Kahjuks kasvab pahaloomuline moodustumine jämesooles patsiendile sageli märkamatult, tal on väheseid sümptomeid. Seetõttu on juhtumeid, kui kasvaja kuulutab end eluohtliku komplikatsiooni kujul - soolesulgus.
Selleks, et vähki mitte „maha jätta“, peame süstemaatiliselt läbima tervisekontrolli ja mitte ignoreerima isegi vähimaid muutusi kehas ja oma heaolus. Pahaloomulise protsessi märgid käärsooles on järgmised:
pidevad või perioodilised valulikud aistingud erineva intensiivsuse ja iseloomuga kõhus;
muutunud väljaheite regulaarsus (kõhukinnisus, kõhulahtisus);
väljaheidete ebanormaalne struktuur (lamba väljaheidete kujul, paelakujulised, vereribade, mäda- ja limahüüvetega);
puhitus, gaaside nõrk väljavool;
põhjuseta kaalulangus;
palpeeritav kõhu kasvaja;
asteeniline sündroom (unisus, depressioon, väsimus jne);
Taktika vähktõve jaoks, mis on keeruline soole obstruktsiooni tõttu
Obstruktiivne soole obstruktsioon on käärsoolevähi üks levinumaid tüsistusi. Selle arengut mõjutavad mitmed tegurid, millest domineerivad lokaliseerimine, tuumori protsessi anatoomiline vorm ja staadium. Sigmoidi või laskuva käärsoolevähi korral tekib soole obstruktsioon 2-3 korda sagedamini kui käärsoole parempoolse poole kahjustuse korral järgmistel põhjustel:
· Sigmoidi ja laskuva käärsoole läbimõõt on peaaegu pool ruloo läbimõõtu
ja tõusev käärsool;
· Vasakpoolses osas arenevad sagedamini endofüütilised stenootilised kasvajad;
· Moodustunud tihedad väljaheited ummistavad sageli stenootilist piirkonda kui suuõõne vedelad või koorikujulised sisud.
Kasvajast tingitud ägeda soole obstruktsiooniga patsientide ravis on väga oluline punkt kirurgilise sekkumise taktika ja olemuse valimine. Reeglina tehakse selliseid operatsioone raskesti haigetel patsientidel ebasoodsates tingimustes, nõrgestatud põhihaiguse ja kaasneva haiguse tõttu, mis muidugi mõjutab ravi tulemusi.
Käärsoole obstruktiivse obstruktsiooni kirurgilise sekkumise peamine eesmärk esimesel etapil on soolte sisust tühjendamine ja nende obstruktsiooni kõrvaldamine. Seda probleemi saab lahendada kahel viisil: rakendades fistulit (kolostoomi), et suunata soolestiku sisu väljapoole, või möödajuhitava anastomoosiga, et see suunata soolestikku. Kõik need sekkumised võivad olla lõplikud (tavaliselt IV staadiumi vähiga) või ajutised, mis tehakse patsiendi ettevalmistamiseks järgmisteks etappideks. Need kirurgilised sekkumised on leevendavat laadi ja nende eesmärk on ennekõike kõrvaldada jämesoole obstruktsiooni tagajärjel tekkinud otsene oht patsiendi elule..
Mõnel juhul võib käärsoolevähi keeruliste vormide korral teha primaarse obstruktiivse resektsiooni tüüpi radikaalseid kirurgilisi sekkumisi, sealhulgas koos proksimaalse kolostoomiaga. Järgmised etapid viiakse läbi mõni kuu pärast patsiendi täiendavat ettevalmistamist. Esmased radikaalsed operatsioonid tuumori tekke obstruktiivse soole obstruktsiooniga patsientidel on näidustatud ainult patsiendi üldise rahuldava seisundi, peritoniidi ja astsiidi puudumise korral. Samadel tingimustel, kuid ebaõnnestunud tuumoriga, saab rakendada sooltevahelist mööduvat anastomoosi..
Käärsoole parempoolse külje, samuti ristisuunalise käärsoole parema ja keskmise kolmandiku kasvajast põhjustatud ägeda soole obstruktsiooni korral võib teha järgmisi kirurgilisi sekkumisi:
Parempoolne hemicolektoomia koos iileumi otste ja põiki käärsoole eemaldamisega kõhu eesmise seina külge;
· Möödajuhitava ileotransversaalse anastomoosi pealesurumine, möödaviigu või ileotransverzoanastomoos, koos jämesoole parema poole ühepoolse sulgemisega ja iileumi sisemise otsa eemaldamisega kõhupiirkonna ees, topeltpõhjaga ileostoomia ja tsekoostoomia kehtestamine.
Parempoolne hemokolektoomia ägeda obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni korral, mis on radikaalne operatsioon, viiakse läbi ainult patsiendi üldiselt rahuldava seisundiga ja ilma peritoniidi või astsiidi tunnusteta.
Käärsoole vasaku poole vähist põhjustatud ägeda soolestiku obstruktsiooni perioodil kasutatakse peamiselt kahte tüüpi kirurgilisi sekkumisi: kasvaja obstruktiivne resektsioon jämesoole osas proksimaalse kolostoomia või üksi kolostoomia abil. Esmane resektsioon viiakse läbi ainult patsiendi üldise rahuldava seisundi korral ja peritoniidi või astsiidi tunnuste puudumisel. Käärsoole vasaku poole ägeda obstruktiivse obstruktsiooni korral on peamine kirurgilise sekkumise tüüp proksimaalse fistuli pealekandmine käärsoole kasvaja suhtes (transversostoomia, sigmoidne stoma).
Käärsoole kasvajast põhjustatud ägeda soole obstruktsiooni korral kasutatakse laialdaselt kolmeastmelist Zeideler-Schloffer tüüpi eraldamist. See operatsioon viiakse läbi juhtudel, kui esinevad peritoniidi nähtused. Zeydler-Schoffra tüüpi operatsiooni esimesel etapil on mahalaadiv kolostoomia tuumori lähedal (tsekoostoomia, transversostoomia või sigmoidina). Teine etapp koosneb käärsoole vasaku poole kasvajast mõjutatud piirkonna resektsioonist ja soolevahelise anastomoosi rakendamisest soole järjepidevuse taastamiseks. See etapp viiakse läbi pärast soolesulguse nähtude täielikku kõrvaldamist ja patsiendi üldise seisundi paranemist. Kolmandas etapis, tavaliselt 2-3 nädalat pärast teises etapis teostatud anastomoosi paranemist, suletakse kolostoomia.
Üks vähist põhjustatud ägedas käärsoole obstruktsioonis kasutatavatest kirurgilistest sekkumistest on Hartmanni operatsioon, mis on ette nähtud sigmoidse ja rektosigmoidse käärsoole vähi, samuti pärasoole ülaosa ampulla tuumorikahjustuste raviks. Operatsiooni põhiolemus on käärsoole tuumori piirkonna resektsioon ja proksimaalse ühe barreliga kolostoomia rakendamine. Operatsiooni eeliseks on võimalus soole järjepidevuse hilisemaks taastamiseks.
Käärsoolevähi keemiaravi viiakse läbi mono- ja polükeemiaravi režiimides:
Monokeemiaravi: 5-fluorouratsiil annuses 500–600 mg / m 2 intravenoosselt 1. kuni 5. päevani või igal teisel päeval, koguannus 4-5 g. Fluoroafur annuses 800–1000 mg / m 2 intravenoosselt või suu kaudu päevas. koguannus kuni 30 g.
· Polükeemiaravi: 5-fluorouratsiil või fluorofuur, adriamütsiin, mitomütsiin-C terapeutiliste annustena vastavalt sobivatele skeemidele:
oFtorafur 1000 mg / m 2 intravenoosselt või suu kaudu 1. kuni 5. päevani iga 4 nädala järel.
oMitomütsiin-C 10 mg / m 2 intravenoosselt iga 8 nädala järel.
o5-fluorouratsiil 500 mg / m 2 intravenoosselt 1., 2., 3. ja 4. päeval.
oMitomütsiin-C 10 mg / m 2 intravenoosselt esimesel päeval.
o Vinkristiin 1,5 mg / m 2 intravenoosselt esimesel päeval.
o Intervall kursuste vahel 4 nädalat.
o5-fluorouratsiil 600 mg / m 2 intravenoosselt 1., 8., 29. ja 36. päeval.
o Adriamütsiin 30 mg / m 2 intravenoosselt 1. ja 29. päeval.
oMitomütsiin-C 10 mg / m 2 intravenoosselt esimesel päeval.
o Ravikuuri jätkatakse 56. päevast.
Kolorektaalse vähi kiiritusravi on praegu piiratud selliste tegurite tõttu nagu käärsoole liikuvus, seina väike paksus, perforatsiooni oht ja käärsoole adenokartsinoomi radioresistentsus.
Käärsoolevähi ravi on keeruline.
Kaugtulemused
Käärsoolevähi varajases staadiumis patsientide pikaajalised ravitulemused on rahuldavad. Limaskestaga piiratud kasvajate korral ulatub 5-aastane elulemus 90-100% -ni. II etapis väheneb see näitaja 70% -ni. III etapis koos lümfisõlmede metastaasidega on 5-aastane elulemus umbes 30%.
MEKAANILINE soole obstruktsioon. TÖÖTLEMINE, STRANGULATSIOON, SEGU. PÕHJUSED, PATHOENEES. KLIINIKA, DIAGNOSTIKA, ERINEVAD DIAGNOOSID. TÖÖTLEMISE EELNÕUDE ETTEVALMISTAMINE JA OMADUSED. TOIMINGUTE LIIGID.
