Vähi patogenees

LÕHE nr 30. Kirurgilise onkoloogia alused

1. Üldsätted

Onkoloogia on teadus, mis uurib kantserogeneesi probleeme (põhjused ja arengumehhanismid), diagnoosimist ja ravi ning kasvajahaiguste ennetamist. Pahaloomulised kasvajad onkoloogia osas oma suure sotsiaalse ja meditsiinilise tähtsuse tõttu suurt tähelepanu pööratud. Onkoloogilised haigused võtavad surma põhjuste seas teise koha (vahetult pärast südame-veresoonkonna süsteemi haigusi). Aastas haigestub vähki umbes 10 miljonit inimest ja aastas sureb nendesse haigustesse vähem kui pooled. Praeguses etapis on haigestumuses ja suremuses esikohal kopsuvähk, mis ületas meeste maovähki ja naistel rinnavähk. Kolmandal kohal on käärsoolevähk. Kõigist pahaloomulistest kasvajatest on valdav enamus epiteeli kasvajaid..

Healoomulised kasvajad, nagu nimigi viitab, ei ole nii ohtlikud kui pahaloomulised. Kasvajakoes puudub atüüpia. Healoomulise kasvaja areng põhineb rakuliste ja kudede elementide lihtsa hüperplaasia protsessidel. Sellise kasvaja kasv on aeglane, kasvaja mass ei idane ümbritsevat kude, vaid lükkab need ainult tagasi. Sel juhul moodustub sageli pseudokapsel. Healoomuline kasvaja ei anna kunagi metastaase, selles ei toimu lagunemisprotsesse, seetõttu ei arene joobeseisund selle patoloogiaga. Kõigi nende tunnuste taustal ei põhjusta healoomuline kasvaja (harvade eranditega) surma. On olemas selline asi nagu suhteliselt healoomuline kasvaja. See on neoplasm, mis kasvab piiratud õõnsuse mahus, näiteks koljuõõnes. Loomulikult põhjustab kasvaja kasv koljusisese rõhu suurenemist, elutähtsate struktuuride kokkusurumist ja sellest tulenevalt surma.

Pahaloomulist kasvajat iseloomustavad järgmised tunnused:

1) raku ja koe atüüpia. Kasvajarakud kaotavad endised omadused ja omandavad uusi;

2) autonoomse, s.o keha reguleerimise, kasvu protsesside kontrollimatu võime;

3) kiire infiltratiivne kasv, st ümbritsevate kudede idanemine kasvajaga;

4) metastaaseerimise võime.

Samuti on mitmeid haigusi, mis on kasvajahaiguste eelkäijad ja eelkäijad. Need on nn kohustuslikud (kasvaja areneb tingimata haiguse lõpus) ​​ja valikulised (kasvaja areneb suurel osal juhtudest, kuid mitte tingimata) eelkäijad. Need on kroonilised põletikulised haigused (krooniline atroofiline gastriit, sinusiit, fistulid, osteomüeliit), seisundid, millega kaasneb kudede vohamine (mastopaatia, polüübid, papilloomid, nevi), emakakaela erosioon, aga ka mitmed spetsiifilised haigused.

2. Kasvajate klassifitseerimine

Klassifitseerimine koe järgi - tuumori kasvu allikas.

2. pahaloomuline (vähk):

2. pahaloomulised (sarkoomid):

1. Healoomulised (fibroidid):

1) leimomüoomid (silelihaskoest);

2) rabdomüoomid (vöötlihastest).

2. pahaloomuline (müosarkoom).

1. Healoomulised (hemangioomid):

2. pahaloomulised (angioblastoomid).

1) äge ja krooniline;

2) müeloblastiline ja lümfoblastiline.

2) dermoidsed tsüstid;

2. pahaloomulised (teratoblastoomid).

Pigmendirakulised kasvajad.

1. healoomuline (pigmenteerunud nevus).

2. pahaloomuline (melanoom).

Rahvusvaheline kliiniline klassifikatsioon TNM poolt

Täht T (kasvaja) viitab selles klassifikatsioonis primaarse kahjustuse suurusele ja levimusele. Iga tuumori lokaliseerimise jaoks on välja töötatud oma kriteeriumid, kuid igal juhul on tis (ladina keeles Tumor in situ - “vähk paigas”) idanemata alusmembraan, T1 on väikseim tuumori suurus, T4 on oluline kasvaja ümbritsevate kudede idanemise ja lagunemisega.

Täht N (nodulus) kajastab lümfiaparaadi seisundit. Nx - piirkondlike lümfisõlmede seisund pole teada, kaugeid metastaase pole. N0 - kontrollis metastaaside puudumist lümfisõlmedes. N1 - üksikud metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse. N2 - piirkondlike lümfisõlmede mitmed kahjustused. N3 - metastaasid kaugematesse lümfisõlmedesse.

M-täht (metastaasid) kajastab kaugete metastaaside olemasolu. Indeks 0 - kauged metastaasid puuduvad. Indeks 1 näitab metastaaside esinemist.

Samuti on olemas spetsiaalsed tähtnimetused, mis pannakse pärast histopatoloogilist uuringut (neid pole kliiniliselt võimalik määrata).

Täht P (läbitungimine) kajastab õõnes elundi seina idanemise sügavust kasvaja poolt.

G-täht (põlvkond) selles klassifikatsioonis kajastab kasvajarakkude diferentseerumise astet. Mida kõrgem on indeks, seda vähem diferentseerub kasvaja ja seda halvem on prognoos.

Vähi kliiniline staadium Trapeznikovi sõnul

I lava. Kasvaja elundis, metastaaside puudumine piirkondlikesse lümfisõlmedesse.

II etapp. Kasvaja ei idane ümbritsevat kude, kuid piirkondlikes lümfisõlmedes on üksikuid metastaase.

III etapp. Kasvaja idandab ümbritsevaid kudesid, lümfisõlmedesse on metastaase. Selles etapis on kasvaja resektsioonivõime juba kahtlane. Kasvajarakke pole kirurgiliselt võimalik täielikult eemaldada.

IV etapp. Seal on kauged kasvaja metastaasid. Ehkki arvatakse, et selles etapis on võimalik ainult sümptomaatiline ravi, võib läbi viia tuumori primaarse kasvukoha ja üksikute metastaaside resektsiooni..

