Kiiritusravi on vähi ravis kasutatud üle 100 aasta. Aastal 1903 redigeeris Leopold Freund esimest kiiritusravi õpikut "Radioteraapia alused praktikutele".Tavaliselt hõlmab kiiritusravi ioniseeriva kiirgusega kokkupuudet (gamma, röntgen ja elementaarne - elektronid, prootonid, neutronid), et piirata kasvaja kasvu ja vähendada selle suurust. Ravi aluseks on eeldus, et kasvajarakud on ioniseeriva kiirguse suhtes tundlikumad kui ümbritsevad normaalsed koed. Eeliseks on võime suunata kasvajakoesse ja kaitsta ümbritsevaid terveid kudesid. Kiiritusravi käigus saab patsient sõltuvalt kasvaja tüübist koguannuse 20–80 halli. Võrdluseks - kopsude fluorograafia ajal on imendunud annus 3 mGy. Muidugi ei saada nii suurt annust korraga - vastupidi, ravi jaguneb paljudeks väikesteks ööpäevasteks annusteks (umbes 2 halli), mis aitab vähendada kõrvaltoimete raskust..
RAKENDAMINE
Üldiselt võib kiiritusravi näidustused jagada kahte põhirühma - ravi- (terapeutiline) ja palliatiivne teraapia. Ravimeetodina on kiiritusravi efektiivne näiteks pahaloomuliste lümfoomide (mõnel juhul koos keemiaraviga), häälepaelte, emakakaela, bronhide, naha, eesnäärme kartsinoomide korral.
Kiiritusravi kasutatakse sageli palliatiivsetel eesmärkidel - näiteks luumetastaaside esinemise korral valu vähendamiseks (efekt saavutatakse 80% -l) või luumurdude ohu esinemisel. Palliatiivset ravi kasutatakse sageli ka õhupuuduse, neelamishäirete, pareesi, uriinipeetuse või verejooksu vähendamiseks.
Kasvaja kontrolli all hoidmiseks pärast operatsiooni kasutatakse adjuvantravi (vt jaotist Patsientide sõnaraamat). Adjuvantravi vormis kasutatakse kiirgust näiteks pärast rinna-, põie- ja pärasoolevähi kirurgilist likvideerimist (vt rubriik „Patsiendi sõnaraamat”). Ja niinimetatud neoadjuvantravi eesmärk on enne operatsiooni vähendada kasvaja suurust.
Halb verevarustus, hapnikuvaesed kasvajad on sagedamini vastupidavad kiirgusele, kuid on eriti tundlikud termiliste mõjude suhtes. Selliste kasvajate hulka kuuluvad näiteks must melanoom, sarkoom ja korduv emakakaelavähk. Kasvaja halva reageerimise probleem kiiritusravile on tänapäevase radioloogia jaoks üks olulisemaid. Pikka aega on välja töötatud aineid, mis suurendavad vähirakkude tundlikkust radiatsiooni suhtes. Selliste ainete hulka kuuluvad tsisplastiin, 5-fluorouratsiil, vindesiin, hüdroksüuurea, doksorubitsiin või aktinomütsiin D. Kombineeritud kokkupuude (kemoteraapia + kiiritusravi) on ennast tõestanud soolte, kopsude ja kaelaorganite vähi ravis..
TÕHUSUS
Kiiritusravi keskmine efektiivsus koos keemia- ja kirurgiliste meetoditega on umbes 50%, see näitaja varieerub sõltuvalt vähi staadiumist ja tüübist. Näiteks on Hodgkini lümfoomi ja munandite seminoomi ravi peaaegu 100% efektiivne. Kiiritusravi kõige levinumad näidustused Saksamaal on eesnäärmevähk, rinnavähi adjuvantravi ja käärsoolevähi kaugelearenenud vormid.
Huvitav fakt on ravi mõju sõltuvus selle kiirusest. Niisiis, kui raviaega lühendatakse 2–7 nädalani, on võimalik vältida ravile vastupidavate rakukloonide teket ja saavutada parem terapeutiline tulemus.
On olemas rühm niinimetatud radioprotektoreid, mis kaitsevad normaalseid kudesid kiirguse eest. Niisiis, amifostiin on praegu selle rühma ainus ametlikult heaks kiidetud ravim Saksamaal..
ON KONTAKT
Kasvaja kohale on mitut tüüpi kiirte kohaletoimetamist. Kui kiirte allikas asub väljaspool keha, on klassikalise perkutaanse teraapia abil mõju sagedamini teatud anatoomilises tsoonis. Heaks meetodiks on intraoperatiivne kiiritusravi, kui kasvajat kiiritatakse operatsiooni ajal, enamasti elektronide abil. Brahhüteraapia (vt jaotist “Patsiendi sõnaraamat”) võimaldab teil kiirgusallika toimetada otse kasvaja piirkonda. Brahhüteraapia klassikaline näide on väikeste titaankapslite (inglise keeles seemned, seemned) radioaktiivse joodi või pallaadiumiga paigutamine kasvajasse õhukese nõela abil. Nii et eesnäärmevähi korral on võimalik panna kuni 60 sellist kapslit, mis võitlevad vähiga seestpoolt. Kasutatakse ka intrakavisaarset teraapiat (või inglise keeles “afterloading”), kui endoskoobi kaudu sisestatakse painduv kanüül läbi kanali, mille kaudu kiiritatakse mitu minutit ja seejärel see kanüül eemaldatakse. Lisaks on teada nn metaboolne kiiritusravi, kui luumetastaaside vastu võitlemiseks kasutatakse spetsiaalseid radioaktiivseid aineid, näiteks strontsium-89..
KÕRVALMÕJUD
Kõiki kiiritusravi saavaid patsiente tuleb hästi teavitada võimalikest kõrvaltoimetest, mis sõltuvad koguannusest ja üksikute annuste jaotusest aja jooksul. Raadiokseemia taustal tekkivad vahetud reaktsioonid (vt lõiku „Patsientide sõnaraamat“) arenevad mõne tunni või päeva jooksul pärast seanssi ja hõlmavad isupuudust, väsimust, oksendamist ja peavalu. Hilisemad reaktsioonid arenevad kuni 3 kuud ja hõlmavad naha ja limaskestade pöörduvaid muutusi, näiteks erüteem (punetus), dermatiit. Hilisemad muutused võivad hõlmata ka sekundaarset vastupidavust kiirgusele, mitmesuguste põletikuliste reaktsioonide esinemist - näiteks kiiritushaavandid, gastriit, enteriit, entsefaliit.