Klassifikatsioon tuli meile Valist ja Tsege von Manteuffelist väikeste parandustega:
Kaasasündinud, omandatud.
Täielik, osaline.
Kõrge madal.
Kasvaja ja mittetuumor.
Mehaaniline (takistav, kägistav, segatud) ja dünaamiline (paralüütiline, spastiline).
Kägistamise obstruktsioon toimub ümberpööramise ja nodulatsiooniga. Obstruktiivse obstruktsiooni põhjustavad obstruktsioonid: intraorganismid (sapikivid, väljaheited, võõrkehad, ussid), intramuraalsed (kasvajad, Crohni tõbi), ekstraorganid (tsüstid, külgnevate elundite kasvajad, arteriaalne-mesenteriaalne obstruktsioon).
Mõned autorid lisavad veel ühe võimaluse - hemostaatiline vasomesenteriaalne obstruktsioon, viidates soolestiku vereringe ägedatele häiretele.
Kolm faasi: 1) iileus nutma (12-16 tundi) - kokkutõmbed; 2) joobeseisund (12-36 tundi) - valu muutub püsivaks, soole parees; 3) peritoniit (rohkem kui 36 tundi).
Etioloogia. Põhjuste muutumine sõltuvalt vanusest (lastel esinevad arenguhälbed, täiskasvanutel kleepuv obstruktsioon, pahaloomulised kasvajad ja koprostaas eakatel.
Reeglina on taust (anomaaliad, kleepuv haigus, divertikulaadid, enterokoliit). Tootmine on kõik, mis põhjustab soolestiku motoorika tõmblust ja kõhuõõnesisese rõhu tõusu. Esiteks toidurežiimi rikkumine (ülesöömine pärast näljaperioodi - Spasokukotsky sõnul "näljase inimese haigus") Sagedamini suvel peristaltikat stimuleerivate kiudainete sisalduse suurenemise tõttu.
Patomorfoloogia. Soolestiku väljalaskeosa väheneb ja juhtiv osa on venitatud (staas, tursed). Limaskest kannatab rohkem.
Kui soolestik pöörleb 180–270 °, on peamiselt venoosne verevool häiritud ja 1–2 tunni pärast tekib nekroos. Pöörates 360 ° või rohkem, on peamiselt arteriaalne verevool häiritud ja nekroos areneb 4–6 tunni pärast.
Patogenees. Takistus? suurenenud peristaltika? parees? sooleseina põletik? peritoniit. Imendumine on kiiresti häiritud (mida kõrgem on takistus, seda kiiremini ja sügavamalt esinevad vee-elektrolüütide metabolismi häired), kuna seedemahlad erituvad peamiselt ülemistest osadest ja imenduvad alaosadesse.
Päevas toodetakse järgmist: toit ja vesi - 2000, sülg - 1500, maomahl - 2000, sapp - 1000, pankrease mahl - 1500, soolemahl - 3000. Kokku - 9-11-12 liitrit päevas. See eraldatakse päevas: uriin - 1500, higi ja hingamine - 900, väljaheited - 100. Soolestiku kaudu imendub 8,5 liitrit. See vooluring on häiritud soolestiku ägeda obstruktsiooni korral (vereringe häirete teooria vastavalt N. N. Samarinile). Vee eraldamine soolestikus kasvab kiiresti. Suurte koguste valkude ja elektrolüütide kaotamine põhjustab sügavaid häireid vee-soola metabolismis.
Kuna nekroos areneb mürgistus.
Kliinik. Mondor: 1) krambi äkilisus ja 2) ebaharilik kiirus (“haigus tormab täiskiirusel”).
Valu on kohe intensiivne ja vaevav. See algab vistseraalse (nikastus, soolestiku krambid) ja läheb seejärel somaatilisteks (kuna kõhukelme ärritab). Valule on iseloomulik kramplik iseloom.
Obstruktiivse obstruktsiooniga kaob valu väljaspool kokkutõmbeid. Kontraktsioonide peatamine obstruktsioonis on halb prognostiline märk.
Faasiline oksendamine, mille käigus sisu muudetakse söödud toidust fekaaloidiks. Mondor: „fekaloidne oksendamine ei ole haiguse sümptom, vaid surma sümptom“.
Suure obstruktsiooni korral võivad tekkida roojamised, kuid leevendust pole.
Objektiivselt kõht on paistes, kuid asümmeetriline. Palpatsioon näitas elastset pinget lihaste kontraktsiooni puudumisel. Võib tunda elastset moodustumist, obstruktsiooni morfoloogilist substraati. Sümptom Kivulya - tympanitis üle paistes soolestiku.
Auskultatsiooni iseloomustab metalliline helin. Sümptom Sklyarova - langeva tilga heli.
Äärmiselt oluline on fikseerida intensiivistunud soole peristaltika, millega kaasneb spastiline valu (seda saab teha palpatsiooni ja auskultatsiooni abil). "Kes ütleb, et soole peristaltika on märgatav, see ütleb obstruktsiooni" - Ginar.
Vana efektiivne kliiniline test: soolestiku stimuleerimine kõhu eesmise seina töötlemata massaažiga - ärritunud sooled reageerivad valuliku peristaltika lainega.
Täiendavad sümptomid:
Valya - soolesilmuse puhitus koos takistuste koha kohal lokaalselt piiratud fikseeritud kõhupuhituse tekkega, kõrge selle kohal on kõrge tümpaniit ja paistes silmus.
Kuvala - paisunud silmuse kohal metallilise varjundiga kõrge tympanite.
Sklyarova - soolestikus pritsiv müra.
Spasokukotsky - langeva tilga heli auskultatsiooni ajal.
Voolik - soolestiku nähtav liikuvus.
Põhiuuringud pärasoole kohta. Obukhovi haigla sümptom - rektaalse uuringu ajal laienenud ja tühi rektaalne ampull on sigmoidse inversiooni märk.
Röntgendiagnostika. Aastal 1906 teatas Beclere soole obstruktsiooni röntgendiagnostika võimalusest. 1909. aastal diagnoosis V. P. Obraztsov, kontrasteerides soolestikku vismutipudruga, Treitzi songa. 1919. aastal avaldas Kloiber üldistava paberi..
Tavaliselt on gaasi õhumulli kujul ainult diafragma vasaku kupli all ja jämesooles.
Kloiberi kausid - horisontaalselt asuvad vedelikutasemed, mis asuvad gaasimullide all. Kausid peensooles on laiemad kui kõrged. Nende põrandate paigutus kaldub vasakust epigastriumist rinna piirkonda. Jämesool tekitab vähem kausi kui laiad.
Kloiberi kausid on soole obstruktsioonile iseloomulikud, kuid mitte absoluutsed. Need võivad olla koliidi, enterokoliidi, kahheksiaga patsientidel, voodipatsientidel, morfinistidel. Välju - korrake uuringut 1-3 tunni pärast.
Kontrast-enterograafia (Schwartzi test) korral hilineb baarium obstruktsiooni kohas.
Libisemise värav. Sageli kleepuva haiguse taustal - operatsioonijärgsete või posttraumaatiliste armide olemasolu kõhupiirkonna eesosas. Sagedamini päripäeva. Tüüpiline versioon "näljase mehe haigusest". Võib olla soolestiku liikumine.
Pimesoole sisselülitamine. Valikud: ümber pikitelje, ümber põiktelje ja koos liikuva jämesoolega. Puudub soolestiku liikumine. Kõhu asümmeetria.
SIGMA BIT (10%) sagedamini vanemas eas. Taust: krooniline koliit, kolostaas. Kõhu asümmeetria.
EHITUSE TÕSTMINE. Kasvaja, väljaheited või sapikivid, võõrkehad.
Kahe patoloogia kombinatsioon - tuumoriprotsess ja äge soolesulgus patsiendil, kellel on kaasnevad haigused, määravad olukorra kliinilise raskuse. Niisiis, 71% juhtudest areneb see vanematel kui 60-aastastel patsientidel ja 40% - patsientidel, kes on vanemad kui 70 aastat, sageli raskete kaasuvate südame- ja kopsuhaigustega (I. I. Zatevakhin et al., 1986)..
See areneb aeglasemalt. Varasem ajalugu on oluline: näiteks viimaste kuude soole osalise obstruktsiooni episoodid või pikaajaline voodipuhkus või keha seniilne vananemine või isiksuse halvenemine.
Mesenteriaalse vereringe rikkumine algab ägedalt või äkki. Arteriaalse tromboosiga võib esineda prodrome. Venoosne tromboos areneb 2-3 päeva. Terav sagedamini püsiv, talumatu valu naba- ja epigastimaalses piirkonnas. Patsiendid ei leia oma kohta. Sooleinfarkti arenedes valu väheneb, kuid joobeseisund ja paralüütiline obstruktsioon suurenevad..
Ravi. Haiglaravi kirurgiaosakonnas.
Erakorralise operatsiooni näidustused: kägistamise obstruktsiooni olemasolu või kahtlus.
Ägeda soole obstruktsiooniga patsiendid (sh kägistatud hernias) kannatavad olulised vee-elektrolüütide häired ja vajavad intensiivset ettevalmistamist.
Äärmiselt vastutustundlik taktika kleepuva haiguse vastu. Igasugune sekkumine sellisesse patsienti põhjustab adhesioonide veelgi suurema arengu koos kõigi tagajärgedega (korduv soolesulgus, soole fistul, puue). Seetõttu peaks toiming olema maksimaalselt põhjendatud.