3. Kasvajate etioloogia, patogenees. Kasvajahaiguse diagnoosimine

Kasvajate etioloogia (keemiline ja viiruslik kartsinogenees, düsembrüogenees) selgitamiseks on esitatud suur hulk teooriaid. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt tekib pahaloomuline kasvaja paljude keha välis- ja sisekeskkonna tegurite mõjul. Kõige olulisematest keskkonnateguritest on kemikaalid - kantserogeenid, mis sisenevad inimkehasse toidu, õhu ja veega. Igal juhul kahjustab kantserogeen raku geneetilist aparaati ja selle mutatsiooni. Rakk muutub potentsiaalselt surematuks. Kui keha immuunkaitse ei ole järjekindel, toimub kahjustatud raku edasine paljundamine ja muutused selle omadustes (iga uue põlvkonnaga muutuvad rakud üha pahaloomulisemaks ja autonoomsemaks). Väga suurt rolli kasvajahaiguse kujunemisel mängib tsütotoksiliste immuunvastuste rikkumine. Iga päev on kehas umbes 10 tuhat potentsiaalselt kasvajarakku, mis hävitatakse tapja lümfotsüütide poolt.

Pärast algse raku umbes 800 jagunemist omandab kasvaja kliiniliselt tuvastatava suuruse (läbimõõduga umbes 1 cm). Kasvajahaiguse prekliinilise kulgu kogu periood võtab 10–15 aastat. Kuna kasvajat on võimalik tuvastada, on surmani 1,5–2 aastat (ilma ravita).

Ebatüüpilisi rakke iseloomustab mitte ainult morfoloogiline, vaid ka metaboolne atüüpia. Ainevahetusprotsesside moonutamise tõttu muutub kasvajakoe keha energia- ja plastiliste substraatide lõksuks, vabastab suure hulga oksüdeerumata ainevahetusprodukte ja viib patsiendi kurnatuse ning joobeseisundi arenguni kiiresti. Kiire kasvu tõttu ei ole adekvaatsel mikrotsirkulatsioonivoodil pahaloomulise kasvaja koes aega moodustuda (anumatel pole aega kasvaja taha kasvada), selle tagajärjel on häiritud ainevahetuse ja kudede hingamisprotsessid, arenevad nekrobiootilised protsessid, mis viib moodustuvate ja toetavate kasvaja lagunemise fookuste ilmnemiseni joobeseisund.

Onkoloogilise haiguse õigeaegseks tuvastamiseks peab arstil olema onkoloogiline erksus, see tähendab, et uurimise ajal on vaja kahtlustada kasvaja olemasolu, tuginedes ainult väikestele märkidele. Diagnoosimine ilmsete kliiniliste tunnuste (verejooks, terav valu, tuumori lagunemine, perforatsioon kõhuõõnes jne) järgi on juba hilinenud, kuna kasvaja avaldub kliiniliselt II - III etapis. Patsiendi jaoks on oluline, et neoplasm tuvastatakse võimalikult varakult, I etapis, siis on tõenäosus, et patsient elab pärast 5-aastast ravi pärast ravi 80–90%. Sellega seoses mängivad olulist rolli sõeluuringud, mida saab läbi viia ennetavate uuringute ajal. Meie tingimustes on saadaolevateks sõelumismeetoditeks fluorograafilised uuringud ja väliste lokaliseerimiste (nahk, suuõõne, pärasool, rinnad, välised suguelundid) vähi visuaalne tuvastamine.

Vähipatsiendi uurimine tuleb lõpetada kahtlase moodustise histoloogilise uuringuga. Pahaloomulise kasvaja diagnoos on ilma morfoloogilise kinnituseta püsimatu. Seda tuleb alati meeles pidada..

4. Vähi ravi

Ravi peab olema kõikehõlmav ja hõlmama nii konservatiivseid abinõusid kui ka kirurgilist ravi. Otsus vähihaige eelseisva ravi ulatuse kohta tehakse konsultatsiooni teel, kuhu kuuluvad onkoloog, kirurg, keemiaterapeut, radioloog, immunoloog.

Kirurgiline ravi võib eelneda konservatiivsetele meetmetele, järgida neid ka pärast seda, kuid pahaloomuliste kasvajate täielik ravi ilma põhifookuse eemaldamiseta on kaheldav (välja arvatud kasvajalised verehaigused, mida ravitakse konservatiivselt).

Vähi kirurgiline sekkumine võib olla:

Radikaalne operatsioon tähendab patoloogilise fookuse täielikku eemaldamist kehast. See on võimalik järgmiste põhimõtete tõttu:

1) elastsed. Operatsiooni ajal on vaja rangelt jälgida elastsust, samuti asepsi. Operatsiooni elastsus on hoiatus kasvajarakkude levikust tervetes kudedes. Sel eesmärgil resekteeritakse kasvaja tervetes kudedes, mõjutamata kasvajat. Abstraktsuse kontrollimiseks pärast resektsiooni tehakse mustuse jäljendi erakorraline tsütoloogiline uuring, mille pind jääb pärast resektsiooni. Kui tuvastatakse kasvajarakud, suureneb resektsiooni maht;

2) tsoneerimine. See on läheduses asuvate kiudainete ja piirkondlike lümfisõlmede eemaldamine. Lümfadenektoomia maht määratakse sõltuvalt protsessi levimusest, kuid peate alati meeles pidama, et lümfisõlmede radikaalne eemaldamine viib pärast operatsiooni lümfostaasini;

3) antiplahvatused. See on lokaalselt jaotunud kasvajarakkude hävitamine, mis igal juhul hajuvad operatsiooni ajal. See saavutatakse patoloogilise fookuse ümbermõõdu tükeldamisega kasvajavastaste ravimitega, piirkondliku perfusiooniga samaga.

Palliatiivne operatsioon tehakse juhul, kui radikaalset operatsiooni pole võimalik täielikult läbi viia. Sel juhul eemaldatakse osa kasvaja kudede massist..

Tekkinud kasvajasõlme olemasoluga seotud organite ja süsteemide aktiivsuse häirete korrigeerimiseks viiakse läbi sümptomaatilisi operatsioone, näiteks rakendatakse enterostoomiat või anastomoosi ümbersõit kasvajas, mis takistab mao väljavoolu. Palliatiivsed ja sümptomaatilised operatsioonid ei saa patsienti päästa.