Uued kontseptsioonid
Iga patsiendi jaoks töötatakse välja individuaalne raviplaan, mis mõjutab kiirguse meditsiinilisi ja füüsilisi aspekte. Ravi protsessis on oluline spetsialistide interdistsiplinaarne järelevalve. Saksamaal põhineb kiiritusravi Saksamaa vähiliidu (Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft) interdistsiplinaarsetel soovitustel. Aastas saab sellist ravi umbes 220 tuhat patsienti, kellest 20 tuhat saavad brahhoteraapiat (andmed kiirguskaitse osakonna andmetel, Bundesamt für Strahlenschutz).
Samuti töötatakse välja uusi ravikontseptsioone. Rasked osakesed (prootonid, süsinikuioonid) loobuvad palju rohkem kudede energiast, toimides seega isegi halvasti ringlevate kasvajate korral, mis on tavapärase ravi suhtes vastupidavad. Sellised rasked osakesed on piiratud jaotusega, nii et terve kude on täielikult säilinud. Berliinis (Helmholtzi keskus) ja Münchenis (Rineckeri prootoniteraapia keskus) uuritakse prootonteraapia võimalusi. Alates 2009. aastast tegutseb Heidelbergis ioonkiirgusteraapia keskus. Üks viimaseid arendusi, mida kasutatakse aju väikeste tuumorite, ninaneelu, lümfisõlmede metastaaside, maksa ja kopsude, pankrease ja eesnäärme väikeste mittetoimivate kasvajate ravis, on Accuray ülitäpne seade Cyberknife® (Cyberknife). See võimaldab teil täpsemini kasvajani jõuda, vältides ümbritseva koe kahjustusi ja avatud kõhuõõneoperatsioone (üksikasju vt "Ravi Saksamaal", väljaanne 6, 2010, lk 50 - 52).
Teist uuenduslikku radiosurgialahendust - gamma nuga - kasutatakse neurokirurgias tõhusalt kolju mitmesuguste haiguste, sealhulgas pahaloomuliste kasvajate raviks (vt lähemalt “Ravi Saksamaal”, väljaanne 2, 2010, lk 46–51)..
Ravi korraldamise kohta Saksamaal:
WhatsApp, telegramm, Viberi arst: + 49-1522-66-70-957
Pahaloomuliste kasvajate ravimeetod
Leiutis on seotud meditsiini, nimelt onkoloogiaga. Leiutise eesmärk on suurendada välise lokaliseerimisega pahaloomuliste kasvajate ravi efektiivsust. Meetod on järgmine. Viis minutit enne kiiritusseanssi jahutatakse kasvaja, mille järel kiiritatakse jahtunud kasvajat.
Leiutis on seotud meditsiiniga, nimelt onkoloogiaga.
Tuntud meetod pahaloomuliste kasvajate raviks, sealhulgas kiiritusravi läbiviimine hüpotermia korral.
Leiutise eesmärk on suurendada välise lokaliseerimisega pahaloomuliste kasvajate ravi efektiivsust.
Meetod on järgmine.
Kiiritage kasvaja piirkonda ja piirkondlikke metastaaside tsoone vastavalt üldtunnustatud onkoloogilistele põhimõtetele. 5 minutit enne kiiritusseanssi jahutatakse kasvaja lämmastikuvooluga temperatuurini 0-5 ° C, mille registreerivad temperatuuriandurid, mis sisestatakse kasvaja erinevatesse sektsioonidesse ja tervete kudede piirile. Seejärel kiiritatakse jahtunud kasvajat, mille jooksul see osaliselt sulatatakse temperatuurini 0 + 3 ° -5 ° C..
PRI me R 1. Patsient A. 67 aastat. Diagnoos: alahuule IV staadiumi vähk4 umbesMumbes. Histoloogia: lamerakuline kartsinoom koos keratiniseerumisega.
Haige umbes 2 aastat. Ma ei saanud erikohtlemist. Kliinikusse suunamisel hävitas tuvastatud kasvaja kogu alahuule, suu nurga paremal. Kasvaja infiltratsioon levib parema põse kudedesse, lõua piirkonda, levib alalõua luu. Piirkondlikke ja kaugeid metastaase ei tuvastatud.
Patsient läbis ravikuuri vastavalt järgmisele programmile: tuumori ja emakakaela lümfisõlmede piirkonna igapäevane gammakiirgusteraapia ühe fokaalse annusega 3 halli koguannuseni 33 halli, tuumori eeljahutamisel lämmastiku auru-vedeliku vooluga temperatuurini -5 ° C, mida kontrollisid nõela temperatuuriandurid, põimitud kasvaja erinevatesse osadesse. Ravi oli hästi talutav. Seejärel vabastati patsient ambulatoorselt. Kolme nädala pärast uuesti läbi vaadates pole kasvaja tunnuseid. Patsient jätkas kaug gammaraviga ühekordse fookusannusega 2 halli tuumori piirkonnas kuni koguannuseni 53 halli, mille järel patsienti jälgiti ambulatoorselt.
Kui vaadata 2 aasta pärast, ei esine retsidiive ega metastaase. Kasvaja kohas armi, millel on alahuule koe defekt, alalõualuu kaitse, on raviefekt rahuldav, arvestades kasvaja primaarset levimust.
PRI me R 2. Patsient G. 61 aastat. Vastu võeti NSVL Ülevenemaalise meditsiiniteaduste teadusliku keskuse pea- ja kaelapiirkonna kasvajaga. Diagnoos: alahuule vähk koos metastaasidega parema T kaela lümfisõlmedes3 1Mumbes.
Haige umbes aasta, ei saanud erikohtlemist. Vastuvõtul: alahuul on hõivatud ulatusliku kasvuga kasvajaga, millel on eksofüütiline komponent ja ekspressioon, mis infiltreerub paremal asuva suu nurga pehmetesse kudedesse. Paremal submandibulaarses piirkonnas on metastaatilised sõlmed, mis on palpeerimise ajal liikuvad.
Patsient läbis järgmise ravi: tuumori piirkonnas viidi läbi igapäevane gamma-teraapia ühekordse fookusdoosiga 2 halli tuumori eelneva igapäevase jahutamisega lämmastiku auru-vedeliku vooluga temperatuurini -5 ° C, mida jälgiti kasvaja eri osadesse ja tervete kudede piirile viidud temperatuurianduritega. Koguannus tuumori piirkonnas oli 60 halli..