Obstruktsiooni obstruktsiooni ravitakse konservatiivselt ühel kolmandikul juhtudest: vee-elektrolüütide häirete infusioonikorrektsioon ja võõrutus, mao äravool, vaenlaste puhastamine korduva 30 ml 30 ml magneesiumsulfaadi manustamisega iga 2-3 tunni järel, sümptomaatiline ravi. Eesmärk on viia operatsioon, mis seejärel muutub radikaalsemaks, n-ö külma perioodi.
Äärmiselt oluline on primaarse soolevahelise anastomoosi küsimus, mis tuleks läbi viia peamiselt pärast soolesulguse kõrvaldamist. Käärsoole tuumori parempoolse lokaliseerimisega kasvaja resekteeritavuse korral tuleb näidata anastomoos. Hooletuse korral - mööda ileotransversaalset anastomoosi nina-soole kanalisatsiooni kaitse all.
Tsektoostoomiat, millele järgneb 3-4 nädala pärast hemicolektoomia, ei tohiks arsenalist välja jätta, kuna see on suremuse osas soodne (I. I. Zatevakhin jt, 1986).
Käärsoole vasakpoolsete kahjustuste korral, mida sagedamini täheldatakse, on efektiivne obstruktiivne soole resektsioon (Hartmanni operatsioon). Vajaliku meetmena on vastuvõetav kolostoomia.
KASUTAMINE. Lai mediaan laparotoomia. Intraoperatiivse diagnostika vastuvõtmine: otsimine ja hindamine ileokekaalse nurga alt (kui see on langenud, siis on põhjus suurem; kui see on paistes, siis on patsiendil jämesoole obstruktsioon).
Soole elujõulisuse nähud: efusiooni olemus (lõhnaga hemorraagiline efusioon näitab soolenekroosi), värvus, peristaltika olemasolu, arterite pulsatsioon. Katsed kahjustatud soolepiirkonda “soojendada” on õigustatud.
Peensoole intubatsioon on oluline tänapäevane komponent soolesulguse ravis. Tööülesanded: dekompressioon, drenaaž, võõrutus. Kahe luumeniga sond on efektiivsem. Kaksteistsõrmiksoole läbimise ajal on sondi läbiviimise raskused. Tavaliselt jõuame sellesse staadiumisse patsiendi vasakul küljel.
Intraoperatiivne soole dekompressioon ja loputamine - põhietapp - on naso-soole sondi kaudu eelistatavad avatud kõhuõõne nakatumise puudumise tõttu. Loputamine viiakse läbi piisava koguse vedelikuga (soolalahus, Ringeri lahus, vesinikperoksiidi nõrk lahus, vesi). Operatsioonijärgset dekompressiooni ja loputamist nina-soolestiku sondi kaudu saab ohutult läbi viia kuni 3–7–7 päeva. Sel juhul toimub soolestiku sisu kuivendamine reeglina sondi ülemiste aukude kaudu. Sellepärast on oluline Janetti süstlasondiga perioodiliselt mitu korda päevas teatud rõhu all loputada (loputada) puhta veega..
Mõnel patsiendil on adhesioonide tõttu võimatu sondi läbi viia. Tõsise obstruktsiooni korral on ileostoomi (tseostoomia, apendikostoomia) kasutamine õigustatud.
Soovitav on resekteerida vähemalt 30 cm pikkune juhtiv segment, röövimine on 15 cm turvalisema külg külje kõrval anastomoosiga.
Anastomoos, mis asub Baugini klapist 10–15 cm kaugusel, on ohtlik järgmistel põhjustel: 1) väikesed verevarustuse varud, 2) Baugini klapi spasmid vahetul operatsioonijärgsel perioodil (sundolukordades on kasulik ileotsekaalne anastomoos). Usaldusväärsem ileotransversoanastomoos “külg külje kõrval”. Tõsi, sel juhul tekivad valulised jämesoole düskineesiad kaugel perioodil, kuna ülemisest käärsoolast moodustub suur pimekott..
Liimivatesse konglomeraatidesse saab möödaviigu anastomoosi kehtestada ainult erandjuhtudel, kui nende eraldamine pole teostatav..
On olemas edukad kogemused spetsiaalse videolaparoskoopia tehnika kasutamisel ägeda soolesulguse diagnoosimiseks ja raviks (V. M. Buyanov jt, 1986).
Oluline valik on soole fistuli asukoht, mis ei tohiks asuda laparotoomia haava kohal ja läheduses. Viga on ka soolestiku õmblemine laparotoomia haava nurka. Sellise tegevuse loomulikuks tulemuseks on haavade sumbumine ja soole stoma eraldumine koos järgneva relaparotoomiaga.
Lisamise kuupäev: 2018-05-12; vaated: 670;
Kolorektaalne vähk koos keeruka soole obstruktsiooniga
Soole obstruktsioon on käärsoolevähi tüsistuste kõige levinum vorm.
Erinevate autorite sõnul on selle esinemissagedus väga erinev ja ulatub 6-73%.
Nagu juba märgitud, moodustas soolesulgus 49% kõigist tüsistunud vähi juhtudest ja kõigi käärsoolevähiga patsientide puhul oli see 24,7%.
Kõige sagedamini paiknes aatomikomplikatsiooniga kasvaja sigmoidis ja rinnakelmes (joonis 19.1).
Joon. 19,1. Käärsoolevähi lokaliseerimine, mida põhjustab soolesulgus
Nagu näete, on soolesulgus sagedamini käärsoole vasaku poole kasvajate kui parempoolse lokaliseerimisega.
Soole obstruktsioon raskendab käärsoolevähi kulgu peamiselt eakatel ja seniilidel: üle 60-aastaste patsientide protsent oli 69,8. Naisi oli samal ajal 68% ja mehi 32%.
Kolorektaalse vähi korral on soole obstruktsioon enamasti obstruktiivne, kuigi võib esineda ka muid obstruktsiooni liike. Meie täheldatud 286 soole obstruktsiooniga patsiendi hulgas oli kasvaja 275 korral (96,1%), neljal patsiendil ilmnes soolestiku ümberpööramine käärsoole või sigmoidse käärsoole kasvajat kandva silmuse osalusel ja 7 patsiendil täheldati invaginatsiooni kasvaja piirkonnas.
Soole obstruktsiooni kliiniline pilt
Käärsoolevähi soole obstruktsiooni kliinilisel pildil on mitmeid tunnuseid. Enamikul juhtudel areneb see kasvajaprotsessile iseloomulike üldiste ilmingute taustal ning on kombineeritud ka teiste käärsoolevähi kliiniliste sündroomidega.
Tabelis 19.4 on esitatud käärsoolevähi erinevate kliiniliste sümptomite esinemissagedus..
Tabel 19.4. Soole obstruktsioonist tingitud käärsoolevähi kliiniliste ilmingute iseloom ja sagedus
| Sümptomid | Soole parema poole vähk | Soole vasaku poole vähk | Kokku | |||
| % | ||||||
| n = 81 | 100 | n = 205 | 100 | n = 286 | 100 | |
| Kõhuvalu | 81 | 100 | 197 | 96,1 | 278 | 97,2 |
| Gaasi ja väljaheite kinnipidamine | 58 | 71,6 | 162 | 79,0 | 220 | 76,9 |
| Puhitus | 68 | 83,9 | 155 | 75,6 | 223 | 77,9 |
| Oksendamine | 31 | 38,3 | 66 | 32,2 | 97 | 33,9 |
| Suurenenud peristaltika | 59 | 72.8 | 114 | 55,6 | 183 | 63,9 |
| Palpeeritav kasvaja | 48 | 59,3 | 47 | 22.9 | 95 | 33,2 |
| Obukhovi haigla positiivne sümptom | 12 | 14,8 | 49 | 23.9 | 61 | 21,3 |
Nagu näete, on peamine sümptom valu. Selle lokaliseerimine võib olla väga mitmekesine ja ei lange alati kokku kasvaja lokaliseerimisega. Nii et vähktõve parempoolse lokaliseerimisega täheldati valu kõhu paremas pooles ainult 66% -l patsientidest, ülejäänud - lokaliseeriti epigastimaalses piirkonnas, vasakpoolses osas ja kogu kõhu piirkonnas (24,2%)..
Käärsoole vasaku poole vähi korral oli valu vasakul 38,1% ja kogu kõhu piirkonnas 36,2%. Anamneesiandmete analüüs näitab, et valu lokaliseerimine haiguse alguses vastas sagedamini kasvaja asukohale ja seejärel, soole obstruktsiooni edenedes, levis valu kogu kõhus. 9,6% -l käärsoole vasaku poole vähkkasvajatest oli valu paremas nimmepiirkonnas.
Valu olemus oli intensiivne. 208 patsiendil (74,8%) olid valud krambid ja 70-l (25,2%) olid need püsivad. Autor N.N. Alexandrova jt. (1980) on valu krambiv iseloom sagedamini soolestiku vasaku poole vähiga (73,4%) ja harvemini (56%) parema poole kasvajatega. Meie andmetel esinesid krampvalud 79,0% -l parempoolse lokaliseerimisega patsientidest ja harvemini vasaku küljega patsientidel (75,3% -l).
Soole obstruktsiooni kasvaja tüüpilised sümptomid on puhitus, väljaheite ja gaasipeetus, oksendamine, suurenenud peristaltika. Tuleb märkida, et kasvaja vasakpoolsel lokaliseerimisel areneb soole obstruktsiooni pilt järk-järgult ja kõik selle sümptomid on vähem väljendunud, võrreldes parema poole vähiga patsientidega.
8,6% -l patsientidest ilmnesid peritoniidi nähud, mis viitab selle tähelepanuta jätmisele.