Kasvajate kirurgiline ravi kombineeritakse tavaliselt teiste raviviisidega, näiteks kiiritusravi, keemiaravi, hormoonravi ja immunoteraapiaga. Kuid seda tüüpi ravi saab kasutada iseseisvalt (hematoloogias, nahavähi kiiritusravis). Kiiritusravi ja keemiaravi saab kasutada operatsioonieelsel perioodil, et vähendada kasvaja mahtu, leevendada perifokaalset põletikku ja ümbritsevate kudede infiltratsiooni. Preoperatiivse ravi kulg ei ole reeglina pikk, kuna neil meetoditel on palju kõrvaltoimeid ja need võivad operatsioonijärgsel perioodil põhjustada tüsistusi. Nende terapeutiliste meetmete peamine maht viiakse läbi operatsioonijärgsel perioodil. Kui patsiendil on protsessi II - III staadium, tuleb kirurgilist ravi täiendada süsteemse toimega kehale (keemiaravi), et suruda maha võimalikud mikrometastaasid. On välja töötatud spetsiaalsed skeemid, mis võimaldavad saavutada kasvajarakkude maksimaalset võimalikku eemaldamist kehast, avaldamata kehale toksilisi mõjusid. Hormoonravi kasutatakse mõnede reproduktiivsfääri kasvajate korral..

Vähi etioloogia

Aastatel 1908–1911 kehtestati leukeemia ja kana sarkoomi viiruslik olemus. Järgnevatel aastakümnetel tõestati lindude ja imetajate arvukate lümfoidsete ja epiteelsete kasvajate viiruslikku etioloogiat. Nüüd on teada, et in vivo põhjustavad näiteks leukeemiat viirused kanadel, kassidel, veistel, hiirtel, gibbon-ahvidel.

Viimastel aastatel on avastatud esimene viiruspatogeen, mis põhjustab inimese leukeemia arengut - see on ATLV (täiskasvanud T-rakulise leukeemia viirus - täiskasvanud T-rakulise leukeemia viirus). T-rakuline täiskasvanu leukeemia on endeemiline haigus, mida leitakse maakera kahes piirkonnas ja Klushi saartel ja Shihoku Jaapani meres ning Kariibi mere neegripopulatsioon. Selle lümfoomiga patsiente leidub juhuslikult teistes piirkondades, kuid paljudel neist on üks või teine ​​seos endeemiliste piirkondadega..

Seda haigust leitakse tavaliselt üle 50-aastastel inimestel, see ilmneb nahakahjustuste, hepatomegaalia, splenomegaalia, lümfadenopaatiaga ja selle ebasoodne prognoos on ATLV või HTLV viirus on inimestel eksogeenne, erineb teistest teadaolevatest loomade retroviirustest, kandub T-rakkudesse horisontaalselt emalt lapsele, abikaasalt naisele (kuid mitte vastupidi), kui verd leotatakse, ei leita seda üheski muus inimese leukeemia ega lümfoomi vormis. Seega on täiskasvanute T-rakuline leukeemia tüüpiline nakkushaigus (viiruse vertikaalne edasikandumine sugurakkude kaudu on välistatud spetsiaalsete uuringute abil). Endeemiliste fookuste korral on enam kui 20% praktiliselt tervetest inimestest, peamiselt patsientide sugulased, viiruse kandjad.

Maakera teistes osades tuvastatakse viiruse antikehi harva. Arvatakse, et 2000 nakatunud inimesest haigestub 1. ATLV-st eristamatut viirust leidub Aafrikas ahvidel. Lisaks lümfoomile (leukeemia) võib see viirus põhjustada ka AIDS-i, mille puhul on häiritud T-rakkude immuunsus.

Viiruslikku etioloogiat kahtlustatakse ka seoses mõne teise inimese kasvajaga.Epsteini-Barri viirus (EBV), mis kuulub herpesviiruse rühma, on Burkitti lümfoomi väga tõenäoline etioloogiline tegur. Selle lümfoomi rakkudes tuvastatakse Aafrikas endeemiliste fookuste korral pidevalt EBV DNA-d. Burkitti lümfoom leitakse siiski ka väljaspool Aafrikat, kuid EBV DNA-d leitakse sellistest juhtudest vaid vähestes. EBV-positiivsete ja EBV-negatiivsete kasvajate puhul on tavalised kromosoomide iseloomulikud ümberkorraldused (translokatsioon kromosoomide 8 ja 14 vahel), mida peetakse tõendiks nende kasvajate ühise etioloogia kohta.

Selle viiruse DNA-d leidub diferentseerumata nina-neelu kartsinoomi raku genoomis, kuid mitte muu histogeneesiga nasofarüngeaalsetes kasvajates. Nende kasvajatega patsientidel täheldatakse erinevate EBV komponentide antikehade kõrge tiitrit, ületades neid näitajaid populatsioonis märkimisväärselt - EBV on laialt levinud ja selle vastu antikehi leidub 80–90% tervetest inimestest. Lümfogranulomatoosiga patsientidel leiti kõrge antikehade tiiter. Immuunsussupressioon ja EBV aktiveerimine on mitmete autorite sõnul lümfoomide ja immunoblastiliste sarkoomide tekke peamine põhjus immunosupressiivsete ravimitega kokkupuutunud siirdatud neerudega patsientidel; seda toetab EBV-vastaste antikehade kõrge tiiter ja EBV DNA tuvastamine kasvajarakkude genoomis.

Emakakaelavähi nakkusliku (viirusliku) etioloogia kohta on andmeid, selle vähi esinemissagedus on suurem seksuaalse aktiivsuse varajases alguses koos partnerite sagedase vahetusega, see on suurenenud meeste teisel naisel, kelle esimesed naised kannatasid samuti sama haiguse all. Seroepidemioloogiliste andmete põhjal mõtlevad nad II tüüpi herpesviiruse rollile algatajana; kahtlustatakse ka suguelundite tüükaid.