Samal ajal kiiritati emakakaela-klavikulaarseid tsoone koguannuseks 34 halli.
Ravi tulemusel täheldati alahuule tuumori täielikku taandarengut ja metastaaside vähenemist kaelal. Kuu aega hiljem tehti operatsioon: paremal asuva kaelakoe fastsiaalse nihkega ekstsisioon.
Patsienti uuriti 1,5 aasta pärast, kasvaja retsidiiv ja metastaasid puudusid. Alamhuule olemasoleva kasvaja piirkonnas - alumine arm.
PRI me R 3. Patsient H. 53 aastat. Diagnoos: suuõõne põhja limaskesta vähk T2NoMo. Patsient on umbes 1,5 kuud. ei ravita. Vastuvõtul: kasvajahaavand koos aluskudede infiltratsiooniga hõivab suuõõne esiosad, suundudes keele alumisele pinnale. Kasvaja suurus on kuni 3,5 cm. Kiiritusravi viidi läbi kasvaja lokaalse jahutamise taustal: telegamoteraapia tuumori piirkonda ühe fookusdoosiga 2 halli, tuumori eeljahutamisel temperatuuril 0–5 ° C vedela lämmastikuga kogufookusdoosini 34 halli. Kui kuu aja pärast seda lubati, ei tuvastatud suuõõnes kasvajat. Kokkupuute jätkamine kokkupuutel 66 halliga. Kui vaadata kahe aasta pärast, siis on see tervislik.
PRI me R 4. Patsient A. 62 aastat. Diagnoos: näo naha basaalrakulise kartsinoomi retsidiiv paremal. Alates 1977. aastast ravitakse naha kasvaja kasvu paremas ajalises piirkonnas kolhamiin-salviga, ilma et see toimiks. 1987. aastal kiiritusravi elukohas: telegammaravi koguannuses 40 halli, ravi ei toimunud, kasvaja suurenes jätkuvalt ja patsient pöördus VSC poole. Vastuvõtul: parempoolset ajalist, zygomaatilist ja eesmist piirkonda hõivab kuni 12 cm suurune haavandunud kasvaja, milleni jõutakse parema silma nurga all, kandudes parema põse ülemisse ja alumisse silmalau ning kudedesse. Kiiritusravi viidi läbi kasvaja lokaalse hüpotermiaga, niisutades seda vedela lämmastikuga: kaug-gamoteraapia ühekordse fookusdoosiga 3 halli, tuumori eeljahutamisel temperatuurini 0–5 ° C, kogu fookusdoosini 42 halli. Patsiendi uurimisel pärast 6 kuud pole kasvajat.
PRI me R 5. Patsient K. 66 aastat. Diagnoos: vasaku ajapiirkonna naha lamerakk-kartsinoom, mis on levinud vasakusse ajukoesse. T3NoMo. Haige umbes 5 aastat, ei ravita. Vastuvõtul: vasakpoolses ajalises piirkonnas sügava koe infiltratsiooniga kasvajahaavand, mis hävitab vasaku aurikli ülemise poole. Kasvaja suurus on kuni 6 cm. Kiiritusravi viidi läbi kasvaja lokaalse hüpotermia taustal: telegammoteraapia ühekordse fookusdoosiga 3 halli, tuumori esialgse jahutamisega lämmastiku auru-vedeliku vooluga temperatuurini 0–5 ° C. Kogu fookusdoos 32 halli. Kui vaadata pärast 6 kuud, pole kasvajat.
MALIGNEERIVATE kasvajate, sealhulgas kiiritusravi ravimeetod hüpotermia all, mida iseloomustab see, et välise lokaliseerimisega pahaloomuliste kasvajate ravi efektiivsuse suurendamiseks viiakse kiiritamise ajal läbi kasvaja lokaalne jahutamine temperatuurini 0–5 ° C..
Milline kokkupuude võib meile ohtlik olla
Kaasaegne inimene muretseb õigustatult selle ökoloogilise keskkonna ohutuse pärast, milles tema elu möödub. Eelkõige kehtib see kiirgusolukorra kohta. Mida on karta, mida mitte ja kui palju? SEAD-i föderaalse riigiasutuse „Moskva linna hügieeni ja epidemioloogia keskus“ filiaali osakonna juhataja Victor Melissin.
Surma kandvad vabad radikaalid
Kõigepealt analüüsime ioniseeriva kiirguse mõju mehhanismi inimesele. Kiiritus toimub kokkupuutel keha ioniseeriva kiirgusega, mille hulka kuuluvad alfa-, beeta-, gamma-, neutron- ja röntgenkiirgus.
Inimkehale ioniseeriva kiirguse toimimise ja selle energia koesse ülekandumise tagajärjel tekivad mitmed rakukahjustused. Algab nende osakeste rebenemine ja moodustuvad äärmiselt ohtlikud madalamolekulaarsed ühendid, nn vabad radikaalid. Lõpuks kahjustatud kuded surevad või võivad muutuda kasvajahaiguste allikaks..
Hall on hall, kuid mitte see, mida portree moodustab
Kiirguse hulga registreerimiseks kasutatakse halli (Gy) kiirgusdoosi ühikut, mis iseloomustab teatud hulga energia ülekandmist igasse elukoe kilogrammi, mida see kiirgus läbib ja millega see interakteerub.
1 Sieverti (Sv) ühik erineb kiirguseliigi tõttu parandusteguriga 1 hallist (Gy). Koos halli (Gr) ja Sievert (Sv) -ga kasutatakse endiselt süsteemivälist seadet kiirguse hulga mõõtmiseks - röntgenikiirgust (P). Mõne oletusega gammakiirguse korral vastab 1 Gy 1 Sv-le või 100 P-le.
Kuid kui palju on gammakiirgust 1 Gy (1 Sv), kas seda on palju või vähe?
Selle annuse korral ei ela keegi
Esimesed muutused vere koostises toimuvad vastuvõetud annuse 0,25 Gy (0,25 Sv) korral, kiirgushaiguse korral algab 1 Gy (1 Sv) annus, annuse 4 Gy (4 Sv) korral 50% kiiritatud patsientidest ei jää ellu ja kiirgusdoosi 6-8 Gy korral ( 6-8 Sv), on surma tõenäosus 100% lähedal.