Kasvaja palpeerimine kõhuõõnes ei ole soole obstruktsiooni korral alati võimalik. Palpeeritav kasvaja mitte ainult ei kinnita soole obstruktsiooni etioloogiat, vaid võimaldab ka enam-vähem tõenäolist määrata kasvaja obstruktsiooni taset. Suurt diagnostilist tähtsust omavad ka kõhu "pritsimismüra", positiivne "Obukhovi haigla sümptom".
Soole obstruktsiooni sümptomid
Käärsoolevähi soole obstruktsiooni sümptomeid tuleb hinnata koos patsiendi üldise seisundi rikkumisega, mida täheldati 83% -l patsientidest. Olulised kahtlused obstruktsiooni kasvaja olemuse kohta peaksid ilmnema aneemia, kehakaalu languse nähtude, palaviku, suureneva nõrkuse korral.
Soole obstruktsiooni diagnoosimisel on erilise tähtsusega spetsiaalsed uurimismeetodid, peamiselt radioloogilised ja endoskoopilised.
Röntgenuuring peaks algama kõhuõõne uuringu radiograafiaga. Patognomooniline radioloogiline märk on horisontaalse vedelikutaseme olemasolu ja gaasi kogunemine soolestikus Kloiberi kausside kujul. Reeglina täheldatakse neid nii jämesooles kui ka peensooles 57–60% patsientidest. Soole obstruktsiooni varasemates staadiumides on gaasi kogunemine võimalik ilma horisontaalse vedelikutasemeta (15–16% patsientidest).
Soole obstruktsiooni kliiniliste tunnuste olemasolul võimaldab uuringu radiograafia paljudel patsientidel kindlaks teha lõpliku diagnoosi ja määrata erakorralise operatsiooni näidustused. Sageli ei ole siiski piisavalt veendunud, et diagnoos on õige, kuna puuduvad piisavad andmed..
Kõhuõõne uuringu radiograafia 27,9% -l patsientidest ei tuvastanud kasvaja obstruktsiooniga selle tunnuseid. Sellega seoses on soovitatav kasutada irrigoskoopiat ja irrigograafiat. See viiakse läbi ilma eelneva ettevalmistamiseta vastavalt ülalkirjeldatud meetodile..
Eriolukorra ärritusskoopia oli vajalik 127 käärsoole tuumori obstruktsiooniga patsiendil, mis moodustas 44,4%. Samal ajal avastati 47 patsiendil (37,0%) soolevalendiku obstruktsioon ja 69-l (54,3%) - valendiku ahenemine ja suprastenostiline laienemine.
Seega saadi kiireloomulise irrigoskoopia positiivseid diagnostilisi tulemusi 91,3% patsientidest. Eriolukorra ärrituskoopia tegemisel on soovitatav kontrastaine mass osaliselt süstida, ainult niivõrd, kui on võimalik tuvastada kasvajaga obstruktsiooni või käärsoole valendiku tunnuste ja astme ulatus.
Topeltkontrastmeetodi kasutamist tuleks pidada vastunäidustatud seoses sooleseina diastaatilise rebenemise ohuga suprastenootilise paisumise piirkonnas, isegi soolestiku rõhu väikese tõusu korral.
Tuumori soole obstruktsiooni diagnoosimisel võib olulist rolli mängida ka erakorraline endoskoopiline uurimine (sigmoidoskoopia ja kolonoskoopia). Me teostasime seda 121 patsiendil (42,3%). Erakorralise sigmoidoskoopiaga saavutati positiivsed tulemused ainult 39,2% -l patsientidest, kellel tuumor paiknes rektosigmoidses piirkonnas või sigmoidse käärsoole distaalses osas.
Erakorralise sigmoidoskoopia negatiivsete tulemuste suur protsent tuleneb mitte ainult kasvaja kõrgest asukohast väljaspool sigmoidoskoobi juurdepääsetavust, vaid ka võimetusest ette valmistada patsient uurimiseks hästi ette. Patsientide erakorraliseks endoskoopiliseks uuringuks ettevalmistamise parandamiseks kasutame järgmist protseduuri.
Pärast normaalse puhastava klistiiri teostamist viiakse soolestikku sisu evakueerimiseks paks vaakumpumbaga sond. Kui tühjendamine on ebapiisav, saab protseduuri korrata. Sigmoidoskoopia ja kolonoskoopia läbiviimisel obstruktiivse soolesulgusega patsientidel ei tohiks õhku sundida soolevalendikku.
Selle reegli rakendamine muudab hädaolukorra kolonoskoopia läbiviimise sageli väga keeruliseks. Kuid õrnade meetodite järgimine võimaldab teil soovitada kolonoskoopiat kui peamist soole obstruktsiooni komplitseeritud käärsoolevähi diagnoosimise meetodit..
Kolonoskoopia võimaldab teil kindlaks teha kasvaja olemasolu ja selle lokaliseerimise fakti. Pealegi on kasvaja distaalne osa tavaliselt uurimiseks kättesaadav. Hajus-infiltratiivse vähiga strikturiseerival kasvajal on iseloomulik endoskoopiline pilt. Kasvaja katab ringikujuliselt ja ühtlaselt kogu soole ümbermõõdu..
Selle serv on tihe, ümar. Kasvaja värv on punane, mõnikord valkja varjundiga. Väljaspool tuumorit ei ole limaskesta infiltratsiooni. Kolonoskoobi liigutamine ahenemiskoha kohal tavaliselt ebaõnnestub ja kasvaja ulatus jääb ebaselgeks. Stenoseeriva endofüütilise kasvaja oluline kaudne endoskoopiline märk on kasvaja lähedal paiknevate ümmarguste voldide paksenemine ja infiltratsioon. Need voldid, eriti soole painde piirkonnas, võivad tuumorit varjata..
Füsioloogiliste sulgurlihase piirkonnas paiknevate kasvajate korral on iseloomulik sulgurlihase infiltratsioon, mis suurendab veelgi soole valendiku ahenemist.
Vähi eksofüütilised vormid ei põhjusta reeglina valendiku täielikku obstruktsiooni. Nendega arenev obstruktsioon on seotud soole valendiku ahenemisega. Sel juhul on luumeni kontuur ebaühtlane, deformeerunud ja ekstsentriline. Kasvaja nodoosne või polüpoidne olemus asub soolestiku ühel seinal. Nende märgid vastavad eespool kirjeldatule..
Kliiniliste, laboratoorsete ja spetsiaalsete diagnostiliste meetodite õige tõlgendamine haiglas võimaldab enamikul juhtudest õigesti diagnoosida soolestiku ägeda obstruktsiooni tuumori olemust. 286-st patsiendist pandi õige diagnoos 274-le, mis moodustas 95,8%. 12 patsiendil tuvastati enne operatsiooni ekslikud diagnoosid peritoniidi, soolestiku invaginatsiooni, kleepuva soolesulguse, sigmoidse käärsoole inversiooni kohta.
Kliinikus oli ekslike diagnooside protsent märkimisväärselt suurem. Ainult 11,9% patsientidest suunati käärsoole kasvaja õige diagnoosiga haiglasse (tabel 19.5).
Tabel 19.5. Soolestiku obstruktsiooni komplitseeritud käärsooletuumoriga patsientide hospitaliseerimise diagnoosimine
| Suuna diagnoos | Kasvaja asukoht | Kokku | ||||
| Parempoolne käärsool | Vasak koolon | |||||
| % | ||||||
| Käärsoolevähi | 2 | 2.5 | 32 | 15,6 | 34 | 11.9 |
| Äge soolesulgus | 35 | 43,2 | 84 | 41,0 | 119 | 41,6 |
| Osaline soolesulgus | 9 | 11,1 | 14 | 6.8 | 23 | 8,0 |
| Terav kõht | üksteist | 13,6 | üheksateist | 9.3 | kolmkümmend | 10,5 |
| Äge pimesoolepõletik | üksteist | 13,6 | 6 | 2.9 | 17 | 5.9 |
| Äge koletsüstiit | 6 | 7.4 | 7 | 3.4 | kolmteist | 4.5 |
| Äge pankreatiit | - | - | 3 | 1.5 | 3 | 1.1 |
| Koprostaas | 2 | 2.5 | kuusteist | 7.8 | kaheksateist | 6.3 |
| Spastiline koliit | 1 | 1.2 | kolmteist | 6.3 | 14 | 4.8 |
| Peritoniit | 3 | 3.7 | 2 | 10 | 5 | 1.8 |
| Sigmoidi inversioon | - | - | 5 | 2.4 | 5 | 1.8 |
| Muud | 1 | 1.2 | 4 | 2.0 | 5 | 1.8 |
| Kokku | 81 | 100 | 205 | 100 | 286 | 100 |
Need tabelid näitavad mitte ainult kasvaja käärsoole obstruktsiooni diagnoosimise raskusi, vaid ka arstide ebapiisavat onkoloogilist valvsust, ebapiisavat ja halvemat uurimist eelkapitali staadiumis. Meie andmetel lubati kliinikusse haiguse IV staadiumis kliinikusse 21,2% soole obstruktsiooniga patsientidest ja 22,7% -l oli haiguse algusest kuni obstruktsiooni kujunemiseni kestnud 0 või enam kuud.
Nagu tabelist näha, tuvastati soole obstruktsioon 49,6% -l patsientidest. Samal ajal tuvastati "koprostaasi" ja "spastiline koliit" diagnoosid 11,1% -l, peamiselt eakatel ja seniilsetel patsientidel.