Piirkondades, kus on kõrge viirushepatiidi B esinemissagedus, suureneb ka hepatotsellulaarse vähi esinemissagedus. Teisest küljest annavad selle kasvajaga patsiendid B-hepatiidi viirusele sagedamini seropositiivset vastust kui terved isikud; kuid on seronegatiivseid vähijuhtumeid. Saadi kasvajarakkude read, mis sisaldasid viiruse DNA-d ja produtseerisid selle antigeeni. Üldiselt jääb B-hepatiidi viiruse roll hepatotsellulaarse vähi esilekutsumisel ebaselgeks.

Inimese tüükadest (verrucae vulgaris) on eraldatud mitut tüüpi papilloomiviiruseid, mis arvatakse põhjustavat ainult healoomulisi kasvajaid, mis ei ole altid pahaloomulistele kasvajatele. Ainult üks neist viirustest (tüüp 5) on isoleeritud papilloomidest, mis arenevad päriliku tüükakujulise epidermodüsplaasiaga ja kalduvad pahaloomuliseks kasvajaks.

Algselt peeti kasvajate tekitajaid viirusteks nakkusetekitajatena, mis kutsusid rakke üles reguleerimata paljunemisele. L. A. Zilber (1945) töötas seevastu välja teooria, mille kohaselt tuumoritaolise viiruse genoom integreerub normaalse raku genoomi, muutes selle tuumorirakuks, st kasvajat kandvad viirused erinevad põhimõtteliselt nakkuslike viiruste omast. 70ndatel leiti tuumorit kandvates RNA-d sisaldavates viirustes normaalse raku kasvajarakku transformeerimiseks, transformeerivate geenide või onkogeenide (v-onc - viiruslikud onkogeenid) geenid. Järgnevad onkogeenide koopiad või analoogid tuvastati erinevate loomade ja inimeste normaalsetes rakkudes (c-ops - “rakulised” rakulised onkogeenid), siis tõestati onkogeeni võime integreeruda viiruse genoomi.

Nüüd tuvastatakse onkogeenid, määratakse nende keemiline struktuur, paiknemine kromosoomides. Samuti on tuvastatud valgud - nende geenide aktiivsuse produktid, millest igaüks sünteesib oma spetsiifilist valku.

Vähi etioloogia

Pahaloomulise kasvu levinum põhjus on blastoomivastase resistentsuse süsteemi (kasvajavastane kaitsesüsteem) rike, mille peamised elemendid on:

(1) DNA parandusensüümid,

(2) antikokogeenid (nt p53)

3) EÜ rakud (looduslikud tapjarakud).

Blastoomivastase resistentsuse süsteemi tõrkele viivad järgmised tegurid:

Intensiivne kantserogeenne toime

DNA parandavate ensüümide ebapiisavus ja antikokogeenide funktsioon (näiteks pigmendi kseroderma või Lee-Fraumeni sündroomi korral)

Kudede tihenemine (vatsavähk).

Eristada kartsinogeneesi traumaatilisi, termilisi, kiirguslikke, keemilisi ja viiruslikke variante.

1. Traumaatiline kartsinogenees - pahaloomulise kasvaja ilmnemine vigastuskohas (näiteks huulte punase piiri krooniline trauma võib põhjustada vähi teket).

2. Termiline kartsinogenees - pahaloomulise kasvaja teke pikaajalise kõrge temperatuuriga kokkupuute korral (põletuskohtades), näiteks kuuma toidu austajatel suuõõne limaskesta vähk ja söögitoru.

3. Kiirguse kantserogenees - kasvaja esinemine ioniseeriva või mitteioniseeriva kiirguse mõjul kantserogeenses annuses. Kaukaasia ja Mongoloidi rasside inimeste peamine looduslik kantserogeen on päikese ultraviolett, seega aitab päikese käes päevitamise harjumus naha pahaloomuliste kasvajate tekkele.

4. Keemiline kantserogenees - pahaloomuliste kasvajate teke keemiliste kantserogeenide (kantserogeenide) mõjul. Eksogeensetest keemilistest kantserogeenidest mängivad peamist rolli tubakasuitsu kantserogeenid, mis on kopsuvähi ja kõrivähi peamine põhjus. Endogeensete keemiliste kantserogeenide hulgas on olulised östrogeensed hormoonid (mille kõrge tase põhjustab piimanäärmete, munasarjade, endomeetriumi vähi arengut) ja käärsooles mikroorganismide mõjul moodustunud kolesterooli kantserogeensed metaboliidid, mis aitavad kaasa käärsoolevähi tekkele.

5. Viiruslik kartsinogenees - pahaloomuliste kasvajate esilekutsumine viiruste (onkogeensed viirused) abil. Onkogeenideks nimetatakse ainult neid viirusi, mis põhjustavad otseselt raku pahaloomulisi kasvajaid, viies selle genoomi onkogeene (viiruslikud onkogeenid). Mõned viirused aitavad pahaloomuliste kasvajate tekkele kaasa kaudselt, põhjustades patoloogilist taustprotsessi (näiteks B-, C- ja D-hepatiidi viirused ei ole onkogeensed, vaid aitavad kaasa maksavähi tekkele, põhjustades tsirroosi).

Eristatakse ebaküpsete pahaloomuliste kasvajate arengut neli peamist etappi: pahaloomulise kasvaja staadiumid, preinvasiivne kasvaja, invasioon ja metastaasid.

1. Pahaloomulisuse staadium on normaalse raku muundamine pahaloomuliseks (esimesel etapil, initsieerimisetapis, toimub somaatiline mutatsioon, mille tagajärjel ilmuvad pahaloomuliste rakkude genoomi onkogeenid; teises etapis algab initsieeritud rakkude paljunemine). Onkogeenid (onk) on mis tahes geenid, mis põhjustavad otseselt normaalse raku muundamise pahaloomuliseks või soodustavad seda ümberkujundamist. Onkogeenid jagatakse sõltuvalt nende päritolust kahte rühma: (1) raku onkogeenid (c-onc) ja (2) viiruse onkogeenid (v-onc). Rakulised onkogeenid moodustuvad normaalsetest rakugeenidest, mida nimetatakse protoonkogeenideks. Rakulise onkogeeni tüüpiliseks näiteks on p53 valgugeen (P53). Tavaline („metsik“) p53 geen mängib ühe aktiivse anti-onkogeeni rolli; selle mutatsioon viib onkogeeni („mutandi“ p53 geen) moodustumiseni. Loodusliku p53 pärilik puudulikkus on Li-Fraumeni sündroomi aluseks, mis väljendub patsiendil mitmesuguste pahaloomuliste kasvajate ilmnemises. Onkogeeni ekspressioonisaadusi nimetatakse onkoproteiinideks (onkoproteiinid).

