Onkoloogilised haigused

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on vere onkoloogiline kahjustus, millel on arengu alguses healoomuline iseloom. Patoloogiline seisund pärineb küpsetest luuüdi rakkudest, mis on valmis lümfotsüütide funktsiooni täitma. Mõne aja pärast kogunevad muteerunud vererakud lümfisõlmedesse ja perifeersesse verre, tõrjudes välja terved rakud ja kutsudes esile olulisi häireid immuunsussüsteemi töös.

Haiguse arengu patofüsioloogia ei ole praegu täielikult kindlaks tehtud, kuid hematoonkoloogidel on üldised ideed patoloogilise protsessi päritolu ja arengu mehhanismi kohta. Tavalised vererakkude eellasrakud sisenevad pärast luuüdis edasise arenguprogrammi saamist vereringesse ja lümfisõlmedesse trombotsüütide, leukotsüütide või lümfotsüütide kaudu. Siin täidavad nad teatud aja jooksul lähtekohas täpsustatud funktsioone ja surevad.

Lümfotsüütide elulist aktiivsust rikkuv patogeensete tegurite sekkumine provotseerib ohtlike haiguste esinemist. Sõltuvalt sellest, millises staadiumis B-lümfotsüütide eellasrakud olid mõjutatud, diagnoositakse inimesel äge lümfoblastsus, mis kujutab endast tõsist ohtu elule, või krooniline lümfotsütaarne leukeemia.

Viimast iseloomustab rahulikum kulg ja järgmised arenguomadused:

1. Küpsenud lümfotsüütide eellasrakkude kahjustus käivitab neis ebatüüpilise kontrollimatu jagunemise programmi (arvukate kloonide tootmine) ja samal ajal ka rikke loomulikus enesehävitusprotsessis..
2. Muteerunud B-lümfotsüüdid hakkavad kiiresti jagunema ja lühikese aja jooksul täidavad luuüdi, lümfisõlmede ja perifeerse vere vereloomekudede kogu struktuuri.
3. Patoloogiline protsess viib tervete lümfotsüütide arvu vähenemiseni miinimumini. Samal ajal nihkub trombotsüüdid ja leukotsüüdid, mille tagajärjel selle haiguse all kannataval inimesel langeb immuunsus ja vereringesüsteemi patoloogia.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on vähem ohtlik kui äge lümfoblastiline, kuna selle areng on väga aeglane, kestab sageli 10–15 aastat, mille jooksul kasvaja progresseerumist ei täheldata. Samuti pole vererakkude selle patoloogia vormi puhul iseloomulik lööklaine viimastes etappides ilmnemine, mis lõppeb alati kiire surmaga. Teine kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tunnus on rakkude väljendunud morfoloogilise atüüpia puudumine, st kõigil raku struktuuridel, mis on seda tüüpi mutatsiooni all, on suur või keskmine diferentseerumisaste..

Haiguste klassifikatsioon

Enne terapeutiliste meetmete valimist klassifitseeritakse krooniline lümfotsütaarne leukeemia, nagu ka muud haigused, sõltuvalt diagnostilise uuringu tulemustest. Patoloogilise seisundi klassifitseerimine hõlmab haiguse tüüpide ja vormide jaotamist, lähtudes selle käigu ja arenguastme kindlakstehtud olemusest.

RA klassifikatsiooni, mis põhineb kroonilise lümfotsütaarse leukeemia riskitasemetel, peetakse maailmas onkohematoloogilises praktikas kõige tavalisemaks:

1. Madal. Sellesse rühma kuuluvad 2 haiguse staadiumi: 0 vähieelne, mida täheldatakse perifeerse vere isoleeritud lümfotsütoosi tuvastamisel, ja 1. koht paigutatakse juhul, kui lümfotsütoos saab alguse koos lümfadenopaatiaga.
2. Vahepealne. Sellesse riskirühma kuuluvad ka haiguse 2 staadiumi - II, mida iseloomustab põrna (splenomegaalia) või maksa (hepatomegaalia) suurenemine, ja III, kus ilmneb krooniline lümfotsütaarne leukeemia, millega kaasneb raske aneemia. Mõnda vaheriski staadiumi iseloomustavaid muutusi ei seostata otseselt lümfisõlmede suurenemisega.
3. Pikk. Seda märgitakse IV etapis, viimases etapis. Seda peetakse kõige ohtlikumaks, kuna lümfotsütoosiga kaasneb trombotsütopeenia, mis enamasti põhjustab surma.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia klassifitseerimine J. Binet hõlmab haiguse jagamist 3 rühma:

• A - patoloogiline seisund pärineb luuüdist või perifeersest verest koos ühe või kahe lümfisüsteemi kaasamisega ja kaasnevate patoloogiate puudumisega.
• B - onkoloogiaga kaasnevad enam kui kolme lümfisüsteemi piirkonna kahjustused, sealhulgas põrn ja maks.
• C - samaaegselt lümfotsütaarse leukeemia arenguga diagnoositakse patsientidel trombotsütopeenia või aneemia.

Kuid kõige sagedamini kasutatakse ravi määramiseks haiguse klassikalist lavastamist.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia jaguneb kliinilises praktikas järgmisteks etappideks:

1. Esialgne. Perifeerses veres on lümfotsüüdid pisut suurenenud, maksa ja põrna suurus praktiliselt ei erine normist ning kliiniline sümptomatoloogia puudub. Haiguse ravi selles etapis ei ole vajalik. Kogu abi patsiendile on dünaamilise vaatluse läbiviimine.
2. Laiendatud. Märgitakse haiguse peamiste ilmingute ilmnemist, mis haiguse progresseerumisel omandab üha selgema iseloomu. Selles etapis on vajalik konkreetne, üsna agressiivne ravi..
3. Terminal. Haiguse viimane etapp, mille jooksul lisandub trombotsütopeenia ja aneemia. Sageli areneb tüsistusena lümfoblastiline leukeemia, haiguse äge vorm, mis pärineb ebaküpsetest verelibledest.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia põhjused

Mis võib vallandada lümfotsüütide mutatsiooni, pole veel teada, kuid asjaolu, et kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ja ioniseeriva kiirguse ning kantserogeensete tegurite vahel pole seost, on teaduslikult põhjendatud. Selle haigusvormi põhjuste väljaselgitamiseks jõudsid teadlased ühemõttelisele järeldusele, et selleks, et inimese vereloomeelundites tekiks krooniline lümfotsütaarne leukeemia, on vajalik geneetiline eelsoodumus.

Kliiniku arstid järeldasid sellest, et vähktõve riskirühma kuuluvatel inimestel on vähk perekonnas esinenud. Neil soovitatakse läbida iga-aastased sõeluuringud, mis on vajalikud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia õigeaegseks avastamiseks..

Sümptomid, mis kahtlustavad ohtliku tervisehäire teket

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on haiguse aeglaselt progresseeruv vorm, mistõttu haiguse algus jääb sageli märkamatuks. Peamised nähud, mis kaasnevad algava kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga, on ühised paljudele teistele, sageli mitte pahaloomulistele, vaevustele.

