereanalüüs normi piires..

Kui patsient kaebab õhupuuduse, köha, silmalaugude ja näo turse üle, saadetakse ta kopsude röntgenograafiasse. Kui pildil ilmneb laienenud mediastinum, tehakse täiendavad uuringud juba spetsialiseeritud haiglate spetsialiseeritud osakondades.

Igale onkoloogilise verepatoloogiaga patsiendile tehakse luuüdi uuring. Selleks tehke rinnaku punktsioon - rinnaku punktsioon spetsiaalse nõelaga ja mitme milliliitri kassi aju saamine analüüsimiseks. Äge lümfotsütaarne leukeemia on kõige paremini nähtav selle tekkimise kohas, nimelt luuüdis, seetõttu ei saa seda analüüsi vältida.

Samaaegselt saadud materjali suunaga histoloogiliseks uurimiseks viiakse selle uurimine läbi tsütoflowmetry ja tsütogeneetilise analüüsi meetodil.

Ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendi luuüdi määrdumise mikroskoopiaga avastatakse suur hulk lümfoblaste ja väike arv normaalseid vereloomerakke. Ja see on üks tema depressiooni näitajaid, samad lümfoblastid. 80–90% -l ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidest on 50% määrdunud rakkudest täpselt pahaloomulised lümfoblastid - haiguse tunnistajad ja toimepanijad. Lümfoblastilist lümfoomi võib olla üsna raske eristada ägedast lümfotsütaarsest leukeemiast; leukeemia on väidetavalt lümfoblastide olemasolul kassi ajus üle 25%.

Luuüdi rakkude analüüs voolumõõdiku abil annab arstile teavet selle kohta, millisel lümfisüsteemi rakkude küpsemise tasemel kriitiline lagunemine toimus. Rakke uuritakse, kui nad "läbivad" õhukeste torude kaudu (seetõttu nimetatakse meetodit vooluhulga mõõtmiseks!). Nende membraanide pinnal ja ka tsütoplasmas sisalduvaid antigeene hinnatakse spetsiaalsete anduritega. Seda uuringut nimetatakse ka immunofenotüüpide määramiseks..

Tsütogeneetiline analüüs määrab, millises lümfotsüütide genoomi osas toimus lagunemine - translokatsioon. Ägeda lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimisel räägivad nad sageli nn Philadelphia kromosoomist. See moodustub bcr-abl-geenide väikeste lõikude vahetamisel normaalse 22. ja 9. kromosoomi vahel. Ägeda lümfotsütaarse leukeemia tekke eest vastutab haritud "patsiendi" 22. kromosoom. Bcr-abl geeni esinemine on märk ebasoodsast prognoosist, kuid samal ajal võimaldab see kasutada sihtteraapia rühmas olevat ravimit - imatiniibi (imatiniibmesülaat, Glivec).

Kõik ülaltoodud uuringud ja testid on olulised täpse diagnoosi määramiseks, kuna raviprotokoll sõltub leukeemia tüübist, rakkude immuunsetest ja geneetilistest omadustest..

Patogenees

Algselt peeti kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat onkoloogiliseks haiguseks, mida iseloomustas pikaealiste, kuid väga harva jagunevate immunoloogiliselt ebakompetentsete B-lümfotsüütide kuhjumine. Rasket vett kasutavad uuringud näitasid aga, et pahaloomulised rakud vohavad ja piisavalt kiiresti - päevas moodustub uute rakkude arv 0,1–1% kloonirakkude koguarvust. Pealegi on suure vohamiskiirusega tõenäolisem haiguse agressiivne kulg.

Rakuline mikrokeskkond (nišš) mängib suurt rolli kroonilise lümfotsütaarse leukeemia patogeneesis. Pahaloomuliste rakkude vohamine toimub mikroanatoomilistes struktuurides, mida nimetatakse proliferatiivseteks keskusteks ehk pseudofollikuliteks. Pseudofooliumid on leukeemiarakkude klastrid, mis on kontaktis abirakkudega (nt stroomarakud), mis stimuleerivad nende paljunemist ja ellujäämist. Proliferatiivsed keskused asuvad peamiselt lümfisõlmedes ja vähemal määral luuüdis.

Pahaloomulise klooni päritolu

Pahaloomulistel rakkudel on CD19 / CD5 / CD23-positiivne immunofenotüüp ja membraani immunoglobuliinide madal tase. Sellise pinnamarkerite komplektiga B-rakkude normaalsed populatsioonid pole teada, mistõttu on keeruline kindlaks teha, mis tüüpi rakud võivad põhjustada pahaloomulist klooni CLL-is. Transkriptoomi analüüs näitas, et sünteesitud mRNA-de komplektis olevad tuumorirakud on sarnased küpsetele B-rakkudele, mis on läbi teinud antigeeni aktiveerimise. Tavaliselt omavad sellist geeniekspressiooni profiili ääretsooni mälu B-rakud ja B-rakud, seetõttu arvatakse, et need võivad olla leukeemiarakkude eelkäijad.