2. Eelinvasiivse kasvaja staadium - ebaküpse kasvaja seisund enne sissetungi (kartsinoomi puhul kasutatakse selle staadiumi jaoks terminit “kartsinoomainsitu”), kuid enamasti on see asendatud terminiga “III astme intraepiteliaalse neoplaasia”, mis hõlmab ka rakudes esinevaid tõsiseid düsplastilisi muutusi)..

3. Etappide sissetung - pahaloomulise kasvaja invasiivne kasv.

4. etapi metastaasid.

Pahaloomuliste kasvajate etioloogia ja patogenees

3 KURSI ONKOLOOGIALEKTUURID

L-1

Onkoloogia üldküsimused

1. Sissejuhatus. Onkoloogia kui teadus.

2. Pahaloomuliste kasvajate etioloogia ja patogenees.

3. Onkoloogiateenistuse korraldamise põhimõtted.

4. Vähiteenistuse omadused ja õe roll vähktõve varajases diagnoosimises.

Sissejuhatus Onkoloogia kui teadus

Onkoloogia on kasvajate teadus. Selle peamised ülesanded on tänapäeval pahaloomuliste haiguste etioloogia ja patogeneesi uurimine, õigeaegse diagnoosimise meetodite korraldamine ja arendamine ning kirurgiliste, kiiritus-, meditsiiniliste ja kombineeritud ravimeetodite täiustamine.

Praegu on meie riigi onkoloogiateenistus saavutanud märkimisväärset edu. Märgiti standardiseeritud esinemissageduse stabiliseerumist. Aastatega on suremuse kasv aeglustunud võrreldes üldise haigestumuse kasvuga. Aastatega on suremuse kasv aeglustunud võrreldes üldise haigestumuse kasvuga. Pahaloomuliste kasvajate ravitav arv aastast aastasse kasvab.

Onkoloogia kasvav tähtsus viimastel aastakümnetel on tinginud vajaduse rõhutada selle distsipliini õpetamist iseseisva õppeainena.

Pahaloomuliste kasvajate etioloogia ja patogenees

Pahaloomuliste kasvajate etioloogia ja patogeneesi uurimine jõudis faasi, mil loomkatse käigus saadud faktid omandavad kliiniku jaoks praktilise tähtsuse. Praegu võime rääkida üldjoontes üksikute onkoloogiliste haiguste etioloogiast ja patogeneesist..

19. sajandi lõpupoole ilmus palju teooriaid pahaloomuliste kasvajate päritolu kohta:

1) Congheimi teooria esitati 70ndatel ja see põhines teadaolevatel suhteliselt harvadel faktidel kasvajate tekke kohta embrüonaalsest primordiast;

2) Virchowi teooria mõjutas onkoloogiat tohutult. Virchow lähtus tõenditest vigastuste ja krooniliste ärrituste mõju kohta pahaloomuliste kasvajate tekkele;

3) bioloogilise kõrvalehoidumise teooria. Rakkude "muteerimine" ja "muundamine". Selle teooria tekkimise aluseks oli ebatüüpiliselt asümmeetriliste mitooside tuvastamine vähirakkudes. Selle teooria esindajad uskusid, et spontaanselt tekkiv raku mutatsioon kehas viib selle kontrollimatu paljunemiseni tänu raku või rakurühma vabastamisele kehast korrelatiivse mõju all;

4) keemilise kantserogeneesi teooria. 1775. aastal andis P. Pott korstnapühkides klassikalise kirjelduse munandikotivähist. Sellest ajast sai teada, et kivisöetõrv on kantserogeenne aine. Selle kantserogeense aine toimemehhanismi sel ajal seletati R. Vikhrovi seisukohtade kohaselt kroonilise mittespetsiifilise koeärritusega. Praegu on teada enam kui 1000 keemilist ühendit, mis võivad kasvajat põhjustada..

Seega toimivad otsesed ja terminaalsed kantserogeenid rakkude paljunemise, diferentseerumise ja pärilikkuse eest vastutavale molekulaarsele aparaadile. Analoogiliselt kasvajate päritolu viiruse geneetilise teooriaga võib rääkida keemiliste kantserogeenide omapärasest "integreerimisest" raku genoomi.

Praegu on kindlalt kindlaks tehtud, et blastomogeense toime ja isegi kantserogeensete ainete endi edasikandumine platsenta kaudu järglastele on hästi tõestatud. Seda nähtust nimetatakse transplatsentaarseks blastomogeneesiks. Transplatsentaarse blastomogeneesi uurimisel selgus mitmeid selle mustreid.

5) kasvajate päritolu virusogeneetiline teooria. Pärast viiruste avastamist inimeste ja loomade mitmesuguste haiguste patogeenidena on paljud autorid soovitanud nende võimalikku rolli kasvajate tekkes..

Viiruste võimaliku rolli pahaloomuliste kasvajate tekkes ideed toetas I.I. Mechnikov. Ta väitis, et viirused võivad oma blastomogeenset aktiivsust näidata ainult teatud tingimustel..

6) polüetoloogiline teooria. Tänaseks kogutud andmed näitavad, et normaalsete rakkude pahaloomuline transformatsioon võib toimuda mitmesugustest välistest põhjustest.

Seda, et vähki võivad põhjustada mitmesugused tegurid, oletati XIX sajandi lõpus. Seda arvamust jagas näiteks kuulus vene kirurg N.A. Velyaminov. Ka Venemaa onkoloogia rajaja N. N. Petrov arvas, et pahaloomuliste kasvajate esinemise võivad põhjustada mitmed etioloogilised tegurid, mitte üks konkreetne tekitaja..