Selleks, et mitte unustada ohtliku haiguse arengu algust, soovitavad eksperdid pöörata tähelepanu sellistele märkidele, mis pole onkoloogiliste verekahjustuste suhtes eriti spetsiifilised, näiteks:

• vastuvõtlikkus nakkuslike kahjustuste suhtes;
• pidev, sageli seletamatu väsimus;
• kaalulangus normaalse toitumisega;
• liigne öine higistamine.

Sageli on varases staadiumis lümfisõlmede suurenemine, millega ei kaasne valulikkuse ilmnemine. Põrna ja maksa suurus jäävad normaalseks. Ravimata jätmise korral hakkab haigus progresseeruma, mille tagajärjel muutuvad sellega kaasnevad sümptomid erksamaks.

Laiendatud ja lõpp-etapis märgitakse:

• üldise tervise oluline halvenemine;
• temperatuuri tõstmine kriitilisele tasemele;
• suurenenud kreatiniini ja uurea sisaldus veres;
• raske trombotsütopeenia ja hemorraagiline sündroom.

Sellised nähud nagu: võib rääkida lümfotsütaarse leukeemia arengust:

• oksendamine
• tugevad peavalud;
• meningeaalsed sümptomid.

Nende märkide ilmnemine on seotud muteerunud rakkude tungimisega aju pehmetesse membraanidesse, mis toimub alati haiguse lõppjärgus.

Onkoloogilise verepatoloogia diagnoosimine

Murettekitavate sümptomite ilmnemine on aluseks visiidile spetsialistile ja spetsiifiliste diagnostiliste uuringute seeria väidetava diagnoosi kinnitamiseks või ümberlükkamiseks.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kahtlusega patsientide diagnostilise uuringu programm koosneb järgmistest tegevustest:

1. Üldine vereanalüüs, mis võimaldab tuvastada patoloogilisi muutusi selle kvalitatiivses ja kvantitatiivses koostises.
2. Kõhuõõne ultraheli, mis võimaldab tuvastada kõhukelme lümfisõlmede, samuti põrna ja maksa suurenemist.
3. Väliste (emakakaela, parotiidsete, aksillaarsete või kubemepiirkonna) lümfisõlmede histoloogiline uurimine.
4. Rindkere röntgen.

Tähtis! Haiguse arengu varases staadiumis, kui mitte ainult haiguse kliinilised ilmingud puuduvad, vaid ka histoloogilisi tunnuseid ei väljendata, võib vereanalüüsi läbiviimisel ja selle koostise muutuste tuvastamisel haiguse ilmnemist kahtlustada ainult juhuslikult. Õige diagnoosi panemiseks, st selgitamiseks, et patsiendil ei teki mitte lümfoblastilist tüüpi patoloogilist seisundit, vaid kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat, saab arst pärast luuüdi punktsiooni.

Selle haigusega praktiseeritavad peamised ravimeetodid

Täielikult vabaneda inimesest sellisest haigusest nagu krooniline lümfotsütaarne leukeemia on üsna raske. Haiguse ravimisel kasutatakse erinevaid meetodeid, mis valitakse sõltuvalt staadiumist. Tavaliselt algavad peamised terapeutilised meetmed pärast haiguse üleminekut arenenud, aktiivselt edenevasse faasi. Selles arenguetapis toimub kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi ravimteraapia abil..

Selle haiguse keemiaravi on spetsiifiline ja hõlmab järgmiste ravimirühmade ravimite kasutamist:

1. Glükokortikoidid. Nende ravimite abiga viiakse läbi tõsiselt esinevate autoimmuunsete komplikatsioonide monoteraapia. Selline ravi välistab septilise protsessi arengu, mis võib provotseerida surmaga lõppevat varajast tagajärge..
2. Alküülivad keemiaravi ravimid (tsüklofosfamiid, kloorambutsiil). Keemiaravi nende abiga on lubatud, kui patsiendil on diagnoositud patoloogia polümorfofüütiline vorm (karvaste rakkude leukeemia), mida diagnoositakse väga harva..
3. Monoteraapia fludarabiiniga. See ravim on väga efektiivne ja see on ette nähtud kõige raskematele patsientidele, kuna võimaldab teil saavutada remissiooni patoloogilise protsessi kaugelearenenud staadiumides.
4. Polükeemiaravi skeemid. Keemiaravi määratakse tavaliselt koos ravimite kombinatsiooniga vastavalt COP-i skeemile, mis sisaldab prednisolooni, vinkristiini, tsüklofosfamiidi.

Tähtis! Kõiki ravimeid, mis on ette nähtud inimese vabanemiseks vere kroonilisest vähist, peaks välja kirjutama ainult spetsialist. Vere ravimine onkoloogiliste kahjustuste korral on rangelt keelatud, kuna see võib patsiendile põhjustada korvamatuid tagajärgi. Samuti ei soovitata ohtlike vaevusi ravida rahvapäraste ravimite abil.

Kiiritusravi on ette nähtud harva, kuna kokkupuude kiirgusega ainult lühikeseks ajaks leevendab haige inimese seisundit. Ioniseerivate kiirte peamine mõju avaldub lümfisõlmede, põrna ja maksa piirkonnas. Kogu keha kiiritamine on ette nähtud harva ja ainult teatud meditsiiniliste näidustuste korral, kuna sellega seotud riskid ületavad märkimisväärselt võimalikku positiivset mõju..

Ravi tulemuste puudumisel võib patsientidele soovitada luuüdi siirdamist. Seda kirurgilist sekkumist peetakse kõige tõhusamaks ravimeetodiks, kuna peaaegu kõigil juhtudel viib see patsiendi täieliku taastumiseni. Kuid selle rakendamine pole võimalik kõigil lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel, lisaks on sobiva doonori otsimine suuri raskusi.

Võimalikud tüsistused ja tagajärjed

Inimese elu ohustab mitte krooniline lümfotsütaarne leukeemia ise, vaid selle tüsistused.

Seda tüüpi verevähi kõige levinumad tagajärjed on:

1. Suurenenud nakkavus (vastuvõtlikkus nakkuslike kahjustuste suhtes). Seda haigusega kaasnevat tunnust täheldatakse paljudel patsientidel. Selle tüsistuse ilmnemine aitab kaasa asjaolule, et kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga diagnoositud patsientidel võib tekkida septiline kahjustus, mis enamasti põhjustab veremürgitust ja surma.
2. Ulatusliku sisemise ja välise verejooksu teke, mida enamikul juhtudel ei saa vere halva hüübimise tõttu peatada, mis põhjustab ka enneaegset surma.
3. Raske aneemia. See komplikatsioon mõjutab südame-veresoonkonna tööd ja suurendab südameatakkide tekke võimalusi..

Kuid suurim oht ​​on äge lümfoblastiline leukeemia, mis on liitunud lümfotsütaarse leukeemiaga. Sellise komplikatsiooni ilmnemisega pole haigel inimesel praktiliselt mingit võimalust edasiseks eluks.

Eluaeg

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia kuulub onkoloogilise iseloomuga ravimatute haiguste kategooriasse. Kuid samal ajal võib sellel patoloogial olla üsna soodne prognoos, mis on seotud pika (10-15-aastase) arenguperioodiga. Selle aja jooksul, mida iseloomustab asümptomaatiline kulg, toimub enamikul kliinilistel juhtudel juhuslik diagnoos, mille järel on võimalik kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat produktiivselt ravida, lõpetades pikaajalise remissiooni algusega.