Inimene ei tunne annuseid, mis on väiksemad kui 0,25 Sv, kuid neid ei saa nimetada kahjutuks, kuna iga väike annus suurendab pikaajaliste tagajärgede tõenäosust surmaga lõppeva vähi ja tõsiste pärilike mõjude kujul.
Ioniseeriva kiirguse intensiivsus vastavalt määratletakse kiirguse hulgana, mis interakteerus iga kilogrammi elusainega, mille kaudu see läbis ajaühikus, ja selle mõõt on Sv / h. See on suur üksus..
Naturaalse tausta mõõtmisel kasutatakse mõõtühikut, mis on miljon korda väiksem kui μSv / h. Niisiis, selle piirkonna kiirgusfoon on paljudes Venemaa piirkondades keskmine kiirusel 15 μR / h (0,15 μSv / h). Ja hügieeninõuetega reguleeritud lubatud väärtus on 33 μR / h (0,33 μSv / h).
Arvutage oma koormus
Kiirgustaseme mõõtmiseks kasutatakse kiirgusdoosi kiiruse mõõtjaid, mida tavaelus nimetatakse vabalt dosimeetriteks..
Meie riigi normid seadsid inimtegevusest tuleneva inimtekkelisest kokkupuutest tuleneva elanikkonna jaoks doosipiiri 1 mSv / aastas (1000 mR / aastas), mis ei hõlma looduslikku taustvalgust ja meditsiiniliste uuringute ajal toimuvat kokkupuudet. Iga inimene saab arvutada oma doosi koormuse, korrutades tausttagatise annuse kiiruse ajaga, mil ta oli selle kiirgusega kokku puutunud, ja võrrelge väärtust doosi piirmääraga.
Inimeste doosikoormuste registreerimise süsteemis registreeritakse meditsiiniliste uuringute käigus saadud doosikoormused tervisekontrolli kaardil patsiendi soovil, kuhu nad talle helistatakse, kuid need pole standardiseeritud. Kokkupuute kehtivuse põhimõte toimib siin juhul, kui haiguse õigeaegse avastamise või haiguse ravimisega seotud fluorograafiliste või röntgenuuringute ajal peaks kokkupuute oht olema väiksem kui ettenähtud kokkupuutest tulenev soovimatute tagajärgede oht..
Seda tüüpi protseduuride tüüpilised annused on vahemikus 0,09 mSv mao radiograafia korral kuni 2,6 mSv soole fluoroskoopia korral. Kopsude fluorograafia - 0,8 mSv.
Kuidas me kiirgust saame??
Millised on inimeste kokkupuutevõimalused ja mida tehakse sellise võimaluse välistamiseks?
Esimene viis on välistest teguritest tingitud kiiritamine, kui kiirgusallikas asub väljaspool inimkeha. See võib olla kiiritus töökohal; või leibkonna tasandil, kui inimene elab suure radioaktiivsete ainete sisaldusega territooriumil või majas. Lõpuks on olemas, nagu praegu Jaapanis,
kokkupuude hädaolukorras, kui radioaktiivse kiirgusallika üle kontrolli kaotamise tõttu satub see inimkeskkonda.
Teine viis on sisemine kokkupuude, mis on tingitud radionukliidide sisenemisest kehasse toidu, vee ja õhuga. Looduses on kümneid, sadu isotoope, mis allaneelamisel kiiritavad seda seestpoolt, luues oma hävitava efekti. Kuid praktikas jälgitakse toidu tarbimist tavaliselt kahe tõenäolisema isotoobi osas.
Tšernobõli katastroofi pärand
See on tseesium-137 ja strontsium-90, mis on Tšernobõli katastroofi pärand, tingimusel et kõik muud isotoobid ei loo olulisi lisaaineid.
Valitud proove kontrollitakse laboris gamma-spektromeetriliselt üksustes nimega Beckerel. 1 (Bq) vastab ühele lagunemisele (tuuma muundamine) sekundis, mis on seotud testitava toote konkreetse kogusega.
Mõne toidu kohta on kasulik teada:
Tooterühm Radionukliidide lubatud sisaldus
Tseesium - 137 (Bq / kg) strontsiumi - 90 (Bq / kg)
Värsked köögiviljad 120 40
Kuivad seened 2500 250
Rhodon-222 gaas on erand
Vee ja õhuga kehasse sisenevad isotoobid on samuti vastuvõetava tasemega. Kuid protsessi keerukuse ja seadmete kõrge hinna tõttu kontrollivad õhus olevate radionukliidide seiret hügieenikud ainult ebaharilikes olukordades..
Erandiks on gaas radoon-222 ja selle derivaadid. Gaas radoon-222 võib vabaneda maakoorest ja ehitusmaterjalidest ning see võib koguneda suletud ruumidesse. Radoon-222 on õhust raskem, selle akumuleerumise koht elamutes on kelder ja maapealsed korrused, kust see levib turbulentsete ojade kaudu püstikutesse.
Elamispindade radooni-222 lubatud kontsentratsiooni standard on 100 Bq / m3. Enamiku Venemaa piirkondade keskmine väärtus on 21 Bq / m3.
Ühiskondlikel eesmärkidel elamute ja ehitiste ehitamiseks kasutatavate alade valimisel peetakse eelistatavamaks saite, mille radooni voo tihedus mulla pinnast ei ületa 80 mBq ruutmeetri kohta sekundis. Ja see tingimus on enamikus Venemaa piirkondades täidetud. Kuigi tuleb märkida, et on olemas eraldi asulaid, kus radooni mullast väljumise määr ületab kontrolltaseme mitu korda. Nende piirkondade administratsiooni esindajad on sellest olukorrast tavaliselt teadlikud ja peaksid seda kontrolli all hoidma..