Eeluuringuid siiski ei tehtud. Samal ajal on teada, et enamik neist patsientidest otsis juba ammu enne diagnoosi kindlakstegemist meditsiinilist abi ja mõni neist toimetati isegi erinevatesse haiglatesse, kuid neid ei uuritud edasi..
Obstruktiivne soolesulgus
Käärsoolevähi obstruktiivne soole obstruktsioon on käärsoolevähi selle tüsistuse kõige levinum vorm. Muud tüüpi obstruktsioonid - sissetungimine, soolestiku vääne - on vähem levinud. Mõne autori sõnul on kasvaja esinemine eelsoodumus peensoole või peensoole invaginatsiooni tekkeks.
Kolorektaalse vähi korral on selle kõige levinum vorm ileocecal intussusceptsioon. Me vaatlesime 7 sellist patsienti: kuuel neist oli ileotsekaalne sissetung ja ühel neist sigmoidne käärsool. See tähelepanek pakub teatavat huvi..
Kliiniline näide
Patsient G., 58-aastane (haiguslugu nr 433), lubati kliinikusse soolestiku liikumise ajal pärasoolest vereprobleemidega. Vere lisandid fekaalides, mida täheldati ühe aasta jooksul. Samal ajal leiti patsiendi läbivaatuse ajal rektaalne polüüp läbimõõduga 0,4 cm.Patsient oli onkoloogi järelevalve all, kuid pärasoolest äsja intensiivistunud verejooksu ja aneemia arengu tõttu saadeti ta haiglasse. Kroonilise kõhukinnisuse ajalugu.
Vastuvõtul on patsiendi üldine seisund rahuldav. Pulss 60 lööki 1 minutis, rütmiline, vererõhk 110/60 mm Hg Kõhuõõnes kasvajat ei määrata. Kui sigmoidoskoopia tehakse pärasoole esiseinal 8 cm kõrgusel, määratakse jalal polüüp läbimõõduga 0,6 cm.
Irrigoskoopia näitas sigmoidse käärsoole täitmisdefekti koos soole valendiku ringikujulise kitsenemisega 4-5 cm. Diagnoos: sigmoidne käärsoolevähk, rektaalne polüüp. Polüübi sait võeti histoloogiliseks uurimiseks. Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks on alanud. Pärast polüübi biopsiat polnud patsiendil 5 päeva jooksul väljaheidet ning seejärel pärast lahtistite määramist oli tung vaja roojamist ja pingutamise ajal tungis sigmoidne käärsool sisse..
Invaginaadi pea koos tuumoriga, mille läbimõõt on 6 cm ja pikkus 40 cm, ulatub läbi päraku. Katsed vähendada invaginaati ebaõnnestusid. Patsiendi üldine seisund hakkas järk-järgult halvenema, invaginaadi turse suurenes ja ilmnes nekroosi oht.
Arvestades patsiendi seisundi raskusastet, kaasuvate haiguste esinemist, otsustati teostada käärsoole tunginud sektsiooni resektsioon vastavalt esimesele meetodile, I.I. Grekov. Pärast pärasoole ümmargust ristumiskohta, sigmoidse käärsoole mesenteeria ligeerimist ja ristlõiget eemaldatakse soolestiku tunginud osa kasvajaga.
Läbi kõhukelme rakendati otsast lõpuni anastomoos. Anaalsed sulgurlihased on üle pingutatud ja anastomoos liigutatakse üle nende piiride. Kasvaja histoloogilisel uurimisel selgus adenokartsinoom, metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes ei tuvastatud. Operatsioonijärgne kuur ilma komplikatsioonideta. 3 nädalat pärast operatsiooni viidi patsient välja.
Pikaajaliselt kõhukinnisuse ja kroonilise osalise soolesulguse all kannatanud patsiendi sissetungimise põhjuseks oli soole motoorika järsk tõus pärast lahtistite võtmist ning kasvaja olemasolu sigmoidses käärsooles oli eelsoodumus..
Kasvajast mõjutatud käärsoole vääne on harv komplikatsioon. Me täheldasime seda 4 patsiendil. Nii tuumori mõjutatud käärsoole ühe või teise osa sissetungi ajal kui ka inversiooni ajal iseloomustab kliinilist pilti ägeda soolesulguse sümptomite järkjärguline suurenemine, patsientide üldise seisundi halvenemine, rasked joobeseisundi nähud.
Eriti kiire komplikatsiooni kulg on iseloomulik soolestiku inversioonile. Mõlemad seda tüüpi soolesulgus arenevad kasvajaprotsessi manifestatsiooni taustal, mis leiti tagasiulatuvalt kõigil patsientidel. Anamnestilise teabe ja spetsiaalsete uurimismeetodite andmete hoolikas uurimine võimaldab kahtlustada inversiooni või intussusceptsiooni tuumori geneesi.
Käärsoolevähi kliinilised ilmingud, mida komplitseerib soole obstruktsioon
Käärsoolevähi kliinilised ilmingud, mida komplitseerib soole obstruktsioon, on mitmekesised. Nende omaduste tundmine ja spetsiaalsete diagnostiliste uuringute sihipärane kasutamine võimaldab enamikul patsientidest kindlaks teha õige diagnoosi.
Optimaalseks tuleks pidada tuumori obstruktiivse soole obstruktsiooniga patsientide järgmist uuringuskeemi: põhjalik kliiniline läbivaatus, naiste pärasoole ja tupe digitaalne uurimine, polüpositsiooniline radioloogiline uuring.
Obstruktsiooni radioloogiliste tunnuste olemasolul on vaja läbi viia sigmoidoskoopia ja suure obstruktsiooniga - hädaolukorra ärritusskoopia. Kolonoskoopia võib anda ka teatud teavet, kuid pidage meeles, et see võib õhupuhastuse vajaduse tõttu raskendada obstruktsiooni..
Kui endoskoopi saab hoida kasvaja taga, võib kolonoskoopia saada mitte ainult diagnostiliseks, vaid ka terapeutiliseks meetmeks, mille abil soolestiku sisu evakueeritakse. Kui seda saab teha, võib toiming mitu päeva edasi lükata. Sel ajal on võimalik patsiendi intensiivne ettevalmistamine operatsiooniks..
Peab ütlema, et käärsoolevähi kirurgiline ravi sai oma ajaloo alguse operatsioonidest, mis tehti seoses tuumori soole obstruktsiooniga. 1776. aastal oli J.P. Pillore määras obstruktiivse käärsoole obstruktsiooniga patsiendile tsekoostoomia. O. Reybard tegi 1883. aastal edukalt sigmoidse käärsoole esmase resektsiooni tuumori etioloogia obstruktsiooni tõttu käärsoole järjepidevuse taastamisega otsast lõpuni anastomoosiga (L. Ostrovtsev, 1964). Aastal 1852 tegi H. Maisonneuve esimese palliatiivse šuntimise anastomoosioperatsiooni.
Käärsoole parema poole edukas resektsioon kahes etapis viis H. Maydl läbi 1883. aastal. Siis teatas ta 17-st kirjanduses avastatud käärsoole samaaegsest resektsioonist, millest 10 lõppes surmaga peritoniidiga.
Operatsioonijärgse suremuse vähendamiseks soovitas H. Maydl kohaldada ajutist kolostoomi proksimaalselt kasvaja suhtes. See idee osutus väga viljakaks ja enamus kirurgid kasutavad seda erinevates versioonides..
Venemaal tegi käärsoolevähi esimese eduka samaaegse resektsiooni parempoolse tsemendi vähi korral külg küljele anastomoosiga iileumi ja tõusva käärsoole vahel 1886. aastal E.V. Pavlov. Aastal 1887 viis ta edukalt läbi samaaegse parempoolse hemipolektoomia rinnavähi korral, eemaldades jämesoole lõigu ja kogu jämesoole parema poole.
1988. aastal oli Vene kirurg L.V. Orlov avaldas artikli "Soolestiku fistuli pealekandmise küsimuses soole obstruktsiooni korral kõhu kasvajate tõttu." Ta teatas operatsioonitulemustest 10 soole obstruktsiooniga kasvajaga patsiendil. Neist üheksas oli soole fistulasid. Selles artiklis esitas autor peamised soovitused soolte fistulite moodustumise tehnika kohta, mis pole tänapäeval oma tähtsust kaotanud..
1887. aastal esitas Saksa kirurgide XVI kongressil P. Schoenborn ettepaneku soole fistulite rakendamiseks soole obstruktiivseks obstruktsiooniks soolekasvajate korral. Radikaalsed operatsioonid olid sel ajal haruldased ja nendega kaasnes kõrge suremus. 1895. aastal tegi H. Hochenegg käärsoole parema ploviini vähi jaoks kaheastmelise operatsiooni.
Sarnaseid ettepanekuid tegid 1892. aastal R. Bloch ja 1902. aastal J. Mikulicz. Nende ettepanekute sisu seisneb selles, et kasvaja poolt mõjutatud soolestiku osa mobiliseeritakse ja tuuakse välja. Soolestiku juhtiv ja eemaldav segment on õmmeldud ja õmmeldud kõhukelme külge..
48-72 tunni pärast eraldatakse kasvajaga soolestiku eritunud osa ja seejärel purustatakse kannus ja fistul sulgub. Kuid Mikulichi operatsioon, aga ka muud kasvaja eemaldamise meetodid koos järgneva resektsiooniga, välja töötatud I.I. Grekov (1928), Lahey (1939) ei saanud laialdast levikut, kuna nendega kaasnes kõrge suremus ja kõrge retsidiivide määr.