Erinevalt teistest B-raku leukeemiast ei suutnud CLL tuvastada onkogeene mõjutavaid tüüpilisi kromosomaalseid translokatsioone. Lisaks täheldatakse haiguse varases staadiumis harva suuri kromosomaalseid ümberkorraldusi, mistõttu on ebatõenäoline, et need on CLL-i peamine põhjus. Kuid haiguse progresseerumisel ilmnevad sellised ümberkorraldused: enamasti on need kromosoomi piirkondade deletsioonid ja.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid

CLL-i algstaadiumis patsiendid ei kaeba, nende üldine seisund on rahuldav. Mõnel võib ilmneda mittespetsiifilisi sümptomeid nagu tugev higistamine, väsimus, nõrkus, sagedased nohu. Selles etapis tuvastatakse CLL tavaliselt juhuslikult tavapärase uuringu käigus või mõne muu haiguse kohta arsti poole pöördudes. Haigus väljendub absoluutses lümfotsütoosis vere üldanalüüsis ja lümfisõlmede perifeersete rühmade suurenemises (emakakaela, aksillaarne, inguinaalne). Laienenud lümfisõlmed CLL-is on palpeerimisel pehmed - elastsed, valutud, ei sulandu ümbritsevate kudedega, nende kohal olev nahk ei muutu.

Aeglase kuluga võib algfaas kesta mitu aastat, progresseeruva kursusega halveneb üldine seisund kiiresti, lümfisõlmed ja põrn on märkimisväärselt suurenenud.

CLL kaugelearenenud staadiumi korral on iseloomulik sümptomite raskus. Peamised kliinilised ilmingud hõlmavad:

• joobeseisundi sündroom: tugev nõrkus, väsimus, vähenenud töövõime, kehakaalu järsk langus, oluline higistamine öösel, seletamatu kehatemperatuuri tõus;
• progresseeruv lümfadenopaatia: suurenevad peaaegu kõik lümfisõlmede rühmad. Puudutusel on nad pehmed-elastsed, valutud, ei ole ümbritsevate kudedega sulanud, võivad sulanduda konglomeraatideks;
• kõigi elundite ja süsteemide kasvajarakkude infiltratsioon nende funktsiooni langusega.

Sel juhul on olemas:

1. laienenud põrn;
2. maksa suurenemine, mis on seotud portaalhüpertensiooni sündroomidega (söögitoru veenid, vaba vedeliku kogunemine kõhuõõnes, maksapuudulikkus) ja kolestaatiline kollatõbi (parempoolse hüpohondriumi valu, iiveldus, naha ja kolju värvumine kollasena, naha sügelus, väljaheite värvimuutus, tumenemine) uriin);
3. seedetrakti haavandid, malabsorptsiooni sündroom (malaborptsioon sooltes, millega kaasneb kõhuvalu, kõhulahtisus), düspeptilised häired (iiveldus, puhitus, raskustunne) seedetrakti infiltratsiooni tagajärjel;
4. sagedane kopsupõletik ja muud hingamisteede infektsioonid, hingamispuudulikkus tuumorirakkude kogunemise tõttu kopsudesse.

Vere üldanalüüsis - leukotsütoos (50-200 * 109 / l), lümfotsütoos (leukotsüütide valemis kuni 100 * 109 / l või 80-90%), aneemia ja trombotsütopeenia, ESR tõus, Botkin-Humprechti rakud (hävinud lümfotsüüdid).

CLL-i lõppstaadiumit iseloomustavad:

• üldise seisundi järsk oluline halvenemine;
• pikaajaline kõrge kehatemperatuur;
• kurnatus;
• rasked generaliseerunud infektsioonid (stafülokokk, streptokokk, herpeetiline, tuberkuloos jne);
• raske neerupuudulikkus (mida iseloomustab oligoanuria, vere uurea ja kreatiniini sisalduse suurenemine);
• raske aneemia;
• raske trombotsütopeenia;
• hemorraagiline sündroom;
• seoses ajukelme infiltratsiooniga kasvajarakkude poolt on võimalik välja töötada neuroleukeemia, mis väljendub tugevas peavalus, oksendamises, pareesis ja halvatuses, meningeaalsete sümptomite tekkes;
• seljaaju juurte infiltratsiooniga kaasneb intensiivne laskmine "radikulaarne" valu;
• võib tekkida raske kardiomüopaatia, mis avaldub progresseeruva südamepuudulikkuse ja südame rütmihäiretena.