Venemaale tüüpiline pilt
Rahvastiku doosikoormuse jaotuse pilt on tüüpiline enamiku Venemaa piirkondade jaoks ja selle saab esitada järgmise protsendisuhtena:
-Aastased annused koormatakse looduslikust kaalium-40 isotoobist
(kaalium-40 on inimeste ja
me ei saa välistada selle mõju inimestele) ……………….8%
-Kosmilisest kiirgusest tingitud väliskiirguse doos.................... 21%
-Väliskiirguse doos maapealse tausta ja
- radoongaasist põhjustatud sisemise kokkupuute annus
võttes arvesse ema radionukliidide panust ……………………….24%
-Radionukliididest tingitud sisemise kokkupuute annus,
kehasse sisenemine toiduga ………………………… 7%
-radionukliididest põhjustatud sisemise kokkupuute annus,
kehasse sisenemine veega ………………………………… vähem kui 1%
Paljudele Venemaa piirkondadele, sealhulgas Moskvale ja Moskva regioonile iseloomulik koguannus inimese kohta on............................... 2,0-2,5 mSv aastas
Meditsiiniline stress on liiga individuaalne
Meditsiiniliste uuringute ja teraapia dooside koormusi käsitletakse eraldi, kuna esiteks on need liiga individuaalsed ja teiseks ei saa neid vältida. Meditsiiniliste uuringute ja teraapia panus Venemaa regiooni elanike kogu kiirgusdoosidesse on erinevate autorite sõnul 30%.
Meditsiiniliste uuringute ja teraapia doosikoormuste tüüpilised väärtused:
Pilt hambaravikabinetis digitaalses seadmes.......... 0,002 mSV
Fluorograafia digitaalaparaadil ………………………………… 0,04 mSv
Fluorograafia filmiseadmel ……………………………….0,8 mSv
Soole röntgenikiirgus...........................
Üks vähiravi
haigused (lokaalselt) ……………………………………………… 2 Gy (hall).
Mõni metroloogia tunnusjoon ei võimalda ühemõttelist
tõlkige see annus (mSv), kuid see annus on veel umbes 700,
kui soolestiku fluoroskoopia abil saadud annus, kuid kokku
selliseid protseduure ühe ravikuuri kohta määratakse patsiendile 20-30.
Meditsiiniliste uuringute ja ravi määramisel juhinduvad arstid põhimõttest, et haiguse õigeaegse avastamise või haiguse raviga seotud fluorograafiliste või röntgenuuringute ajal peaks kokkupuute oht olema väiksem kui ettenähtud kokkupuutest tulenev soovimatute tagajärgede oht..
Vähi kiiritusravi
Kogu iLive'i sisu kontrollivad meditsiinieksperdid, et tagada võimalikult hea täpsus ja vastavus faktidele..
Teabeallikate valimisel kehtivad ranged reeglid ja me viitame ainult usaldusväärsetele saitidele, akadeemilistele uurimisinstituutidele ja võimalusel tõestatud meditsiinilistele uuringutele. Pange tähele, et sulgudes olevad numbrid ([1], [2] jne) on interaktiivsed lingid sellistele uuringutele..
Kui arvate, et mõni meie materjal on ebatäpne, vananenud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Vähi kiiritusravi on ravi, kasutades ioniseerivat kiirgust. Praegu vajab sellist ravi umbes 2/3 vähihaigetest..
Kiiritusravi vähi jaoks on ette nähtud ainult diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks, seda saab kasutada iseseisva või kombineeritud meetodina, samuti kombinatsioonis kemoterapeutiliste ravimitega. Sõltuvalt kasvajaprotsessi staadiumist, neoplasmi kiirgustundlikkusest, patsiendi üldisest seisundist, võib ravi olla radikaalne või palliatiivne.
RHK-10 kood
Kellega ühendust võtta?
Mis on vähiravi kiiritusravi??
Ioniseeriva kiirguse kasutamine pahaloomuliste kasvajate ravis põhineb kahjulikul mõjul rakkudele ja kudedele, põhjustades nende surma sobivate annuste saamisel.
Kiirgusraku surm on peamiselt seotud DNA tuuma, deoksünukleoproteiinide ja DNA-membraani kompleksi kahjustustega, valkude, tsütoplasma, ensüümide omaduste jämedate rikkumistega. Seega esinevad kiiritatud vähirakkudes häired metaboolsete protsesside kõigis osades. Morfoloogiliselt võib pahaloomuliste kasvajate muutusi kujutada kolme järjestikuse etapina:
- neoplasmi kahjustus;
- selle hävitamine (nekroos);
- surnud koe asendamine.
Kasvajarakkude surm ja nende resorptsioon ei toimu kohe. Seetõttu hinnatakse ravi efektiivsust täpsemalt alles pärast teatud aja möödumist selle lõppemisest.
Radiotundlikkus on pahaloomuliste rakkude olemuslik omadus. Kõik inimese elundid ja kuded on ioniseeriva kiirguse suhtes tundlikud, kuid nende tundlikkus pole sama, see varieerub sõltuvalt keha seisundist ja väliste tegurite toimest. Kiirgus on kõige tundlikum vereloomekoes, soolestiku näärmeaparaadis, soo näärmete epiteelis, nahas ja silma läätse kottides. Järgmisena kiirgustundlikkuse osas on endoteel, kiuline kude, siseorganite parenhüüm, kõhre, lihased, närvikoe. Mõned neoplasmid on loetletud kiirgustundlikkuse vähenemise järjekorras:
- seminoma;
- lümfotsütaarne lümfoom;
- muud lümfoomid, leukeemia, müeloom;
- mõned embrüonaalsed sarkoomid, väikerakuline kopsuvähk, kooriokartsinoom;
- Ewingi sarkoom;
- lamerakk-kartsinoom: väga diferentseerunud, mõõdukas diferentseerumisaste;
- rinna- ja pärasoole adenokartsinoom;
- üleminekuraku kartsinoom;
- hepatoom;
- melanoom;
- glioom, muud sarkoomid.
Mis tahes pahaloomulise kasvaja tundlikkus kiirguse suhtes sõltub selle koostisosade rakkude eripäradest, samuti selle koe radiotundlikkusest, millest neoplasm pärineb. Histoloogiline struktuur on kiirguse tundlikkuse prognoosimise märk. Kiirgustundlikkust mõjutavad kasvu iseloom, olemasolu suurus ja kestus. Rakutsükli erinevatel etappidel ei ole rakkude kiirgustundlikkus sama. Mitoosi faasis kõige tundlikumad rakud. Suurim vastupanu on sünteesi faasis. Kõige radiosensitiivsemad neoplasmid, mis pärinevad koest, mida iseloomustab kõrge rakujagunemiskiirus ja madala raku diferentseerumise aste, on eksofüütilised ja hapnikuvabad. Ioniseerivate mõjude suhtes on vastupidavamad väga diferentseeritud, suured, pikaajalised kasvajad, kus on palju kiirguskindlaid anoksilisi rakke..