Kuid veerandil juhtudest on haigus oma olemuselt agressiivne ja kaldub kiirele progresseerumisele, mis muudab prognoosi täiesti ebasoodsaks, kuna surma diagnoosimisel võib järgnevatel kuudel tekkida surm.

Rai klassifitseerimise statistika näitab järgmist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia eeldatavat eluiga:

• 0– II staadium koos adekvaatselt valitud raviga annab inimesele võimaluse pikendada eluiga 5–20 aastani.
• III - IV staadiumid vähendavad hoolimata käimasolevast ravist eluea pikkust 3-4 aastani.
• Vere onkoloogia koormusega luuüdi puudulikkuse korral võib surm aset leida 2–3 kuu jooksul pärast diagnoosimist sekundaarsete onkopatoloogiate arengu tõttu, mille kulg on tavaliselt agressiivsem.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia ja selle ravi

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kasvajahaigus, mis tekib B-lümfotsüüdi genoomi mutatsioonide tõttu. B-lümfotsüütide peamine ülesanne on tagada humoraalne immuunsus. B-lümfotsüütide arengu viimane etapp kehas - immunoglobuliinide sekreteerimine

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kasvajahaigus, mis tekib B-lümfotsüüdi genoomi mutatsioonide tõttu. B-lümfotsüütide peamine ülesanne on tagada humoraalne immuunsus. B-lümfotsüütide arengu viimane etapp kehas on immunoglobuliini eritav plasmarakk. Rakulise genoomi muutuste tõttu ei arene CLL-i B-lümfotsüüdid plasmarakkudeks. See viib patsiendi kehas immuunglobuliinide, mis sisaldavad kõiki antikehi, tootmises järsult vähenenud.

CLL on Euroopas ja Põhja-Ameerikas kõige levinum leukeemia tüüp, kus see moodustab umbes 30% kogu leukeemiast. Aastane esinemissagedus on 3–3,5 juhtu 100 000 inimese kohta, suurenedes üle 65–20-aastaste inimeste puhul ja üle 70–50 juhtu 100 000 inimese kohta.

Iseseisva haigusena eraldas CLL 1856. aastal kuulsa saksa patoloogi R. Virchow.

Mehed saavad CLL-i 2 korda sagedamini kui naised. CLL on peamiselt eakate haigus, patsientide keskmine vanus on 65–69 aastat. Üle 60% haigestub üle 70%, alla 10% - kuni 40 aastat.

Ioniseeriva kiirgusega kokkupuutuvate või sageli benseeni ja mootoribensiiniga kokkupuutuvate inimeste CLL-i esinemissagedus ei suurene, st tegurid, millel on müeloidleukeemia esinemisel juhtiv roll.

Enamikul juhtudel ei ole CLL-i diagnoosimine keeruline. Seda haigust tuleks kahtlustada vere valgeliblede ja lümfotsüütide arvu suurenemisega. Kui lümfotsüütide absoluutarv jõuab 5x109 / L, on CLL-i diagnoosimine väga tõenäoline. Tuleb arvestada, et lümfotsüütide absoluutarv 5x109 / L on 55% valgevereliblede koguarvust 9x109 / L ja selline verepilt ei köida sageli arsti tähelepanu. Mõnikord 2-3 aasta jooksul normaalse leukotsüütide arvu korral täheldatakse lümfotsütoosi järkjärgulist suurenemist - verevalemis 55-60-70% lümfotsüütidest. Sellise verepildiga patsient peab tingimata kordama vereanalüüsi vähemalt üks kord iga kuue kuu tagant, kuna pärast pikka vaikse ravikuuri möödumist võib haigus hakata kiiresti progresseeruma. Praegu on CLL-i ravis rohkesti võimalusi, seetõttu tuleks hematoloogiga konsulteerida iga selle haiguse kahtlusega patsiendiga, sõltumata tema teisest patoloogiast.

Enamikul juhtudel on CLL-i diagnoosi kindlaksmääramisel leukotsüütide arv 20–50 × 109 / L, kuid mõnikord, kui esmakordselt arsti juurde satute, on teie valgevereliblede arv kõrge - 100–500 × 109 / L ja see näitab pika diagnoosimata haiguse perioodi. Leukotsüütide valemi loendamisel on lümfotsüütide sisaldus tavaliselt 60–70%, kõrge leukotsütoosiga 95–99%. Hemoglobiini tase ja trombotsüütide arv on tavaliselt normaalsed, kuid kõrge leukotsütoosi ja lümfotsütoosi korral, mis ületab 85–90%, võib hemoglobiinisisaldus ning punaste vereliblede ja trombotsüütide arv pisut väheneda. Vere biokeemilise analüüsi alguses muutusi ei täheldatud, aja jooksul tuvastatakse enamikul juhtudel hüpoproteineemia ja hüpogammaglobulineemia..

Haiguse varases staadiumis leidub luuüdi punktsioonikohas väikest lümfotsüütide sisaldust (40–50%), suure leukotsütoosiga võivad lümfotsüüdid moodustada luuüdi elementidest 95–98%.

Ainult morfoloogilisest uuringust ei piisa CLL-i diagnoosi kindlakstegemiseks, kuna teatud tüüpi lümfoomide korral võib täheldada sarnast pilti verest ja luuüdist. Kaasaegsete kriteeriumide kohaselt võib CLL-i diagnoosi pidada tuvastatuks alles pärast immunoloogilist uurimist. CLL-ga lümfotsüütidel on absoluutselt iseloomulik immunofenotüüp. Nad ekspresseerivad nende pinnal CD19, CD5, CD23 antigeene ja ka immunoglobuliinide nõrka ekspressiooni rakupinnal (IgM ekspresseeritakse, sageli samaaegselt IgD-ga) ning CD20 ja CD22 antigeene.

CLL algab enamasti järk-järgult ja enamikul juhtudel varajases staadiumis areneb väga aeglaselt ning mõnel patsiendil võivad progresseerumise tunnused puududa aastaid. Esimesel hematoloogi visiidil patsiendid enamasti kaebusi ei esita ja visiidi põhjuseks on vereproovi muutused, mis on tehtud teisel põhjusel. Enamikul juhtudel on isegi kergete vere muutustega uurimise ajal võimalik tuvastada lümfisõlmede vähene suurenemine. Neil on "test" konsistents, pehme, liikuv, mitte joodetud koos ja ümbritsevate kudedega. Ilma kaasneva infektsioonita on lümfisõlmed täiesti valutud. Mõnikord on lümfisõlmede reaktsioon infektsioonile nende lüüasaamise esimene märk: patsient kurdab, et ägedate hingamisteede haiguste korral on tal kaela lümfisõlmed laienenud. Sageli väheneb sel hetkel patsiendi kuulmine ja kõrvades tekib täidis, mille põhjuseks on lümfikoe vohamine Eustachia torude suus ja selle tursed nakatumise ajal. Mõnedel patsientidel on neelu mandlid märkimisväärselt suurenenud, mõnikord on hingamisteede infektsiooni lisamisega kerge tahke toidu neelamine.