Praegu jagab enamik onkolooge vaadet kasvaja kahefaasilise arengu kohta. Esimeses faasis muudetakse kantserogeensete tegurite mõjul normaalsed rakud lantseolaat- või uinuvateks kasvajarakkudeks. Teises faasis moodustatakse uinuvatest kasvajarakkudest sõlme. Kasvajarakud võivad pikka aega varjatud olla. Blastoom, mis on tekkinud selle olemasolu algusest kuni arengu lõpuni, on ühendatud kahepoolsete ühendustega kehaga. Vaade kasvajale kui puhtalt lokaalsele protsessile on nüüd asendatud ideedega kasvajaprotsessist kui kogu organismi haigusest. Kõige tõenäolisemalt sõltub kasvajasõlme moodustumine ja sellest tuleneva neoplasmi edasine areng regulatiivsete, homöostaatiliste mehhanismide rikkumisest ja kõigepealt immunokompetentse süsteemi funktsionaalsest seisundist. Kasvajahaiguse kujunemisel mängib suurt rolli funktsionaalne immuunpuudulikkus.

Onkoloogia alused

Praegu mõistab enamus arste onkoloogias pahaloomuliste kasvajate teadust. Välismaal nimetatakse seda teadust vähiks..

Kasvaja (blastoom, neoplasm) on patoloogiline moodustumine kudedes, mida iseloomustab rakkude autonoomne kasv, polümorfism ja atüüpia.

1). Autonoomne kasv - kasvajarakkude jagunemine ei allu ühelegi regulatiivsele mehhanismile, s.o. keha ei kontrolli.

2). Rakuline polümorfism - heterogeense struktuuriga noorte rakkude olemasolu tuumori struktuuris.

3). Rakutüüpia on erinevus nende noorte rakkude ja nende kudede või elundite rakkude vahel, kust nad pärinevad (st väike diferentseerumine või diferentseerituse puudumine).

Viimased 2 märki on iseloomulikud pahaloomulistele kasvajatele.

Suremuse põhjusena on pahaloomulised kasvajad pärast kardiovaskulaarsüsteemi haigusi 2. kohal (20% kogu suremusest). WHO andmetel haigestub vähki igal aastal 6 miljonit inimest ja igal aastal sureb neist umbes 5 miljonit inimest. Mehed haigestuvad 1,5 korda sagedamini kui naised.

Kasvajate kõige levinum lokaliseerimine sõltub ka soost:

• Sagedasem meestel: kopsu-, mao-, eesnäärme-, käärsoole- ja pärasoolevähk.
• Naistel sagedamini esinev: rinna-, mao-, emaka-, kopsu-, pärasoole- ja käärsoolevähk, nahavähk.

Pakutakse välja mitmed kasvaja arengu teooriad:

1). Ärrituse teooria (R.Virkhov, 19. sajand) - kasvajad tekivad suurima trauma kohtades (mao, pärasoole, emakakaela kardiaalosa), kuna samal ajal kiireneb rakkude jagunemine ja mingil hetkel võib toimuda kasvaja transformatsioon.

2). Embrüonaalsete ürgsete teooria (D. Kongheim) - embrüo sisse jäävad “taotlemata” rakud, mis on uinuvas olekus, kuid mõne teguri mõjul hakkavad kasvama, muutudes kasvajaks. See mehhanism kehtib ainult düsembrüoonsete kasvajate korral..

3). Taastumise-mutatsiooni teooria (Fisher, Wazels) - mitmesuguste tegurite (kantserogeenide) mõjul toimub kehas regenereerimist põhjustavad hävitavad protsessid, mille käigus toimub kõige sagedamini rakkude tuumori muundamine (mutatsioonide tõttu).

4). Viirusteooria (L. A. Zilber, 1946) - rakusse sisenev viirus häirib mitoosi regulatsiooni, mis viib kasvaja transformatsioonini. Praegu on onkoviiruste roll tõestatud ainult teatud haiguste korral (näiteks: Epsteini-Barri viirus viib Burkitti lümfoomi arenguni). Samuti on olemas teooria viiruste 1 teisenemisest teise.

5). Immunoloogiline teooria - kehas toimub mutatsioonide tagajärjel pidevalt kasvajarakkude moodustumine, kuid immuunsüsteem leiab need kiiresti ja hävitab. Kui nõrgestatud immuunsussüsteem ei hävita vähemalt ühte rakku, võib see põhjustada kasvaja arengut..

Praegu ei suuda ükski teooria täielikult selgitada tuumori arengu põhjuseid. Kaasaegsed teadlased on seisukohal kasvajate polüetoloogilisuse kohta.

Peamised kasvajate arengu etioloogilised tegurid (kantserogeense teooria L. M. Shabad):

1). Keemilised kantserogeenid - kohalik ja üldine kokkupuude kemikaalidega. Näiteks pahatahtliku suitsetamise korral areneb polütsükliliste aromaatsete süsivesinikega kokkupuutumise tagajärjel kopsuvähk. Muud näited: munandikoti vähk korstnapühkimisel, pleura mesotelioom asbestiga töötamisel.

2). Füüsikalised kantserogeenid:

• Ultraviolettkiired (põhjustavad naha lamerakk-kartsinoomi).
• Ioniseeriv kiirgus - röntgenikiirgus, gammakiirgus, aatomi elementaarosakesed (põhjustavad luuvähki, kilpnääret, leukeemiat).

3). Pärilikud (geneetilised) tegurid.

Geneetiliselt määratakse väike arv kasvajaid (näiteks käärsoole polüpoos, retinoblastoom, endokriinne kasvaja - Sipple'i sündroom jne). Rinnavähk patsientide tütardel esineb 3 korda sagedamini kui ülejäänud elanikkonnas. Seos onkogeenidega ("kasvaja" geenidega) on tõestatud 50 tüüpi kasvajate korral.

4). Geograafilised tegurid on seni seletamatu nähtus: kasvajate individuaalsed vormid on teatud geograafilistes piirkondades tavalisemad ja mõjutavad sinna kolides teisi etnilisi rühmi. On näha, et siin mängivad rolli paljud tegurid: toitumisomadused, kliima jne..

Teatud juhtudel on võimalik jälgida nn pärilikku jäljereaktsiooni (s.o elukoha muutmisel jääb kasvajate sagedus rahvastikurühmas algul samaks, kuid hakkab siis järk-järgult vähenema, ehkki jääb teistest pisut kõrgemaks. Mõnikord juhtub ja vastupidi).

5). Nakkuslikud tegurid (onkogeensed viirused).

Näiteks põhjustab Epsteini-Barri viirus Birketi lümfoomi, B-hepatiidi viirust - hepatotsellulaarset maksavähki, herpes simplex viirustüüpi 2 - emakakaelavähki.