Neeldunud energia hulga määramiseks võetakse kasutusele kiirgusdoosi mõiste. Annuse all mõeldakse neeldunud energia hulka kiiritatud aine ühiku massis. Praegu mõõdetakse imendunud annust vastavalt rahvusvahelisele ühikute süsteemile (SI) kraadides (Gy). Üksikannus - ühe kokkupuute ajal imenduv energiakogus. Tolerantseks (talutavaks) või talutavaks doosiks nimetatakse annust, mille puhul hiliste komplikatsioonide sagedus ei ületa 5%. Talutav (kogu) annus sõltub kiiritusrežiimist ja kiiritatud koe mahust. Sidekoe puhul loetakse see väärtus 60 Gy kiirguspinnaga 100 cm 2, kui seda kiiritatakse iga päev 2 Gy juures. Kiirguse bioloogilist mõju ei määra mitte ainult koguannuse väärtus, vaid ka aeg, mille jooksul see imendub.
Kuidas on vähiravi?
Vähi kiiritusravi jaguneb kahte põhirühma: kaugmeetodid ja kontaktkiirituse meetodid.
- Vähi kiiritusravi:
- staatiline - läbi avatud väljade, läbi pliivõre, läbi plii kiilukujulise filtri, läbi plii varjestusplokkide;
- liikuv - pöörlev, pendel, tangentsiaalne, pöörlevad ühtlaselt, pöörlevad kontrollitud kiirusega.
- Kontaktvähiravi vähiravis:
- intrakavitaarne;
- interstitsiaalne;
- radiosurgiline;
- rakendus;
- lühikese fookusega röntgenravi;
- isotoopide selektiivse kuhjumise meetod kudedesse.
- Vähi kombineeritud kiiritusravi - ühe kaug- ja kontaktkontakti meetodi kombinatsioon.
- Pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravimeetodid:
- kiiritusravi vähi ja kirurgilise ravi jaoks;
- kiiritusravi vähi ja keemiaravi, hormoonravi.
Vähi kiiritusravi ja selle tõhusust saab parendada, suurendades kasvaja radioaktiivsust ja nõrgestades normaalsete kudede reaktsioone. Neoplasmide ja normaalsete kudede kiirgustundlikkuse erinevusi nimetatakse kiiritusravi intervalliks (mida suurem on terapeutiline intervall, seda suuremat kiirgusdoosi saab kasvajasse viia). Viimase suurendamiseks on kudede radiosensitiivsuse valikuliseks kontrollimiseks mitmeid viise.
- Annuse, rütmi ja kokkupuuteaja erinevused.
- Hapniku radiomodifitseeriva efekti kasutamine - suurendades valikuliselt selle hapnikuga varustatuse neoplasmi radiosensitiivsust ja vähendades normaalsete kudede radiosensitiivsust, tekitades neis lühiajalise hüpoksia.
- Kasvaja radiosensibiliseerimine, kasutades teatud keemiaravi ravimeid.
Paljud kasvajavastased ravimid toimivad rakkude jagunemisel, mis on rakutsükli teatud faasis. Pealegi, lisaks otsesele toksilisele mõjule DNA-le, aeglustavad nad paranemisprotsessi ja viivitavad kindla faasi möödumist rakus. Mitoosi faasis viivitavad raku kõige tundlikumad kiirguse, vinca alkaloidid ja taksaanid. Hüdroksüuurea inhibeerib tsüklit faasis Gl, mis on seda tüüpi ravi suhtes tundlikum kui sünteesi faas, 5-fluorouratsiil S-faasis. Selle tulemusel siseneb mitoosi faasi samaaegselt suurem arv rakke ja selle tõttu suureneb radioaktiivse kiirguse kahjulik mõju. Sellised preparaadid nagu plaatina, inhibeerides ioniseerivat toimet, vähirakkude paranemist..
- Kasvaja selektiivne lokaalne hüpertermia põhjustab kiiritusjärgse taastumise protsesside rikkumist. Kiirguse ja hüpertermia kombinatsioon võib parandada ravitulemusi võrreldes nende meetodite sõltumatu mõjuga neoplasmile. Seda kombinatsiooni kasutatakse melanoomi, pärasoolevähi, rinna-, pea- ja kaelapiirkonna kasvajate, luude ja pehmete kudede sarkoomide raviks..
- Lühiajalise kunstliku hüperglükeemia tekitamine. Kasvajarakkude pH langus põhjustab nende kiirgustundlikkuse suurenemist, kuna happelises keskkonnas on häiritud kiirgusjärgse taastumise protsesse. Seetõttu põhjustab hüperglükeemia ioniseeriva kiirguse kasvajavastase toime märkimisväärset suurenemist..
Mitteioniseeriva kiirguse (laserkiirgus, ultraheli, magnet- ja elektriväli) kasutamine mängib suurt rolli sellise ravimeetodi kui vähi kiiritusravi tõhususe suurendamisel..
Vähipraktikas kasutatakse vähkiiritusravi mitte ainult radikaalse, palliatiivse ravi iseseisva meetodina, vaid ka palju sagedamini kombineeritud ja kompleksse ravi komponendina (mitmesugused kombinatsioonid kemoteraapiaga, immunoteraapia, kirurgiline ja hormonaalne ravi).
Sõltumatult ja koos keemiaraviga kasutatakse vähktõve kiiritusravi kõige sagedamini järgmiste asukohtade vähi korral:
- Emakakael;
- nahk;
- kõri;
- ülemine söögitoru;
- suuõõne ja neelu pahaloomulised kasvajad;
- mitte-Hodgkini lümfoomid ja lümfogranulomatoos;
- talumatu kopsuvähk;
- Ewingi sarkoom ja retikulosarkoom.
Sõltuvalt ioniseeriva kiirguse ja kirurgiliste sekkumiste rakenduse järjekorrast eristatakse pre-, post- ja intraoperatiivset ravi.
Preoperatiivne vähi kiiritusravi
Sõltuvalt eesmärkidest, milleks see on määratud, on kolm peamist vormi:
- pahaloomuliste kasvajate töötavate vormide kiiritamine;
- mittetoimitavate või kahtlaselt toimivate kasvajate kiiritamine;
- kiiritus valikulise kirurgilise sekkumisega.