Perifeersete lümfisõlmede märkimisväärse suurenemise korral näivad kõhu lümfisõlmed reeglina laienenud, mis tuvastatakse ultraheli abil. Lümfisõlmed võivad üksteisega sulanduda, moodustades konglomeraadid. Mediastiinumi lümfisõlmed suurenevad harva ja tavaliselt pisut. Lümfisõlmede suurused võivad erinevatel patsientidel varieeruda väga laias vahemikus - läbimõõduga 1,5–2–10–15 cm. Ühel patsiendil erinevad need suurused erinevates piirkondades, kuid ühe piirkonna lümfisõlmede järsk suurenemine pole iseloomulik. Sellistel juhtudel on CLL-i muutumise agressiivseks lümfoomiks vajalik selle sõlme punktsioon või biopsia..

Splenomegaalia ilmneb enamikul patsientidest hiljem kui lümfisõlmede suurenemine. Laienenud põrn ilma laienenud lümfisõlmedeta pole CLL-ile täiesti iseloomulik ja enamasti räägime sellistel juhtudel muudest haigustest. Hepatomegaalia on harvaesinev ja ilmub tavaliselt hiljem kui splenomegaalia.

Haiguse alguses kaebused tavaliselt puuduvad. Aja jooksul on kaebusi suurenenud väsimuse, nõrkuse ja peamiselt terava higistamise kohta, eriti kuuma aastaajal.

Haiguse arengu kiirus, leukotsüütide arvu suurenemise kiirus, lümfisõlmede ja põrna suurus on väga erinev. Paljudel patsientidel progresseerub haigus stabiilselt ja hoolimata ravist on isegi kaasaegse ravi korral eeldatav eluiga vaid 4–5 aastat. Samal ajal on haiguse kliinilised ja hematoloogilised tunnused püsinud paljude aastate jooksul stabiilsena ja minimaalselt väljendunud umbes 15–20% -l patsientidest. 10–15 aasta jooksul ja mõnel juhul 20–30 aasta jooksul on leukotsüütide arv suurenenud 10–20 × 109 / l, lümfotsüütide arv veres - kuni 60–70%, luuüdis kuni –– 45–55%; hemoglobiinisisaldus, punaste vereliblede ja trombotsüütide arv on normaalne. Selle CLL-i "külmunud" või "haiseva" vormi korral ei pruugi eluiga üldse sõltuda selle haiguse esinemisest. Mõnedel patsientidel ilmnevad aga mitme aasta pärast ja selle valiku korral ka progresseerumise märgid..

Enamikul patsientidest on protsess aeglase arenguga ja raviga on seda juba mitu aastat edukalt kontrollitud. Kaasaegse ravi korral on enamiku patsientide eeldatav eluiga 7-10 aastat või rohkem.

CLL-i on kaks tänapäevast klassifikatsiooni, jagades selle etappideks sõltuvalt kliinilistest ilmingutest. Ühe neist pakkusid 1975. aastal välja Ameerika teadlased K. Rai ja tema kolleegid, seda kasutatakse peamiselt USA-s (tabel 1). Veel ühe klassifikatsiooni avaldasid 1981. aastal prantsuse teadlased J. L. Binet ja kaasautorid, see on Euroopas ja meie riigis laialt levinud (tabel 2). Mõlemad klassifikatsioonid põhinevad ühel põhimõttel: võttes arvesse kasvaja massi ja selle levikut, mis kajastuvad: leukotsüütide arv, lümfotsütoos, lümfisõlmede, maksa ja põrna suurus, rõhutud tervislike vereloome kasvu olemasolu või puudumine. Sellel viimasel teguril on veelgi suurem mõju patsientide oodatavale elueale kui kasvaja massi maht..

Hüpogammaglobulineemia tõttu, mis haiguse progresseerumisel järk-järgult süveneb, ja 7–8-aastase haiguse jooksul on see 70% -l patsientidest, CLL-i korral on suurenenud kalduvus oportunistlike infektsioonide, enamasti kopsuhaiguste tekkeks.

CLL-i nakkavad komplikatsioonid võivad ilmneda haiguse mis tahes etapis, sealhulgas esialgses, kuid palju sagedamini arenevad need haiguse raskete kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingutega patsientidel. See fakt näitab, et patsiendi ravi ei tohiks edasi lükata isegi vanas eas ja muude haiguste esinemisel, kui on CLL-i progresseerumise märke.

CLL-i terminaalset staadiumi iseloomustab enamasti ravi katkestamine ja nakkuslike episoodide sagenemine ilma eelnevas verepildis muutusteta. Infektsioonid põhjustavad enamiku patsientide surma. Nakkusravi tuleb CLL-iga patsientidel alustada kohe, kui need tekivad, ja enne bakterioloogiliste analüüside andmete saamist tuleks läbi viia laia toimespektriga antibiootikumid, eelistatavalt haiglas..

Lisaks nakkushaigustele iseloomustavad CLL-i autoimmuunsed komplikatsioonid - autoimmuunne hemolüütiline aneemia (AIHA) ja autoimmuunne trombotsütopeenia. AIHA areneb haiguse käigus 10–25% -l CLL-i patsientidest. Erütrotsüütide autoimmuunne hemolüüs võib olla ägeda ja kiiresti areneva hemolüütilise kriisi iseloomuga, millega võib kaasneda temperatuuri tõus, naha värvumise icteric ilmumine ja uriini tume värvus ning kaudse seerumi bilirubiini sisalduse suurenemine. Aneemia kiire areng ja progresseerumine põhjustab patsiendi seisundi järsku halvenemist ja võib olla eluohtlik, eriti kaasnevate südame- või kopsuhaiguste korral. Sagedamini areneb autoimmuunne hemolüüs järk-järgult. Immuunset trombotsütopeeniat esineb vähem kui AIHA-l vaid 2–3% juhtudest, kuid see võib olla ohtlikum kui AIHA, kuna sageli esinevad eluohtlikud hemorraagiad või ajuverejooksud, mis põhjustavad patsientide surma.

Autoimmuunsed komplikatsioonid vajavad alati ravi. Enamasti kasutatakse selleks kortikosteroidhormoone suurtes annustes - 1–2 mg / kg kehakaalu kohta prednisolooni kohta..

KLL ravis on praegu palju võimalusi. Enne kahekümnenda sajandi algust. kõigi leukeemiate ravi oli sama: arseeni, uretaani, sümptomaatiline ravi. Alates 1902. aastast on kroonilise leukeemia peamiseks raviks muutunud kiiritusravi, mis on CLL-iga püsinud 50 aastat juhtiv terapeutiline meetod. See andis hea lokaalse efekti, kuid ei muutnud haiguse tempot: sümptomaatilise ravi korral oli keskmine eeldatav eluiga 40 kuud, röntgenravi korral - 42 kuud.

CLL-ravi tänapäevane ajajärk algas kahekümnenda sajandi keskel, kui saadi andmeid lümfoidsete vohamiste vähenemise kohta steroidhormoonide mõjul. Lai valik tegevusi muutis steroidhormoonid selle haiguse jaoks üldiselt kasutatavaks abinõuks. Kuid toime lühike kestus, mis ilmneb paratamatult pikaajalise kasutamise korral, efektiivsuse vähenemine, tõsiste kõrvaltoimete esinemine ja sagedased komplikatsioonid, kitsendasid CLL-i hormoonravi ulatust, jättes autoimmuunsed komplikatsioonid selle kasutamise näidustuste hulgas esikohale..