Kuid kasvaja käärsoole obstruktsiooni mitmeetapilise operatsiooni ideed ei loobutud. 1898. aastal oli G.F. Sigmoidse inversiooniga patsientide ravimise kogemusega Zeidler soovitas soolesulgusega komplitseeritud käärsooletuumorite korral asetada esmalt rinnale väljutusfistul ja soole resektsioon koos anastomoosiga tuleks teha hiljem, pärast patsiendi seisundi paranemist..
Kasutades G.F. Zeidler O. Schloffer teatas 1903. aastal oma mitmeastmelisest operatsioonist käärsoole vasaku poole vähi korral, mida komplitseeris soole obstruktsioon. B.L. Bronstein (1956), nimetatakse seda kolmeastmelist operatsiooni Zeidler-Schlöfferi operatsiooniks.
Klassikaline Zeydler-Schlöfferi operatsioon pakub esimesel etapil kolostoomi kasvajale suu kaudu, seejärel teises etapis resekteeritakse kasvaja poolt mõjutatud jämesoole osa soolestiku järjepidevuse taastamisega ja lõpuks elimineeritakse kolostoomia kolmandas etapis. Hoolimata selle operatsiooni mitmetest negatiivsetest omadustest (ravi kestus, korduvate sekkumiste komplikatsioonide oht), kasutati seda laialdaselt käärsoole vasaku poole vähi kirurgiliseks takistamiseks.
Vene kirurgide XII kongressil 1912. aastal A.A. Kadõn propageeris mitmeastmelist operatsiooni ja juba 1913. aastal tegi sellise otsuse Vene kirurgide XIII kongress. Tulevikus ei olnud aga arvamus ühetaolise operatsiooni kohustusliku teostamise kohta kasvaja käärsoole obstruktsiooni korral alati üksmeelne. Eelkõige sai kriitilise hinnangu tsekoostoom, mis ei vabasta soolestikku piisavalt, mõned kirurgid soovitasid samaaegseid operatsioone.
Käärsoolevähist tingitud soole obstruktiivse obstruktsiooni kirurgilisi taktikaid arutati uuesti IV ülevenemaalisel kirurgide kongressil 1973. aastal. Parempoolse kasvaja lokaliseerimisega patsientide ravis tunnistati optimaalseks sekkumiseks samaaegset operatsiooni..
Kuid siiski soovitasid mõned eakate ja seniilide kirurgid raskete kaasuvate haiguste ja patsientide tõsise üldise seisundi korral kasutada kaheastmelist operatsiooni. Mitmeastmeliste toimingute olemuse küsimus on olnud ka poleemika objekt. Siiani ei saa seda lõplikult lahendada..
Käärsoole parema poole obstruktsiooniga keerulise vähi korral eelistavad enamik kirurgid samaaegset operatsiooni. Teised autorid soovitavad kaheastmelist sekkumist, mille esimene etapp on ileotransversoanastomoos.
Käärsoole vasaku poole vähi tõttu, mida raskendab soole obstruktsioon, toetavad enamik kirurgid mitmeastmelist kirurgilist sekkumist. Praegu on käärsoole esialgse dekompressiooni ja kasvaja eemaldamisega seotud toimingutega laialt levinud soole esmase resektsiooni meetodid kasvajaga ilma soolestiku järjepidevuse taastamiseta.
Esmakordselt teatas N. Hartmann sellise operatsiooni läbiviimisest Prantsuse kirurgide 30. kongressil. Autor pakkus välja operatsiooni patsientidele, kellel on soole obstruktsiooni tõttu keeruline rektaaligmoidse osakonna vähk. Operatsiooni idee oli resekteerida soole segment stenootilise kasvajaga, millele järgnes soolestiku distaalse segmendi õmblemine ja proksimaalse segmendi eemaldamine ühetünnise kolostoomia vormis kõhu eesseinal.
Sellel toimingul on teiste mitmeastmeliste toimingute ees mitmeid eeliseid. Esiteks iseloomustab seda radikalism: kasvaja eemaldatakse ravi esimesel etapil. Pealegi pole paljude autorite sõnul pikaajalised tulemused pärast seda operatsiooni halvemad kui teiste radikaalsete sekkumiste korral..
Seetõttu on see operatsioon rohkem kooskõlas onkoloogiliste põhimõtetega kui mitmeastmeline operatsioon. Kuna koos viimasega suureneb kasvaja eemaldamise kestus. Operatsiooni teine eelis on see, et selle abiga eemaldatakse soole obstruktsioon radikaalselt ja samal ajal üsna ohutult..
Samal ajal esitatakse tugevaid argumente Hartmanni vähi operatsiooni vastu. Operatsioon ei saa olla radikaalne, nagu kõhupiirkonna ekstrakt ja pärasoole eesmine resektsioon, mille käigus eemaldatakse pärasoole lümfisõlmed. Operatsioonil on ka mitmeid muid puudusi. Neid seostatakse elukvaliteedi langusega kolostoomi olemasolu tõttu..
Kolostoomia kaotamine on paljudel patsientidel seotud suurte tehniliste raskustega soole järjepidevuse taastamisel teises etapis. Tõsiseid probleeme seostatakse ka kolostoomist eemal asuva soolestiku võimalike põletikuliste muutustega. On teatatud fistuli arengust, vähi ägenemistest kolorektaalses sac-s, vaagna abstsessidest ja sepsisest..
Kuid ikkagi oli Hartmanni operatsioon laialt levinud sigmoidse sektsiooni vähi korral, mida komplitseeris soole obstruktsioon. Pealegi hakati selle operatsiooni põhimõtteid kasutama käärsoole vasaku poole vähi teistes lokaliseerimistes. Selliseid operatsioone, millel on ulatuslik mesenteeria väljalõikamine ja suurte laevade ligeerimine, nimetatakse "obstruktiivseteks resektsioonideks"..
Soole obstruktsioonist komplitseeritud käärsoolevähiga patsientide ravi
Tundus, et käärsoole vasaku poole vähi puhul on mitmeastmeliste operatsioonide läbiviimise kasuks argumente keeruline raputada. Pidevalt avaldatakse arvamust samaaegsete toimingute võimalikkuse ja otstarbekuse kohta. Seda positsiooni õigustatakse asjaoluga, et kirurgilist tehnikat täiustatakse ja võimalike komplikatsioonide vastu võitlemise vahendite arsenal laieneb..
Soole obstruktsioonist komplitseeritud käärsoolevähiga patsientide ravi peamisi eesmärke tuleks kaaluda:
1) ägeda soolesulguse kõrvaldamine;
2) tekkivate homöostaasi rikkumiste parandamine;
3) võimaluse korral radikaalne vähiravim;
4) obstruktsiooni ja operatsioonijärgse perioodi tüsistuste ennetamine.
Nende probleemide lahendamine peaks algama intensiivse operatsioonieelse ettevalmistamisega. Kirurgiline taktika tuleks määrata kasvajaprotsessi levimuse astme, soole obstruktsiooni staadiumi, patsiendi seisundi tõsiduse, kaasuvate haiguste olemuse järgi. Erinevat tüüpi operatsioonide näidustused ja vastunäidustused on olulised..
Soolestiku obstruktsiooniga kasvajaga patsientide preoperatiivne ettevalmistamine peaks algama vastuvõtuosakonnas. Lühikese aja jooksul tuleb patsiendi minimaalne uurimine läbi viia. Sõltuvalt patsiendi vanusest ja raskusastmest tehakse elektrokardiograafiline uuring, terapeudi läbivaatus.
Terapeudi vastuvõtud peaksid toimuma paralleelselt operatsiooni ettevalmistamisega ja neil on suur tähtsus. Patsiendi ettevalmistamisel operatsiooniks on näidatud seedetrakti dekompressioonile suunatud meetmed: sondi sisestamine maosse, millele järgneb selle pesemine; puhastamine ja sifooni enemas.
Soole obstruktsiooni lahendamise tunnustega ja anatoomilises mõttes on see harva täielik, on operatsiooni võimalik mitu tundi edasi lükata, viies läbi operatsioonieelse ettevalmistuse, peamiselt võõrutusravi ja korrigeeriva infusioonravi. Selle olemuse määrab homöostaasi rikkumise aste. Sobivate näidustuste korral vereülekanne, detoksifitseeriva toimega vereasendajate, elektrolüütide, valguhüdrolüsaatide jne ülekandmine..
Juhtudel, kui konservatiivsed meetmed ei suuda soole obstruktsiooni lahendada, ei tohiks sellise ettevalmistamise kestus ületada 1,5–2 tundi, sest kirurgilised meetodid obstruktsiooni ja soole dekompressiooni kõrvaldamiseks on määrava tähtsusega. Kui dekompressiooni on võimalik läbi viia konservatiivsete meetmete abil, võib konservatiivset ravi jätkata..
Seda perioodi saab kasutada ka soolte ettevalmistamiseks operatsiooniks. Lahtistide suurte annuste kasutamist tuleks pidada vastuvõetamatuks. Võimalik on kasutada 10–15% magneesiumsulfaadi lahust (kuni 150 ml päevas) või 30–40 ml vedelat parafiini.
286-st soole obstruktsiooni komplitseeritud käärsoolevähiga patsiendist opereeriti 275 patsienti, mis moodustas 96,1%. Enamikul neist patsientidest viidi kirurgiline sekkumine läbi hädaolukorra näidustuste järgi (195 patsienti, 70,9%). Ülejäänud 80 patsiendil (29,1%) viidi operatsioonid pärast obstruktsiooni lahendamist edasi.
Operatsioonist keeldumise põhjused 11 patsiendil olid järgmised: raske üldine seisund, mis tuleneb samaaegsete haiguste ja tähelepanuta jäetud obstruktsiooni kombinatsioonist, kasvajaprotsessi tähelepanuta jätmine ja kirurgilisest ravist keeldunud patsiendid.