Kasvaja kliinilise ja subkliinilise leviku piirkondade kiiritamisel enne operatsiooni saavutavad nad eeskätt kõige pahaloomulisemate vohavate rakkude surmava kahjustuse, millest enamik paikneb neoplasmi hästihapnustatud perifeersetes piirkondades, selle kasvupiirkondades nii primaarse fookuse kui ka metastaaside korral. Vähirakkude mitte-sigimiskompleksid saavad ka surmavaid ja subletaalseid vigastusi, mis vähendab nende haavamis-, vere- ja lümfisoontesse sisenemise võimet siirdada. Kasvajarakkude surm ioniseeriva toime tagajärjel põhjustab kasvaja suuruse vähenemist, piirates seda sidekoe elementide vohamise tõttu ümbritsevatest normaalsetest kudedest.
Näidatud muutused kasvajates realiseeruvad ainult siis, kui operatsioonieelsel perioodil kasutatakse optimaalset fokaalse kiirguse annust:
- annus peaks olema piisav enamiku kasvajarakkude surma põhjustamiseks;
- ei tohiks põhjustada märgatavaid muutusi normaalsetes kudedes, põhjustades operatsioonijärgsete haavade paranemisprotsesse ja operatsioonijärgse suremuse suurenemist.
Praegu kasutatakse kõige sagedamini kahte operatsioonieelse kaugkiirituse meetodit:
- primaarse kasvaja ja piirkondlike tsoonide igapäevane kiiritamine annuses 2 Gy kogu fookusannuseni 40 - 45 Gy 4 kuni 4,5 ravinädala jooksul;
- sarnaste mahtude kiiritamine annuses 4–5 Gy 4–5 päeva jooksul kogufookusannuseni 20–25 Gy.
Esimese meetodi rakendamisel tehakse operatsioon tavaliselt 2–3 nädala jooksul pärast kiiritamise lõppu ja teise kasutamise korral 1–3 päeva pärast. Viimast meetodit saab soovitada ainult operatiivsete pahaloomuliste kasvajatega patsientide raviks..
Operatsioonijärgne vähi kiiritusravi
Määrake see järgmistel eesmärkidel:
- Kirurgilise välja “steriliseerimine” pahaloomulistest rakkudest ja nende kompleksidest, mis on hajutatud kirurgilise sekkumise ajal;
- järelejäänud pahaloomuliste kudede täielik eemaldamine pärast kasvaja ja metastaaside mittetäielikku eemaldamist.
Operatsioonijärgne kiiritusravi vähi korral tehakse tavaliselt rinna-, söögitoru-, kilpnäärme-, emaka-, munajuhade, vulva, munasarjade, neeru-, põie-, naha- ja huulevähi korral, sagedamini esinevad pea- ja kaelavähk, süljenäärme kasvajad, vähk pärasool ja käärsool, endokriinsete organite kasvajad. Ehkki paljud neist kasvajatest ei ole kiirgustundlikud, võib seda tüüpi ravi hävitada kasvaja jäänused pärast operatsiooni. Praegu laieneb elundite säilitamise operatsioonide kasutamine, eriti rinna-, süljenäärmete ja pärasoolevähi korral ning vajalik on radikaalne operatsioonijärgne ioniseeriv ravi.
Ravi on soovitatav alustada mitte varem kui 2–3 nädalat pärast operatsiooni, s.o. pärast haavade paranemist ja normaalsete kudede põletikuliste muutuste vajumist.
Terapeutilise efekti saavutamiseks on vaja kokku võtta suured annused - vähemalt 50–60 Gy ja soovitatav on suurendada fookusdoosi eemaldamata kasvaja või metastaaside pindalani 65–70 Gy-ni..
Operatsioonijärgsel perioodil on vaja kiiritada kasvaja piirkondlike metastaaside piirkondi, milles nad ei teinud kirurgilist sekkumist (näiteks supraclavikulaarsed ja parasternaalsed lümfisõlmed rinnavähi korral, emakavähi iliakaalsed ja paraaorti sõlmed, munandite seminoma paraaortsõlmed). Kiirgusdoosid võivad olla vahemikus 45-50 Gy. Kudede normaalse taseme säilitamiseks tuleks kiiritusjärgselt kiiritada klassikalise annuse fraktsioneerimismeetodi abil - 2 Gy päevas või keskmiste fraktsioonidena (3,0–3,5 Gy), millele lisandub päevane annus 2–3 fraktsiooni intervalliga 4–5 tundi..
Vähi intraoperatiivne kiiritusravi
Viimastel aastatel on taas suurenenud huvi kaugjuhtimisega megavoltide kasutamise ja kasvaja või selle aluse interstitsiaalse kiiritamise vastu. Selle kiiritusvõimaluse eelisteks on võime visualiseerida kasvajat ja kiiritusvälja, eemaldada normaalsed kuded kiiritustsoonist ja realiseerida kiirete elektronide füüsikalise jaotuse omadused kudedes.
Seda vähiravi kiiritusravi kasutatakse järgmistel eesmärkidel:
- kasvaja kiiritamine enne selle eemaldamist;
- tuumori kihi kiiritamine pärast radikaalset operatsiooni või kasvaja jääkkoe kiiritamine pärast mitteradikaalset operatsiooni;
- parandamatu kasvaja kiiritamine.
Ühekordne kiirgusdoos kasvajavoodi või kirurgilise haava piirkonda on 15 - 20 Gy (annus 13 + 1 Gy võrdub 40 Gy annusega, manustatuna režiimis 5 korda nädalas 2 Gy jaoks), mis ei mõjuta operatsioonijärgse perioodi kulgu ja põhjustab enamiku subkliiniliste inimeste surma metastaasid ja radiosensitiivsed kasvajarakud, mis võivad operatsiooni ajal levida.
Radikaalse ravi korral on peamine ülesanne kasvaja täielik hävitamine ja haiguse ravimine. Vähi radikaalne kiiritusravi koosneb terapeutilisest ioniseerivast toimest kasvaja kliinilisel levikul ja võimalike subkliiniliste kahjustuste piirkondade profülaktilisel kiiritamisel. Peamiselt radikaalse eesmärgiga kiiritusravi vähi korral kasutatakse järgmistel juhtudel:
- piimanäärmevähk;
- suuõõne ja huulte, neelu, kõri vähk;
- naiste suguelundite vähk;
- Nahavähk;
- lümfoomid
- primaarsed ajukasvajad;
- eesnäärmevähk;
- parandamatud sarkoomid.