Kõige olulisem sündmus CLL-ravi väljatöötamisel oli alküülivate ravimite ilmumine. Neist esimest - kloorambutsiili - kasutatakse praegu. Ravi kloorambutsiiliga või selle kombinatsioon prednisooniga leukotsütoosi aeglase suurenemise korral võimaldab teatud aja jooksul haiguse ilminguid kontrollida. Selle raviga on CLL-iga patsientide eeldatav eluiga 55–60 kuud. Klorambutsiili asemel kasutatakse sageli tsüklofosfamiidi. Klorambutsiili või tsüklofosfamiidiga ravi ja nende kombinatsioon prednisolooniga võimaldab enamikul patsientidest ainult osalist remissiooni. Soov olemasolevaid tulemusi parendada viis selle loomiseni kahekümnenda sajandi 70–80-ndatel aastatel. kombineeritud raviskeemid, sealhulgas tsüklofosfamiid, prednisoon, vinkristiin ja mis tahes antratsükliinid (rubomütsiin, adriblastiin või idarubitsiin). Enim kasutatud skeemid on COP, CHOP ja CAP. Need skeemid võimaldavad enamikul patsientidest lümfisõlmede ja põrna suurust ning leukotsüütide arvu vähendada ning mitme ravikuuri tagajärjel 30-50% -l patsientidest saab isegi täielik remissioon, mis aga osutub alati lühiajaliseks. Rahvusvahelised randomiseeritud uuringud on näidanud, et nende raviskeemide kasutamisel ei ületa eeldatav eluiga kloorambutsiili ja prednisolooniga CLL-ravi ajal saavutatavat eluiga..

Kahekümnenda sajandi 80-ndatel aastatel. toimus CLL-i teraapias kõige olulisem sündmus - sünteesiti ja kliinilisse praktikasse viidi puriini analooge, mille ilmnemist kutsuti CLL-i ravis “rahumeelseks revolutsiooniks”. Neist kõige tõhusam CLL-i jaoks on fludarabiin.

Fludarabiinravi korral võib enamikul patsientidest saada sageli sageli täielik remissioon, sealhulgas ka muudele vahenditele vastupanu. Aja jooksul selgus, et isegi täielikud remissioonid pärast fludarabiinravi, kuigi need on tavaliselt üsna pikad, on siiski ajutised. Selle tulemusel töötati välja kombineeritud raviskeemid, mis sisaldasid fludarabiini ja mõnda muud ravimit - tsüklofosfamiidi, mitoksantrooni, doksorubitsiini.

Fludarabiini ja tsüklofosfamiidi kombinatsioon osutus kõige tõhusamaks ja vähem tõsiseks kõrvaltoimeks. Arvukad eri riikides läbi viidud uuringud on näidanud, et see ravimite kombinatsioon annab remissioone 70–80% -l varem ravitud ja 90–95% -l varem ravimata KLL-i patsientidest, samas kui paljud, eriti täielikud, remissioonid kestavad 20–28 kuud. See kombinatsioon oli efektiivne isegi paljudel patsientidel, kes ei olnud varasema kombinatsioonravi suhtes vastupidavad, ja mis pole vähem oluline, korduval kasutamisel retsidiivi korral.

1990ndate lõpus ilmus suukaudseks manustamiseks mõeldud fludarabiin. Selle efektiivsus sobivas annuses on sarnane intravenoosse ravimi efektiivsusega. Suukaudseks manustamiseks mõeldud fludarabiini välimus võimaldab teil seda kombineerida tsüklofosfamiidi suukaudse vormiga. See kombinatsioon on patsientidele, eriti eakatele, väga mugav, kuna see säästab neid vajadusest külastada kliinikut ravimite intravenoosseks süstimiseks.

Monoklonaalsete antikehade tekkimine ja kasutuselevõtmine kliinilises praktikas on muutunud CLL-i ravi uueks ja kõige olulisemaks etapiks. Esimene CLL-i ravis oli ravimi rituksimabi (MabThera) - monoklonaalsete antikehade - CD20 antigeeni - kasutamine. CD20 antigeen on fosfoproteiin, mille osa asub raku pinnal, teine ​​tsütoplasmas. See osaleb kaltsiumi tarnimisel raku tuuma. CD20 antigeeni vastased antikehad on kimäärsed antikehad, millel on varieeruv hiire ja inimese konstantne IgG piirkond. Antikehade kombinatsioon CD20 antigeeniga indutseerib rakus apoptoosi signaale.

CLL-i korral on lümfotsüütidel CD20 antigeeni molekulide madal tihedus, seetõttu olid selle antigeeni vastased antikehad monoloogilises režiimis CLL-ga efektiivsed ainult suurtes annustes. Rituksimabi (MabThera) ilmumise ajaks osutus fludarabiin CLL-i ravis kõige tõhusamaks ravimiks, seetõttu viidi läbi rituksimabi ja fludarabiini kombinatsiooni efektiivsuse uuringud. Nad näitasid, et see kombinatsioon on kõrge efektiivsusega nii varem ravitud kui ka ravimata patsientidel: varem ravitud remissioonide sagedus on 60–70%, ravimata - 90–95%, pooltel patsientidest saavutatakse täielik remissioon. Pärast sellist ravi püsivad enamikul varem ravimata patsientidel remissioonid 2 aastat või kauem. Fludarabiini, tsüklofosfamiidi ja rituksimabi kombinatsioon võimaldab teil saada efekti 95-100% -l varem ravimata patsientidest, keda on eelnevalt ravitud klorambutsiiliga (Leikeran) või prednisolooni, vinkristiini, tsüklofosfamiidi (COP) kombinatsiooniga, ja 70–75% -l patsientidest saavutatakse täielik remissioon.

Ravi rituksimabiga oli efektiivne ka paljudel autoimmuunse aneemia ja trombotsütopeeniaga patsientidel. Nendel juhtudel kasutatakse seda mono-režiimis või kombinatsioonis prednisolooniga või COP-ga.

Veelgi paremaid tulemusi on võimalik saavutada, kasutades antikehi CD52 antigeeni (Alemtuzumab, Campath-1H) vastu..

CD52 antigeen on glükoproteiin, mis ekspresseerub kõige küpsemate normaalsete ja tuumori T- ja B-lümfotsüütide, eosinofiilide, monotsüütide ja makrofaagide membraanil, kuid mida ei leidu tüvirakkude, punaste vereliblede ja trombotsüütide membraanil. Selle funktsiooni lahtris pole veel täpsustatud. Kui CD20 antigeen ekspresseerub CLL-i patoloogilistel lümfotsüütidel tihedusega umbes 8000 molekuli raku kohta, siis CD52 antigeeni molekulide tihedus on väga kõrge - umbes 500 000 molekuli raku kohta.

Campath-1H on humaniseeritud antikeha, milles ainult väike osa antigeeniga otseselt seostub roti IgG2a-ga, ülejäänud antikehamolekul on inimese IgG1.

Campath-1H kasutamine on sageli efektiivne isegi patsientidel, kes on saanud mitu ravikuuri fludarabiiniga ja muutunud selle suhtes resistentseks. Suures rahvusvahelises mitmekeskuselises uuringus võttis Campath-1H vastu 152 fludarabiini suhtes resistentset patsienti, remissioonid saadi 42%, sealhulgas täielikud remissioonid 5%. See tulemus näitab, et Campath-1H on väga tõhus, kuna resistentsus fludarabiini suhtes on äärmiselt ebasoodne prognostiline märk..