Radikaalsed operatsioonid tehti 200 patsiendil, mis moodustas 72,7% opereeritud patsientide arvust. Kirurgiliste sekkumiste iseloom on esitatud tabelis 19.6.
Tabel 19.6. Käärsoolevähi radikaalse operatsiooni olemus, mis on keeruline soole obstruktsiooni tõttu
| Toimingute liigid | Operatsiooni laad | Kokku | ||||
| Avarii | Planeeritud | |||||
| % | ||||||
| Samaaegne parempoolne hemicolektoomia | 31 | 13,0 | 10 | 5,0 | 36 | 18,0 |
| Kaheetapiline parempoolne hemicolektoomia koos ileotrans-versoanastomoosi eelrakendusega | 7 | 6,0 | - | - | 12 | 6,0 |
| Kahe- ja kolmeastmeline parempoolne hemicolektoomia koos välise kolostoomiaga | 7 | 3.5 | 1 | 0,5 | 8 | 4.0 |
| Samaaegne vasakpoolne hemicektoomia | 10 | 5,0 | kaheksateist | 9,0 | 28 | 14,0 |
| Sigmoidse käärsoole samaaegne resektsioon | 3 | 1.5 | 6 | 3.0 | 9 | 4.5 |
| Sigmoidi käärsoole resektsioon koos kolostoomi mahalaadimisega | 3 | 1.5 | - | - | 3 | 1.5 |
| Hartmanni tüüpi operatsioonid | 38 | 19,0 | 14 | 7,0 | 52 | 26,0 |
| Sigmoidi ja pärasoole kõhu-päraku resektsioon vastavalt Nisnevitš-Petrov-Holdinile | 1 | 0,5 | 2 | 1.0 | 3 | 1.5 |
| Kolme hetke Zeidler-Schlofferi operatsioon | 45 | 22,5 | 4 | 2.0 | 49 | 24,5 |
| Kokku | 145 | 72,5 | 55 | 27 5 | 200 | 100 |
Käärsoolevähi radikaalsed operatsioonid soole obstruktsiooni tingimustes võib jagada kahte rühma: üheaegne ja mitmeastmeline. Samaaegne sekkumine peaks hõlmama igat tüüpi operatsioone, mille esimene etapp on kasvaja radikaalne eemaldamine, sõltumata sellest, kas soolestiku järjepidevus taastati või operatsioon lõppes kolostoomi rakendamisega.
Viimane asjaolu, nagu ka paljude patsientide mahalaadimiskolostoomia moodustumine, jaotavad samaaegsed operatsioonid etappideks. Seega on Hartmanni tüüpi operatsioonid seotud samaaegsete operatsioonidega ilma soolestiku järjepidevuse taastamiseta..
Pealegi ei taastata paljudel patsientidel erinevatel põhjustel soolestiku järjepidevust ning tehtud operatsioon jääb kirurgilise ravi ainsaks ja viimaseks etapiks. Mõiste "mitmeastmeline operatsioon" on kõigil juhtudel tõend mitmeastmelise kirurgilise sekkumise kohta, mille käigus kasvaja radikaalne eemaldamine toimub mitte esimesel, vaid järgmistel etappidel..
Operatiivse kasvaja lokaliseerimisega käärsoole paremasse osasse on valitud operatsioon parempoolne hemicolektoomia koos ileotransversoanastomoosiga. Seda tehti hädaolukorra näidustuste kohaselt 31 patsiendil 45-st (68,9%).
Seitsmel raskes seisundis, raske joobeseisundiga, vee-elektrolüütide metabolismi häiretega patsiendil rakendati esimesel etapil ileotransversaalset anastomoosi ja seejärel tehti radikaalne operatsioon. Kaugelearenenud soolesulguse, 7 patsiendi peritoniidi korral kasutati kahe- ja kolmeastmelist operatsiooni.
Hiljuti eelistame kaugelearenenud obstruktsiooni korral samaaegseid toiminguid, mille käigus fikseeritakse niudesool ileotransversaalse anastomoosi lähedal ja kasutatakse seda ajutise ileostoomiana. Peritoniidi esinemisel tuleks soovitada parempoolset hemicolektoomiat koos huulikujulise tseostoomi või ileostoomiaga ja seejärel soolestiku järjepidevuse taastamist. Püüdke alati kasvajat eemaldada.
Samaaegne parempoolne hemicolektoomia koos jämesoole parema poole vähi komplikatsioonidega koos obstruktsiooniga vastavalt tehnikale ei erine sarnastest operatsioonidest tüsistusteta juhtudel. Arvestades obstruktsioonist tingitud sooleseina muutusi, eeskätt rinnanäärme seina, tuleks see risti ületada ileokekaalnurgast suurema vahemaa tagant.
Kui komplitseerimata olukorras on see vahemaa 15-20 cm, siis soole obstruktsiooni korral tuleb iileum ületada ileokekaalnurgast 60-80 cm kaugusel. Iiumiumi eemaldatud segmendi pikkus võib olla pikem, kui esinevad hemorraagiad, selle seina mikrotsirkulatsiooni häired.
Ileotransversaalse anastomoosi rakendamisel tuleks eelistada külg küljest anastomoosi, kuna see on usaldusväärsem ja ohutum. Vastupidised anastomoosid on samuti vastuvõetavad, ehkki neid kasutatakse vähem. Nendel juhtudel on soovitatav kasutada klammerdajaid ja anastomooside invaginatsiooni tehnikat.
Operatsioon tuleb lõpule viia parietaalse kõhukelme tagumise lehe põhjaliku taastamisega ja retroperitoneaalse ruumi, sageli kõhuõõne kuivendamisega. Tavaliselt eemaldatakse drenaaž 5. päeval. Mädase eksudaadi juuresolekul tuleks pärast äravoolu teostada täiendav retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne kuivendamine..
Vasakpoolse kasvaja lokaliseerimisega on soole obstruktsiooni kirurgiline ravi keerulisem ülesanne. Hetkelisi radikaalseid operatsioone soolestiku pidevuse taastamisega kasutatakse harvemini. Käärsoole kääritust kui mitteradikaalset operatsiooni ei tohiks kasutada.
Samaaegsed vasakpoolsed hemicolektoomia koos soolestiku jätkuvuse samaaegse taastamisega tehti erakorralise operatsiooni korral 10-l patsiendil 100-st (10%) ja hilinenud operatsioonide korral 18-l 44-st (40,9%). 9 patsiendil teostati sigmoidse käärsoole samaaegne resektsioon anastomoosiga (3-l - kiiremas korras - 6-l patsiendil hilines. Kolmel patsiendil ühendati sigmoidse käärsoole resektsioon mahalaadiva kolostoomiaga..
Seega on käärsoole vasaku poole vähkkasvaja obstruktsiooni korral väiksematel juhtudel samaaegsed radikaalsed operatsioonid samaaegsete anastomoosidega. Resektsiooni maht määratakse kindlaks onkoloogiliste põhimõtete alusel, mis ei erine käärsoole vasaku poole komplitseerimata vähiga patsientidest. Reeglina kasutati neid operatsioone patsientidel, kellel pärast konservatiivset ravi suutsid soole obstruktsiooni sümptomid täielikult kaotada.
Tehniliselt ei erine need operatsioonid sarnastest sekkumistest tüsistumata jämesoolevähi korral. Anastomooside moodustamisel tuleks eelistada otsast lõpuni anastomoose. Sel juhul peate püüdma moodustatud anastomoosi positsioneerida ekstraperitoneaalselt ja tühjendada vasakpoolne retroperitoneaalne ruum läbi eraldi sisselõike nimmepiirkonnas.
Pärast käärsoole vasaku poole ulatuslikke resektsioone saab kolorektaalse anastomoosi moodustamiseks kasutada erinevaid meetodeid. Kui anastomoos asetseb vaagna kõhukelme üleminekuvoldite tasemel, tuleks selle moodustamiseks laiemalt kasutada erinevaid klammerdajaid.
Mitmel juhul viidi soolestiku järjepidevuse taastamine läbi õmblusteta kolorektaalse anastomoosi, kasutades kliinikus välja töötatud tehnikat. Selle meetodi kasutamisel ilmnesid lühikese (5-6 cm) rektaalse kännuga anastomoosi pealekandmisel tehnilised raskused.
Tuleb märkida, et viimase 30 aasta jooksul laienevad seoses sooleanastomooside moodustamiseks uute meetodite kasutuselevõtuga mitmesugused seadmed, antimikroobse profülaktika tõhusate meetodite väljatöötamine ja metaboolse ravi parendamine, näidustused samaaegsete operatsioonide tegemiseks koos soolepidevuse taastamisega obstruktsiooni kõrgusel [Yeong-Siang Feng, 1987; Gregg G. S., 1985; Savage N. J., 1987; Thow O., 1980].
Samal ajal jõuavad paljud autorid järeldusele, et primaarse anastomoosiga samaaegse radikaalse operatsiooniga kaasneb suurem anastomootilise õmbluse ebaõnnestumise, muude komplikatsioonide ja suremuse esinemissagedus [Clark D.D., 1975; Duntom G., 1976; Highes, J. O., 1966, Irvin P., 1977].
U. Ohman (1982) märkis, et kirurgiline suremus oli 14% pärast samaaegset resektsiooni anastomoosiga ja 5% pärast resektsiooni ilma samaaegse anastomoosita. Enamikus töödes on esitatud vastupidiseid andmeid [Gerber A. el. al., 1982; Fielging L.P., Wells D.W., 1974; Fielding L.P. et. al., 1979]. Seega pole seda probleemi veel lõplikult lahendatud..