Polütioloogilise teooria kohaselt ei piisa pelgalt kasvaja arengu etioloogiliste tegurite olemasolust, vajalik on geneetiline eelsoodumus ja (või) kahjustatud immuunsussüsteem.

Kasvajad jagatakse 3 peamise kriteeriumi järgi: koe tüüp, milles kasvaja areneb; lokaliseerimine; morfoloogilised omadused ja levimisvõime.

1). Vastavalt kasvu olemusele ja kliinilisele kulgemisele jagunevad kõik kasvajad järgmisteks osadeks:

• Healoomuline - iseloomustab kapslite olemasolu, ekspansiivne, aeglane, mitteinvasiivne kasv, samuti metastaaside ja ägenemiste puudumine pärast radikaalset operatsiooni.
• Pahaloomulised - puudub kapsel ja neid iseloomustab sissetungiv kasv, samuti võime metastaasida.

Eristatakse ka vahevormi - vähk “in situ” (paigas), mis ei idane ümbritsevatesse kudedesse ega anna metastaase.

2). Sõltuvalt sellest, millises koes kasvaja areneb, on olemas:

• Epiteeli kasvajad (adenoom, vähk jne).
• Sidekude (sarkoom, fibroma jne).
• Lihased (müoom, müosarkoom jne).
• Vaskulaarsed (angioomid).
• Rasv (lipoom).
• Närv (neurinoom).
• Segatud (lipofibroom, neurofibroom, fibroadenoom jne).

3). Kahjustatud elundil:

- mao-, kopsu-, luude, naha jne kasvajad.

4). Esinemise järgi:

• Kaasasündinud (teratoomid, teratoidid, dermoidsed tsüstid).
• Omandatud.

Healoomuliste kasvajate nimetamisel lisatakse järelliide -oma selle koe nimele, kust nad pärinesid: lipoom, fibroma, müoom, kondroom, osteoom, angioom jne..

Pahaloomulised kasvajad jagunevad vähiks (kasvajad epiteelkoest) ja sarkoomiks (kasvajad sidekoest ja selle sortidest). Pahaloomulise kasvaja nimele lisatakse koe nimetusele järelliide β-kartsinoom (kasvajad epiteelist - adenokartsinoom) või β-sarkoom (sidekoest kasvajad: müosarkoom, osteosarkoom, angiosarkoom jne)..

Mõnel kasvajal on oma nimed: melanoom, lümfoom, ganglioom jne..

TNM klassifikatsioon

TNM klassifikatsioon võimaldab teil võrrelda patsientide rühmi, hinnata erinevaid raviviise ja ennustada pikaajalisi tulemusi.

T - kasvaja - primaarne kasvaja

- vastab suurimale kasvaja suurusele:

• Tis - intraepiteliaalne kasvaja, “vähk paigas” (in situ).
• T0 - primaarset kasvajat ei tuvastatud.
• T1, T2, T3, T4 - kajastavad kasvaja suuruse ja (või) lokaalse leviku suurenemist.
• Tx - kasvajat on võimatu hinnata.

Soolestiku jaoks viiakse kraadide gradatsioon läbi vastavalt sellele, kui palju kasvaja haarab ringi ja ahendab valendikku. Piimanäärme gradatsioon on kasvaja enda suuruses (sentimeetrites).

N - Nod uli - piirkondlike lümfisõlmede muutused

- määrab piirkondlike lümfisõlmede kasvajaprotsessis osalemise määra:

• N0 - metastaaside tunnused piirkondlikes lümfisõlmedes puuduvad.
• N1, N2, N3 - kajastavad piirkondlike lümfisõlmede erinevat metastaase;
• N4 - metastaasid juxtastionic lümfisõlmedes;
• Nx - lümfisõlmede seisundit pole võimalik kindlaks teha.

M - metastaasid (metastaasid) - näitab kasvajarakkude elimineerimist teistes organites ja kudedes:

• M0 - kaugete metastaaside tunnused puuduvad;
• M1 - on kauged metastaasid.

M1-kategooriat saab sõltuvalt metastaaside lokaliseerimisest täiendada järgmiste sümbolitega: kopsud - pul, luud - oss, maks - hep, aju - rinnahoidjad jne..

Hiljem lisati TNM klassifikatsiooni veel mõned märgid:

G - Gradus - kasvajarakkude diferentseerumisaste:

• G1 - kõrge diferentseerumisaste (1 pahaloomulisuse aste).
• G2 - keskmine diferentseerumisaste (2 pahaloomulisuse astet).
• G3 - vähene diferentseerumine või diferentseerumata kasvajad (3. astme pahaloomuline kasvaja).
• Gх - diferentseerumisaste pole kindlaks tehtud.

P - Punctum - õõnesorganite seina idanemisaste (ainult seedetrakti kasvajate korral).

• P1 - tuumor limaskestas.
• P2 - tuumor submukoos.
• P3 - kasvaja idandab lihaskihti.
• P4 - kasvaja idandab seroosset membraani.

Lisaks parameetritele T, N, M, G, P kasutatakse mõnikord ka tegurit C.

Faktor C - teave rakendatud uurimismeetodite kohta:

• C1 - diagnoos tehakse ainult kliinilise läbivaatuse põhjal.
• C2 - rakendati laboratoorseid ja instrumentaalseid uurimismeetodeid.
• C3 - diagnoos tehti pärast kirurgilist uuringut.
• C4 - diagnoos tehti pärast kasvaja eemaldamist ja selle histoloogilist uurimist.
• C5 - diagnoos tehti pärast lahkamist.

Kasvajate patogenees võib jagada kolme perioodi:

1). Preblastomatoomse (kasvajavastase) seisundi periood.

2). Prekliiniline vähiperiood.

3). Kliinilise vähi periood.

Blastomatoosse eelsel ajal ei ole veel kasvajat, kuid on üks haigustest, mis sageli kandub kasvajasse (nn vähieelne).

Ennekaudne (vähieelne, enne blastomatoosseid seisundeid) on kaasasündinud või omandatud muutuste üldnimetus, mille põhjal on võimalik pahaloomuliste kasvajate teke. Jagage:

• Kohustuslik vähieelne - kandub alati kasvajasse (füloidne mastopaatia, xeroderma pigmentosa jne).
• Valikuline vähieelne - ei muutu alati kasvajaks (fistulid, maohaavandid, atroofiline gastriit, mao ja soolte polüübid, disformonaalne mastopaatia, emakakaela erosioon, troofilised haavandid, papilloomid jne)..