Ravimi efektiivsus paljudel patsientidel, kellel oli 17. kromosoomi lühike õla deletsioon (17p-) või selles piirkonnas lokaliseeritud TP53 geeni mutatsioon, osutus äärmiselt julgustavaks. Seda geeni nimetatakse "genoomi valvuriks", kõigi raku DNA rikkumiste korral aktiveeritakse geen TP53, mille tulemusel lülitatakse sisse apoptoosi signaal ja selline rakk sureb. Enne Campath-1H tulekut peeti 17p deletsiooniga CLL-ga patsiente ravi suhtes vastupidavaks, kuna enamikul juhtudel ravi efekt kas puudus või osutus väga lühikeseks. Campath-1H kasutamisel patsientidel, kellel on 17p remissioon, sealhulgas täielik remissioon, on seda võimalik saada 30–40% juhtudest. Meie tähelepanekul õnnestus 17p deletsiooniga patsiendil, kelle fludarabiinravi oli ebaefektiivne, saavutada mitte ainult täielik kliiniline ja hematoloogiline, vaid ka molekulaarne remissioon - immunoloogilise uuringu käigus ei tuvastatud veres patoloogilisi lümfotsüüte ega luuüdi punktsiooni..

Täiendavad uuringud näitasid, et ravimi kasutamine varem ravimata patsientidel võimaldab teil efekti saavutada 80% juhtudest, 2/3 patsientidest võib teil olla täielik luuüdi remissioon.

Veelgi paremaid tulemusi saadi Campath-1H kombinatsioonis fludarabiiniga (FluCam) 36 CLL-iga patsiendil, kes olid varem saanud fludarabiini koos rituksimabi või rituksimabiga kombinatsioonis ravimite, sealhulgas alküülivate ainetega. Efekt saavutati 83% -l neist rasketest ja halvasti reageerivatest patsientidest, samal ajal kui 30% -l neist oli täielik remissioon. Keskmine oodatav eluiga selles rühmas oli 35,6 kuud ja täieliku remissiooni korral ei saavutatud seda vaatluse käigus. Kahel ravieelse autoimmuunse aneemiaga patsiendil normaliseerus hemoglobiinisisaldus ravi lõpuks ilma vereülekanneteta ja kõik hemolüüsi nähud kadusid.

Mitmes uuringus on Campath-1H kasutatud konsolideeriva teraapiana patsientidel, keda ravitakse tõhusalt fludarabiiniga. Suurimas uuringus, milles osales 56 patsienti, täheldati täielikku remissiooni pärast fludarabiini 4% -l, osalist 52% -l patsientidest, pärast täiendavat ravi Campath-1H-ga kasvas täielike remissioonide arv 42% -ni, osaliste remissioonide arv oli 50%, seega suurenes üldine toime alates 56% pärast ravi fludarabiiniga kuni 92% pärast täiendavat ravi Campath-1H-ga.

Ravi Campath-1H tuleks läbi viia ainult hematoloogide järelevalve all olevas haiglas, kuna mitte ainult B-, vaid ka T-lümfotsüütide arvu järsu vähenemise tõttu patsiendil tekivad patsiendil sageli tüsistused. Campath-1H ravi kõige hirmutavam komplikatsioon on sagedane nakatumine. Kõige ohtlikum on septitseemia, pneumocystis kopsupõletiku, süsteemse aspergilloosi või kandidoosi teke, hariliku herpes zosteri ilmnemine, tsütomegaloviiruse nakkuse taasaktiveerimine. Selle ohu tõttu tuleb patsiendile ravi ajal ja vähemalt kaks kuud pärast selle lõppu anda profülaktilist Biseptolum'i (pneumoküstilise kopsupõletiku ennetamiseks), seenevastaseid ja viirusevastaseid aineid. Tsütomegaloviiruse taasaktiveerimise tuvastamisel viiakse läbi ravi gantsükloviiriga, seenhaiguse ilmnemisega - ravi ülitõhusate seenevastaste ravimitega..

Vaatamata võimalikele tüsistustele on Campath-1H üha tavalisem. Selle kasutamisega saavutatud positiivsed tulemused on andnud CLL-i ravis kõige tõhusamate ravimite hulka.

CLL-ravi võimaluste analüüs sajandi jooksul näitab, et viimase kahe aastakümne jooksul on CLL muutunud ravimatust haigusest haiguseks, mida enamasti saab õigeaegse algusega edukalt ravida, pikendades patsientide elu ja somaatilist heaolu ning mis on nüüdseks muutunud põhimõtteliselt ravitavaks.

Kirjandus

1. Hematoloogia juhend / toim. A. I. Vorobjov. M.: Newdiamed, 2005.
2. Kliiniline onkohematoloogia / toim. M. A. Volkova. M.: Meditsiin, 2001.
3. Kroonilised lümfoidsed leukeemiad, toimetajad B. D. Cheson, Marcell Dekker A.G. New York, 2001.
4. Volkova M.A., Bialik T.E. Rituximab autoimmuunsete komplikatsioonide ravis kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral // Hematoloogia ja transfusioloogia. 2006. Nr 3. Lk 11–17.
5. Volkova M. A. CD52 antigeeni vastased monoklonaalsed antikehad: kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi optimeerimine // Hematoloogia ja transfusioloogia. 2006. Nr 2. Lk 27–33.

M. A. Volkova, arstiteaduste doktor, professor
Vähiuuringute keskus. N. N. Blokhina RAMS, Moskva

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia - klassifitseerimine, diagnoosimine, ravi

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on Euroopas ja Põhja-Ameerikas kõige levinum eakate leukeemia tüüp..

Nendes riikides on CLL-i aastane esinemissagedus 3–3,5 100 000 elaniku kohta, mehed on sagedamini haiged kui naised.

Aasias ja Aafrikas on B-CLL haruldane haigus, Aasias on ülekaalus T-raku krooniline lümfotsütaarne leukeemia; täheldati selle esinemissageduse suurenemist juutide seas.

Keskmine vanus haiguse alguses on 55 aastat, umbes 70% patsientidest haigestub 50–70-aastaselt. Päriliku teguri rolli kinnitab CLL-i esinemissageduse suurenemine vere sugulastel nii horisontaal- kui vertikaalsuunas..

Mutageensete tegurite rolli CLL-i tekkes ei olnud võimalik kindlaks teha - keemilised ained, ioniseeriv kiirgus, viirused, alküülivad ravimid. Vastavalt WHO klassifikatsioonile (2001) viitab B-raku krooniline lümfotsütaarne leukeemia immuunsussüsteemi perifeersete elundite kasvajatele ja moodustab üldiselt umbes 20% kõigist mitte-Hodgkini lümfoomidest (NHL). CLL-il on 95% juhtudest Euroopas ja USA-s B-rakk ja 5% juhtudest T-raku fenotüüp.