Prognoos

PÂÃÂø ÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂà± ÃÂÃÂÃÂþÃÂúÃÂà° ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂμÃÂýÃÂýÃÂþÃÂü ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂà° ÃÂÃÂÃÂþÃÂà»ÃÂþÃÂóÃÂøÃÂø aaaa ÃÂòÃÂþÃÂòÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂüÃÂàÃÂýÃÂà° aaaaaaaa ° ÃÂÃÂÃÂþÃÂü aaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂóÃÂýÃÂþÃÂà· aaaa · aaaa ° aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂòÃÂàaA »aAAAA» »» »» »» »» aA ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »" SVISIONCHAINSTRUCTION ala " Aaaa aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂýÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂμ aaaaaaaa» aaaaaaaaaaaa ° ÃÂÃÂμÃÂò ÃÂÃÂÃÂÃÂ'ÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂüÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂÃÂÃÂø aaaa ¥ aaaaaaaa ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂþÃÂúÃÂþÃÂü aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂÃÂμ, ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂü ÃÂýÃÂà° 10 Aaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂ.

Aaaaaaaaaaaa ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂüÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂà»ÃÂÃÂÃÂýÃÂþÃÂü aaaaaaaa ° aaaa · ÃÂòÃÂøÃÂÃÂÃÂøÃÂø aaaa aaaa · aaaa» ÃÂþÃÂúÃÂà° ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂμÃÂýÃÂýÃÂþÃÂü ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂà»ÃÂöÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂû ÃÂÃÂÃÂýÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂöÃÂøÃÂà· ÃÂýÃÂภÃÂüÃÂþÃÂöÃÂÃÂμÃÂàÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂòÃÂà»aaaaaaaaaaaa ÃÂýÃÂÃÂμ aaaa ± ÃÂþÃÂû ÃÂÃÂμÃÂÃÂμ ÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂýÃÂþÃÂóÃÂþ ÃÂóÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂà°. Aaaa ÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° aaaa »ÃÂÃÂÃÂýÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂàÃÂþÃÂÃÂÃÂüÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂýÃÂÃÂÃÂàÃÂòÃÂÃÂÃÂöÃÂøÃÂòÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂüÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂò ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ 7-10 aaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂ.

Aaaa ¥ ÃÂÃÂÃÂþÃÂýÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂúÃÂøÃÂù aaaa »ÃÂøÃÂüÃÂÃÂÃÂþÃÂà± aaaa» aaaa ° ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂýÃÂÃÂÃÂù aaaa »ÃÂÃÂμÃÂùÃÂúÃÂþÃÂà· ÃÂÿÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂòÃÂû ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂàÃÂÃÂÃÂþÃÂà± ÃÂþÃÂù aaaa · aaaa ° aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂòÃÂà° ÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ, ÃÂúÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂμ ÃÂò ÃÂýÃÂÃÂμÃÂúÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàaaaaaaaa »aaaaaaaaaaaa ° aaaaaaaa aaaa» ÃÂÃÂμÃÂóÃÂúÃÂþ ÃÂÿÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂÃÂ'ÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàaaaa »ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂÃÂ. ÃÂçÃÂÃÂÃÂþÃÂà± aaaa ÃÂÿÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂàaaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂà· ÃÂýÃÂÃÂ, ÃÂýÃÂÃÂμÃÂþÃÂà± ÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂøÃÂü aaaa · ÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂòÃÂÃÂÃÂù ÃÂþÃÂà± aaaaaaaa ° aaaa · ÃÂöÃÂøÃÂà· ÃÂýÃÂø, aaaaaaaa ± aaaa ° aaaa »aaaa ° ÃÂýÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂþÃÂòÃÂà° ÃÂýÃÂýÃÂþÃÂÃÂμ ÃÂÿÃÂøÃÂÃÂÃÂà° ÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ, aaaa · aaaa ° ÃÂýÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂàÃÂÃÂÃÂÿÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂþÃÂü, ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂóÃÂÃÂÃÂû ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂýÃÂþÃÂÃÂμ ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂöÃÂÃÂ'ÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂøÃÂà»aaaa ° ÃÂúÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂúÃÂþÃÂóÃÂþ ÃÂüÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂøÃÂÃÂÃÂøÃÂýÃÂÃÂÃÂúÃÂþÃÂóÃÂþ ÃÂþÃÂà± aaaaaaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂòÃÂà° ÃÂýÃÂøÃÂÃÂ.