Enne vähivastaseid haigusi põdevad patsiendid tuleb registreerida kliinikus.

Kasvaja eksisteerib juba prekliinilise vähi ajal, kuid ei avaldu kliiniliselt.

Kliinilise vähi perioodil ilmnevad kliinilised ilmingud - kahjustatud organi funktsiooni rikkumine.

Healoomuliste ja pahaloomuliste kasvajate erinevused

Logi sisse

Healoomuline

kasvaja

Pahaloomuline

kasvaja

Maksimaalne morfoloogiline sarnasus kudedega, millest see pärineb.

Raku halvenenud diferentseerumine ja raku polümorfism.

2. Kapslite olemasolu:

3. Kasvu laad:

Laialdane kasv - kasvaja kasvab, levides ümbritsevat kudet.

Infiltratiivne kasv - kasvaja infiltreerub ümbritsevasse koesse, läbistades seda küünistega nagu vähk.

4. Metastaasid (võime skriinida kasvajarakke teistes elundites):

Lümfogeenne, hematogeenne, siirdamine, tserebrospinaalvedeliku metastaasid interstitsiaalsete lõhede korral.

5. Mõju kehale:

See ei ohusta otseselt patsiendi elu, avaldab survet ainult ümbritsevatele anatoomilistele struktuuridele. Eranditeks on endokriinsete organite (feokromotsütoom), aju, südame jne kasvajad..

Hävitab terved kuded, põhjustab vähimürgitust, kurnatust ja seeläbi ohustab patsiendi elu.

6. Retsidiiv (kasvaja uuesti arenemine samas kohas pärast selle täielikku eemaldamist):

Healoomulise kasvaja kliinikus

koosneb kohalikest sümptomitest:

1). Esineb ümar kuju, sile pind, aeglaselt suurenedes..

2). Palpeerimisel on kasvaja tavaliselt valutu.

3). Haigestunud organi eluohtlik funktsioon võib areneda:

• Suur polüüp soolestikus võib põhjustada soolestiku mehaanilist obstruktsiooni.
• Ajukasvaja põhjustab koljusisese rõhu suurenemist.
• Neerupealiste kasvaja (feokromotsütoom) tekitab katehhoolamiine, mis põhjustavad hüpertensiooni.
• Mõned kilpnäärme kasvajad võivad põhjustada türotoksikoosi jne..

Pahaloomuliste kasvajate kliinik

Vähi iseloomulik tunnus on sümptomite järkjärguline suurenemine..

1). Väikeste nähtude sündroom (esmakordselt välja pakutud maovähi teemal A. I. Savitsky, 1947):

- tavaliselt on need pahaloomulise kasvaja kõige varasemad ilmingud, kuigi need võivad ilmneda ka hilisemates staadiumides (vähimürgitus, vähi kurnatus).

• Nõrkus, väsimus.
• Kaalu kaotama.
• Halb isu. Maovähki iseloomustab vastumeelsus lihatoidu vastu..
• Progresseeruv aneemia, suurenenud ESR.
• Seletamatu palavik.

2). Pluskoe sündroom:

Kasvaja tuvastatakse uue täiendava koena kohas, kus see ei tohiks olla. See sündroom tuvastatakse palpatsiooni abil. Mõnikord võib palpeerida isegi sügavaid kasvajaid (kõhuõõnes, retroperitoneaalses ruumis). Plus koe sündroomi saab tuvastada ka täiendavate meetoditega..

3). Lossimis sündroom:

Pahaloomuliste kasvajate korral tuvastatakse sageli ebatüüpiline eritis:

• Verine eritis (mao-, emakaverejooks, hemoptüüs, hematuuria jne) - veresoonte idanemise tõttu kasvajaga.
• Limased või mukopurulentsed eritised tuumori ümber tekkivast reaktiivsest põletikust.

4). Elundite talitlushäirete sündroom.

Selle manifestatsioonid sõltuvad mõjutatud elundist ja võivad olla erinevad:

• Soolevähiga - soolesulgus.
• Maovähiga - düspeptilised häired (oksendamine, kõrvetised, mädane röhitsemine jne).
• Söögitoru vähiga - düsfaagia jne..

5). Metastaaside ilmumine

ilmneb rakkudest, mis on "ema" kasvajast maha tulnud ja sisenenud teistesse organitesse ja kudedesse, põhjustades seal "tütar" kasvajate (metastaaside) kasvu. Struktuurilised metastaasid ei erine tavaliselt primaarsest kasvajast, kuigi mõnikord (harva) võivad need olla pahaloomulisemad, kuna rakkude vohamine on kiirem.

Metastaaside peamised viisid:

• Lümfogeenne tee (kõige sagedasem) - on tagurlik või antegrade. Tavaliselt ilmnevad metastaasid lümfisõlmedes.
• Hematogeenne tee - metastaasid ilmuvad tavaliselt siseorganites (näiteks luusarkoomiga kopsudes).
• Implantaat - tavaliselt seotud kasvajarakkude sisenemisega seroosse õõnsusse (kõhuõõne, pleura) pärast elundi seina idanemist.
• Tserebrospinaalvedeliku tee - läbi tserebrospinaalvedeliku.
• Interstitsiaalne lõhemetastaas.
• Segatud metastaasid.

Erinevatel kasvajatel on erinev kalduvus metastaaside tekkeks, näiteks: kõri- ja alahuulevähk metastaasib harva ning kopsuvähil on juba esmasel tuvastamisel juba kauged metastaasid.

Mõne kasvaja puhul kirjeldatakse metastaaside tüüpilist lokaliseerimist, näiteks: maovähi korral - metastaasid vasaku kaelaluu ​​kohal asuvatesse lümfisõlmedesse (Virchowi metastaas), naistel maovähi korral - naba (naise Joosepi metastaasid), munasarjad (Kruckenbergi metastaasid) ja tsüsti-pärasoole piirkonda kiudained (Schnitzleri metastaasid).

Healoomuliste ja pahaloomuliste kasvajate diferentsiaaldiagnostika