Kroonilise B-rakulise lümfotsütaarse leukeemia immunofenotüüpsed omadused võimaldavad meil seda pidada kasvajaks, mille morfoloogiliseks substraadiks on peamiselt aktiveeritud B-lümfotsüüdid, mis läbisid esmase aktiveerimise lümfisõlme parakortikaalses tsoonis. B-raku CLL-is on tuumori lümfotsüütidel fenotüüp CD3-, CD10-, CD5 +, CD19 +, CD20 +, CD23.

CD5 + ekspressioon on B-rakulise CLL-i asendamatu marker ja CD23 + ekspressioon eristab kroonilist lümfotsütaarset leukeemiat mantellümfoomi (LZM) leukeemiast. Nagu teistegi NHL-i vormide puhul, on CLL-i lümfotsüütide puhul iseloomulik pinna immunoglobuliinide kergete ahelate nõrk ekspressioon. Paljudel CLL-i juhtudest võib tsütogeneetiline analüüs tuvastada kromosoomaberratsioone.

Kõige tavalisemad markerid on trisoomiline XP12 (16%), samuti Xp11q ja XP17p deletsioonid (tuumori supressorigeeni p53 kasvaja kasvu lokaliseerimine). Kahe viimase muudatuse olemasolu on seotud NFP-ga, kuna jätkuval keemiaravil (PCT) puudub kliiniline toime. 55% -l juhtudest määratakse krooniline lümfotsütaarne leukeemia 13q kustutamisega, mis ei mõjuta prognoosi.

Eeldus, et CLL on pikaealiste immuunkompetentsete väikeste lümfotsüütide kuhjumise haigus, on kinnitatud ja selgitatud. Leiti, et enamikul CLL-i patsientidest on BCL-2 geeni üleekspressioon, mis mängib suurt rolli apoptoosi ennetamisel, ja ekspressiooni tase tõuseb haiguse progresseerumisel. Teine oluline riskifaktor on immunoglobuliini raskete ahelate sünteesi eest vastutavate geenide mutatsioon..

Kliiniline pilt

CLL areneb aeglaselt; varases staadiumis ei ole patsientidel spetsiifilisi sümptomeid. CLL-i olemasolu eelduse võib teha vereanalüüsi muutuste põhjal - leukotsütoosi olemasolu absoluutse lümfotsütoosiga. Mõnikord on esimene kliiniline sümptom lümfadenopaatia; lümfisõlmedel on proovitu konsistents, valutu.

Röntgenuuring näitab mediastiinumi lümfisõlmede suurenemist ja ultraheliuuring (ultraheli) näitab kõhu ja retroperitoneaalsete lümfisõlmede suurenemist. Põrna suurenemine enamikul patsientidest ilmneb hiljem kui lümfisõlmede suurenemine ja maks suureneb veelgi hiljem. Luuüdi lümfoidse infiltratsiooni taseme, leukotsüütide taseme ning lümfisõlmede, põrna ja maksa suuruse vahel pole seost.

Hematoloogilisi muutusi iseloomustab järk-järgult suurenev leukotsütoos, mõnikord kuni 1000,0 x 10 9 / l ja lümfotsüütide arvu suurenemine leukogrammis kuni 85-99%, tavaliselt üksikute pro-lümfotsüütide olemasolul. Kroonilisele lümfotsütaarseleukeemiale on iseloomulik Botkin-Gumprechti rakkude esinemine vereanalüüsis - lümfotsüütide tuumade määrdumise ettevalmistamise ajal lagunenud.

Luuüdi punktsiooni uurimisel tuvastatakse lümfotsütoos koos granulotsüütide ja erütrokarüotsüütide arvu vähenemisega; juba haiguse varases staadiumis müelogrammis tuvastatakse lümfotsüütide taseme tõus üle 40% nende järkjärgulise (ilma ravita) suurenemisega. Luuüdi biopsia näitab sõlmelist, difuusset või segatud infiltratsiooni..

Punaste vereliblede, trombotsüütide ja HB sisaldus haiguse varases staadiumis on tavaliselt normi piires. Need näitajad CLL-i hilises staadiumis vähenevad tavaliselt kas luuüdi normaalse vereloome sillapea vähenemise tõttu tervislike idude nihutamise tõttu patoloogiliste lümfotsüütide poolt, või autoimmuunsete komplikatsioonide, näiteks autoimmuunse hemolüütilise aneemia (AIHA) või osalise punaliblede aplaasia (PACA) lisamise tõttu. Mõnel patsiendil võib naha lümfotsüütide infiltratsiooni tõttu tekkida erütroderma tüüpi hemoderma..

Klassifikatsioon

Euroopas aktsepteeritakse CLL-i staadiumide klassifikatsiooni vastavalt J.Binnet (1981):

• A-etapp: vere lümfotsütoosi korral üle 15,0x10 9 / l ja luuüdis üle 40% lümfotsüütidest, mis võimaldab diagnoosi panna, HB sisaldus on üle 100,0 g / l, trombotsüütide arv üle 100,0x10%, lümfisõlmede arv suureneb 1-2 piirkonnas;

• etapis B on HB ja trombotsüütide sisaldus sama, mis etapis A, kuid lümfisõlmede arv suureneb kolmes või enamas piirkonnas;

• C-staadiumis on HB sisaldus alla 100 g / l ja trombotsüütide arv alla 100,0x10 9 / l mis tahes arvu tsoonide korral, kus on suurenenud lümfisõlmed ja sõltumata elundite suurenemisest.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine

Praegu saab CLL-i diagnoosida lümfotsütoosi esinemisel veres enam kui 5,0x10 9 / l tõestatud lümfotsüütide klonaalsusega ja luuüdis (CM) rohkem kui 30% lümfotsüütide olemasolul.

CLL-is mängivad lisaks leukeemilise lümfoidse vohamisele olulist rolli nii patoloogiliste kui normaalsete lümfotsüütide kvantitatiivsed ja kvalitatiivsed muutused. Kasvaja B rakud toodavad vähendatud koguses normaalseid immunoglobuliine. Normaalsete B-lümfotsüütide arvu vähenemine põhjustab hüpogammaglobulineemiat, mis põhjustab rasket infektsiooni.

See probleem mängib CLL-is erilist rolli, kuna nakkuslikud komplikatsioonid jäävad CLL-i patsientide peamiseks surmapõhjuseks isegi siis, kui protsessi progresseerumise tunnused puuduvad. Kõige tavalisemad nakkused on hingamisteede infektsioonid, kuseteede, naha ja pehmete kudede bakteriaalsed infektsioonid, herpes zoster (sageli esinev üldine vorm koos konfluentsete nahakahjustuste tekkega ja levib siseorganitesse). Nakkuslikke tüsistusi kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel ravitakse vastavalt immuunsuse langusega patsientide nakkuste ravimise üldeeskirjadele..

Autoimmuunsed komplikatsioonid on CLL-i immuunhäirete teine ​​oluline tagajärg. AIHA areneb kõige sagedamini (10–25% patsientidest), sagedamini IgG klassi antikehade tuvastamisega, harvemini IgM klassi antikehade tuvastamisega. Väga harva areneb immuunne trombotsütopeenia, mille korral võivad tekkida eluohtlikud hemostaatilised häired.

Äärmiselt harv komplikatsioon on PKCA koos erütrokarüotsüütide täieliku puudumisega luuüdis ja retikulotsüütide puudumisega perifeerses veres. Tsüklosporiin A ööpäevases annuses 150-200 mg või pulsiteraapias (GCS + tsüklofosfamiidi suured annused) on PKKA ravis hea toime paljudel patsientidel..