Paljudel soole obstruktsiooniga patsientidel käärsoole vasaku poole vähi korral on vaja täiendada esmast radikaalset operatsiooni, rakendades mahalaadimiskolostoomi. Selle põhjuseks on mitmesugused põhjused. Kõige sagedamini seostatakse seda vajadust anastomoosi tekke tehniliste raskustega, selle asukoha võimatusega retroperitoneaalselt. Teine asjaolu oli ebapiisava soole liikumisega anastomoosi liigeste usaldusväärsuse ebakindlus või vanaduses.
Alates 1887. aastast, kui Schoenborn esitas Saksa kirurgide XVI kongressil ettepaneku soolise fistuli kehtestamiseks soolesulguse obstruktiivses kasvajas, on kirjandus arutanud tänapäevani dekompressiivse kolostoomia asukohta ja tüüpe. Enamik autoritest soovitab huulekujulist tsekoostoomiat..
Teised osutavad torukujuliste fistulite eelistele. Soolestiku dekompressiooniks kasutatakse soolestiku intubatsiooni gastrostoomi, enterostoomia, transversostoomia või osalise anastomoosi pealesurumise teel, kusjuures anastomoosile jääb mahalaadiv fistul. Y.M. Militarev (1973), D. Lasar (1970) soovitavad päraku sulgurlihaste üle pingutamist ja transanaalse sooletrakti intubatsiooni.
Kõiki neid ettepanekuid tuleks pidada õigustatuks. Seetõttu kasutame sageli nende kombinatsioone. Kuid sellegipoolest on kasvaja suhtes proksimaalsel soole segmendil asetsev kolostoomia ülioluline soole tõhusaks dekompressiooniks kaugelearenenud obstruktsiooniga.
Mõnel juhul tehti soole obstruktsiooniga komplitseeritud käärsoolevähi vasakpoolse lokaliseerimise erinäidustuste korral Nisnevitš-Petrovi-Holdini järgi samaaegne operatsioon sigmoidi ja pärasoole kõhu-päraku resektsiooni koguses..
Näited nende rakendamiseks olid kasvajaprotsessi oluline lokaalne levimus ja metastaaside esinemine lümfisõlmedes, mis paiknevad piki ülemisi pärasoole veresooni. Nende hukkamise tehnika oli tüüpiline.
Sellegipoolest tehti enamikul käärsoole vasaku poole vähkkasvajatega patsientidest mitmeastmelisi operatsioone: 36,1% juhtudest tehti obstruktiivseid resektsioone Hartmanni põhimõtte kohaselt ja 34,0% juhtudest kolmeastmelist Zeydler-Schlofferi operatsiooni..
Tseshdor-Schlofferi operatsioon viidi eriti sageli läbi autorite kirurgilise tegevuse varases staadiumis. Selle näidustused olid: kaugelearenenud soolesulgus, peritoniit, raske joove. Seda operatsiooni otsiti eriti raskete kaasuvate haigustega eakatele ja seniilsetele patsientidele.
Diagnostiliste vigade vältimiseks (on teada juhtumid, kus tsekoostoomia kattuvad mittetuumori tekke sigmoidse käärsoole ümberpööramisega), peaks tsekostoomia rakendamisele eelnema keskmine laparotoomia. See ei raskenda märkimisväärselt patsientide seisundit, kuid võimaldab usaldusväärselt kontrollida diagnoosi õigsust, tuvastada lokaliseerimise, kasvaja kohaliku leviku aste, haiguse staadium.
Tsektoomia rakendamisel viiakse läbi apendektoomia. Kasvaja operatiivsusega operatsiooni teine etapp viiakse läbi 3-4 nädala pärast. Käärsoole vasaku poole resektsioon viiakse läbi vastavalt ülalkirjeldatud meetodile. Zeidler-Schlöfferi operatsiooni kolmas etapp - tsekostoomia sulgemine - tuleks teha mitte varem kui 3-4 nädalat pärast teist. Tseostoostoomia hilisem sulgemine on seotud moodustunud, kuid mittefunktsioneeriva anastomoosi tsicatriciaalse kitsenemise ohuga.
Sarnast komplikatsiooni täheldasime kahel patsiendil, kellel rinnakelme fistul eemaldati erinevatel põhjustel 3 ja 5 kuud pärast operatsiooni teist etappi. Tsektoostoomia sulgemine peaks toimuma ekstraperitoneaalselt, kasutades klammerdajaid.
Viimasel ajal on meil piiratud arv näiteid klassikalise Zeydler-Schlofferi operatsiooni rakendamiseks. Sellel on kaks põhjust. Esiteks on selle operatsiooni peamine puudus see, et pärast operatsiooni esimest etappi jääb kõhuõõnde kasvav kasvaja, mis on ka uute komplikatsioonide, joobeseisundi, verejooksu, immuunkaitsereaktsioonide pärssimise allikas.
Veel üks asjaolu, lisaks kasvaja esmase eemaldamise soovile, on kriitiline hoiak tseostoomi kui mahalaadiva fistuli efektiivsuses. Kahjuks ei ole tsekostoomia alati kiire ja tagab täielikult dekompressiooni ja soolestiku liikumise, eriti distaalsest jämesoolast.
Samal ajal on obstruktiivse kirurgia, näiteks Hartmanni abil võimalik tuumori radikaalne eemaldamine ja soolestiku efektiivne dekompressioon..
Seda tüüpi kirurgiline sekkumine tehti 52 patsiendil 144-st, kellel oli soolesulgus komplitseeritud käärsoole vasaku poole vähk (36,1%)..
Hartmanni tüüpi soole obstruktsiooni operatsioonid viiakse läbi vastavalt ablastide põhimõtetele. Resektsiooni mahu määrab kasvaja lokaliseerimine, kasvajaprotsessi staadium. Pärast resektsiooni õmmeldakse distaalne känd mehaanilise õmblusega ja katkestatud õmblustega täiendav peritoniseerimine.
Seejärel kinnitatakse känd vasaku külgmise kanali parietaalsesse kõhukelmesse. See hõlbustab selle otsimist taastamistoimingute tegemisel. Operatsiooni ülioluline samm on kolostoomi moodustumine. Kolostoomi tuleks rakendada jämesoole liikuvates mesenterlikes osades, ilma soolestiku pingeta, tavaliselt naha tasemel. Eemaldatud sool õmmeldakse eraldi kõhukelme ja naha külge..
Moodustatud kolostoomia avatakse kohe pärast operatsiooni. Hartmanni tüüpi obstruktiivne kirurgia on väga tõhus ja radikaalne meetod käärsoolevähi raviks ning tagab selle ravi piisava ohutuse soole obstruktsiooni tingimustes.
Praegu pole piisavalt põhjust väita, et kõik soolesulgusega komplitseeritud käärsoolevähi kirurgilise ravi probleemid on lahendatud. Uute parimate kirurgiliste tehnikate otsimine.
Soole obstruktsiooniga komplitseeritud käärsoolevähi ravis on oluline element ravi operatsioonijärgsel perioodil. Nagu ka tüsistumata kasvajaga patsientide puhul, peaksid peamised ravimeetmed olema suunatud tüsistuste ennetamisele ning elundite ja süsteemide kahjustunud funktsioonide taastamisele..
Tuleks tagada piisav analgeesia. Lisaks narkootiliste analgeetikumide väljakirjutamisele on väga efektiivne meetod pikendatud epiduraalanesteesia, mille käigus sisestatakse epiduraalruumi trimekaiini 2,5% lahus. See ei paku mitte ainult piisavat analgeesiat, vaid on ka meetod seedetrakti pareesi ennetamiseks ja raviks.
Seedetrakti motoorse funktsiooni taastamine on eriti oluline soolesulguse ja peritoniidi korral. Esimese 2-3 päeva jooksul pärast operatsiooni viiakse sisu pidev või regulaarne aspireerimine maost ning kaugelearenenud obstruktsiooni ja peritoniidi korral tuleb nasogastrointestinaalne drenaaž teostada vastavalt O.H meetodile. Wangensteen.
Kõigil patsientidel järgneb pärast anastomoosiga radikaalse operatsiooni lõpetamist päraku sphincters üle pingutamine. Kolostoomiaga patsientidel on soolestiku motoorse aktiivsuse stimuleerimiseks soovitatav intravenoosselt välja kirjutada patutriin, proseriin, 10% NaCl lahus. Fistuli kaudu võib manustada 50–60 ml vaseliini päevalille, maisi, oliiviõli.
Üldise motoorse režiimi varajane laienemine, püsti tõusmine, massaaž, hingamisharjutused, füsioteraapia harjutused vähendavad erinevate organite ja süsteemide, eeskätt südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemide mitmesuguste komplikatsioonide riski.
Paresise kõrvaldamisel peaksite vastavalt ülaltoodud dieedile ja režiimile kiiresti minema parenteraalsest toitumisest enteraalseks toitumiseks. Intensiivsem kui tüsistumata jämesoolevähk peaks olema mädane-septiline tüsistuste ennetamine ja ravi. Antibakteriaalsete ainete valikut ja kasutusviise on varem kirjeldatud..
Koos operatsioonijärgse haava hoolika hoolitsemisega tuleks palju tähelepanu pöörata moodustunud kolostoomi hooldamisele. Vajalik on igapäevased sidemed, fistuli ümbritseva naha töötlemine Lassar pasta abil, spetsiaalsed kaitsekreemid ja salvid. Kaasaegsete mudelite kasulik varane kasutamine.