Autoimmuunprotsessid esinevad sagedamini patsientidel, kellel on ulatuslik CLL kliiniline ja hematoloogiline pilt. Nende teraapias on esirinnas glükokortikosteroidide (GCS) suurte annuste kasutamine, mis takistab AIHA-s dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) sündroomi teket ja vajadusel trombokontsentraadi vereülekannet trombotsütopeeniaga.

CLL-ravi korral on kõige olulisem küsimus ravi alustamise aja määramine. A-etapis vastavalt J.Binnet'ile, s.o. haiguse minimaalsete ilmingutega on taktika "vaata ja oota".

Ravi

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendi ravi algab etapi B tunnustega. J.Binnet, ootamata protsessi dekompensatsiooni sümptomeid.

Tsütostaatilise ravi viivitamatuks alustamiseks on vaja järgmisi sümptomeid:

- joobeseisundi üldiste sümptomite esinemine: väsimus, higistamine, kehakaalu langus,
- aneemia või trombotsütopeenia leukeemilise CM infiltratsiooni tõttu,
- autoimmuunne aneemia või trombotsütopeenia,
- massiline lümfadenopaatia või splenomegaalia koos kompressioonsündroomiga,
- perifeerse vere lümfotsüütide arv üle 150,0x10%,
- kahekordistada lümfotsüütide absoluutarvu veres vähem kui 12 kuuga,
- KM lümfotsüütiline infiltratsioon - üle 80%,
- keerukate kromosoomaberratsioonide esinemine,
- C-etapp, autor J.Binnet.

1960. aastatel hakati CLL-iga kasutama esmase vaoshoitava ravi meetodit, mille ülesandeks oli pidurdada patoloogilise rakukloonide kasvu ja hoida ära haiguse progresseerumine. See määrati haiguse mõõdukate kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute korral: leukotsütoos kuni 30,0-50,0x10%, kerge lümfadenopaatia ja / või splenomegaalia ning kalduvus haiguse progresseerumisele.

Klorobutiini (leukraani) määrati tavaliselt annuses 10-20 mg nädalas või tsüklofosfamiidi annuses 150-200 mg päevas, kohandades annust tulevikus sõltuvalt leukotsüütide tasemest. Selline teraapia (monoteraapia või kombinatsioonis GCS-iga - klorobutiin 10–20 mg päevas + prednisoon 30–70 mg päevas 7–14-päevastel kursustel 2–1-nädalaste intervallidega) võimaldas siiski saada vaid osalist remissiooni, peamiselt vähenes leukotsüütide arv ilma lümfisõlmede ja põrna suuruse vähenemiseta.

Seetõttu alates 70ndatest. XX sajandil töötati välja kombineeritud raviskeemid. Pikka aega oli ravis “kullastandard” PCT vastavalt COP, CHOP ja CAP protokollidele. Praegu kasutatakse neid teise liini teraapiana või patsientidena, kellel on CLL agressiivne vorm. Randomiseeritud uuringud näitasid siiski, et ülalnimetatud PCT protokollide kasutamisel ei olnud pikaajaline retsidiivideta ja üldine elulemus oluliselt võrreldes klorobutiini ja prednisooniga ravitud ravimitega..

Olukord CLL-teraapias muutus 80-ndate lõpus. XX sajand seoses puriinnukleosiidide analoogide - fludarabiini, kladribiini ja pentostatiini sünteesi ja kliinilisse praktikasse viimisega. Need ravimid toimivad nii jagunevatele kui ka puhkavatele lümfoidrakkudele, mis määrab nende efektiivsuse aeglaselt voolavate lümfoomide, sealhulgas kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis.

Ravimid pärsivad mitmeid olulisi rakulisi ensüüme, mis on vajalikud RNA ja DNA sünteesiks: DNA primaas, DNA polümeraas, DNA ligaas, ribonukleotiidi reduktaas. See viib sünteesi lakkamiseni ja DNA ahela ehituse rikkumiseni, samuti RNA sünteesi rikkumiseni. Praegu soovitatakse CLL-iga patsientidel esmavaliku ravina kasutada puriini nukleosiidi analooge: ravi vastavalt protokollidele FC, FCM, FMD.

Bendamustiini kasutatakse nii CLL-i kui ka aeglaselt levivate mitte-Hodgkini lümfoomide raviks, mis ei allu tavapärasele ravile ega kulge 6 kuu jooksul pärast rituksimabravi. Praegu kasutatakse seda NHL, Hodgkini lümfoomi, kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ja hulgimüeloomi raviks..

Bendamustiini keemiline struktuur põhjustab topeltmõju, mis sarnaneb nii alküülivate ainete kui ka puriini nukleosiidi analoogide toimega. Ravim aktiveerib p53-sõltuva stressitee, mis viib apoptoosini ja pärsib mitoosi kontrollimehhanisme. Bendamustine on ette nähtud annuses 120 mg / m 1-2 päeva jooksul iga kolme nädala tagant ja veeta ainult 6 ravitsüklit.

Leukotsüütide arvu kiireks vähendamiseks võib kasutada leukotsütefeesi..

Viimastel aastatel on kliinilises praktikas kasutatud B- ja T-raku antigeenide vastaseid monoklonaalseid antikehi (rituksimab, alemtuzumab). Kuna rituksimabi toimet piirab CD20 ekspressioonitase CLL-rakkudel, on soovitatav ravida FCR-protokolli refraktaarse või korduva CLL-iga, eriti algselt diagnoositud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia juhtudel.

Eriti tulekindlate juhtumite korral (sageli seotud p53 deletsiooniga) on CD52-vastane antikeha alemtuzumab (Campath) ülitõhus. Seda kasutatakse 3 korda nädalas, alustades minimaalsest annusest 3 mg päevas, suurendades annust järk-järgult iga manustamisega, kuni saavutatakse annus 30 mg, manustades nahaaluse annuse 3 korda nädalas..

FluCami protokolli kasutamine (fludarabiin 25 mg / ruutmeetri kohta intravenoosselt 1–3 päeva + Campath 30 mg 3 korda nädalas 6 nädala jooksul) on tõhusam, kuid see on täis tõsise immunosupressiooni ilminguid. Lumiliksimabi, mis on monoklonaalne CD23-vastane antigeen, saab kasutada CLL-ägenemistega patsientide raviks..

Seda kasutatakse koos rituksimabi, tsüklofosfamiidi ja fludarabiiniga (protokoll L-FCR). Selle protokolliga töötlemine vähendab tõhusalt perifeerses veres kasvajarakkude arvu, sõltumata CD23 ja CD38 ekspressioonitasemest. Tõhus CLL-i ravis on BCL-2 perekonna antiapoptootiliste valkude väikesemolekuliliste inhibiitorite kasutamine, millest üks on abatoklaks..

Suure põrna ja hüpersplenismiga patsientide puhul võib soovitada splenektoomiat. Noortele patsientidele, kellel on haiguse agressiivne kulg, võib soovitada vereloome tüvirakkude autotransplantatsiooni (HSCT); doonori juuresolekul, mis ühildub HLA süsteemiga, allo-HSCT või allograft luuüdi siirdamisega (BMT).