Kasvaja täielik eemaldamine on kõige sagedamini võimalik haiguse varases staadiumis, väikese radiosensitiivsusega kasvajaga, metastaasideta või üksikute metastaasidega lähimatesse piirkondlikesse lümfisõlmedesse.
Vähktõve palliatiivset kiiritusravi kasutatakse bioloogilise aktiivsuse minimeerimiseks, kasvu pärssimiseks ja kasvaja suuruse vähendamiseks..
Vähktõve kiiritusravi, mida viiakse läbi peamiselt leevendava eesmärgiga, kasutatakse järgmistel juhtudel:
- luu- ja aju metastaasid;
- krooniline verejooks;
- söögitoru kartsinoom;
- kopsuvähk;
- suurenenud koljusisese rõhu vähendamiseks.
Rasked kliinilised sümptomid vähenevad..
- Valu (luuvalu koos rinna-, bronhiaal- või eesnäärmevähi metastaasidega reageerib lühikestele ravikuuridele hästi).
- Obstruktsioon (söögitoru stenoosiga, kopsu atelektaas või kõrgema veenveeni kokkusurumine kopsuvähiga, kusejuhi kokkusurumine emakakaela või põie vähiga, palliatiivne kiiritusravi annab sageli positiivse efekti).
- Verejooks (põhjustab suurt muret ja seda täheldatakse tavaliselt emakakaela ja emaka, põie, neelu, bronhi ja suuõõne kaugelearenenud vähi korral).
- Haavandused (kiiritusravi võib vähendada rindkere seina haavandeid rinnavähi korral, kolina- ja pärasoolevähki vatsakestes, kõrvaldada ebameeldivad lõhnad ja seeläbi parandada elukvaliteeti).
- Patoloogiline murd (nii metastaatilise iseloomuga kui ka Ewingi sarkoomi ja müeloomiga primaarsete tugikontide suurte fookuste kiiritamine võib luumurdu ära hoida; luumurru korral peaks kahjustatud luu fikseerimine eelnema fikseerimisele)..
- Neuroloogiliste häirete leevendamine (rinnavähi metastaasid retrobulbaarkiududeks või võrkkesta regressiks seda tüüpi ravi mõjul, mis tavaliselt säilitab ka nägemise).
- Süsteemsete sümptomite leevendamine (harknäärme kasvajast tingitud müasteenia reageerib hästi näärme kiiritamisele).
Kui vähi kiiritusravi on vastunäidustatud?
Kiiritusravi vähi korral ei tehta patsiendi tõsise üldise seisundi, aneemia (hemoglobiinisisaldus alla 40%), leukopeenia (alla 3 109 / l), trombotsütopeenia (alla 109 / l), kahheksia, korduvate haiguste, millega kaasneb palavikuline seisund, korral. Kiiritusravi vähi korral on vastunäidustatud aktiivse kopsutuberkuloosi, ägeda müokardiinfarkti, ägeda ja kroonilise maksa- ja neerupuudulikkuse, raseduse ja raskete reaktsioonide korral. Verejooksu või perforatsiooni ohu tõttu seda tüüpi ravi lagunevate kasvajatega ei tehta; ärge määrake mitme metastaasi, õõnsuses esinevate seroossete efusioonide ja raskete põletikuliste reaktsioonide korral.
Kiiritusravi vähi raviks võib kaasneda nii sunnitud, vältimatu või lubatava kui ka vastuvõetamatu ootamatu muutuse esinemine tervislikes elundites ja kudedes. Nende muutuste aluseks on rakkude, elundite, kudede ja kehasüsteemide kahjustus, mille ulatus sõltub peamiselt annusest.
Kahjustus raskusastme ja leevenduse aja järgi jaguneb reaktsioonideks ja tüsistusteks.
Reaktsioonid - muutused, mis toimuvad organites ja kudedes ravikuuri lõpus iseseisvalt või sobiva ravi mõjul. Need võivad olla kohalikud ja üldised..
Tüsistused - koe nekroosist ja nende sidekoe asendamisest põhjustatud püsivad, raskesti kõrvaldatavad või püsivalt püsivad häired, ei möödu iseenesest, vajavad pikaajalist ravi.
Samaaegne keemiaradioteraapia
Vähiravi aluseks on kirurgiline ravi, kiiritusravi, keemiaravi ja vastavalt ka hormoonravi. Aastaid on arvukaid kasvajahaigusi ravitud mitmeliigiliselt, see tähendab, kasutades nende meetodite konkreetset kombinatsiooni. Mõne vähiliigi korral on individuaalsete raviviiside parema koostoime korral võimalik suurem ravimise määr. Sel juhul mängib tõenäoliselt olulist rolli üksikute terapeutiliste etappide optimaalne ajaline kooskõlastamine. Mõnede kasvajahaiguste jaoks on viimastel aastatel välja töötatud ja testitud spetsiaalne ravivorm, milles keemiaravi viiakse läbi samaaegselt kiirgusega. Vahepeal on sellest “samaaegsest kemoteradioteraapiast” saanud mõne pahaloomulise kasvaja ravimeetod ja tõenäoliselt muutub see tulevikus veelgi olulisemaks..
Mõiste määratlus
Samaaegne keemiaradioteraapia on kiiritusravi ja keemiaravi samaaegne kasutamine. Erinevalt kombineeritud ravist, kus neid meetodeid kasutatakse järjestikku (= üksteise järel), võimaldab nende kahe ravimeetodi samaaegne kasutamine kasutada täiendavaid efekte, mis tulenevad nende tihedast ajutisest koostoimest.
Teoreetiline alus
Kliiniliste ja eksperimentaalsete uuringute põhjal on võimalik kindlaks teha üheaegse kemoteraapia ravi järgmised eelised võrreldes ühekordse kiiritusravi või keemiaraviga või mõlema meetodi järjestikuse kombinatsiooniga (tabel 1):
- Kiirgusel ja keemiaravil on rakutasandil erinevad eesmärgid. Vähem radiosensitiivseid rakke, mis kiiritusraviga vahele jäävad, saab teoreetiliselt hävitada keemiaravi abil ja vastupidi.
- Mõnedel tsütostaatilistel ainetel, kui neid kasutatakse samaaegselt kiirgusega, on radiosensibiliseeriv toime: lisaks sõltumatule tsütotoksilisusele tugevdavad nad tuumorikoes ka kiiritusravi mõju. Katsetes on see mõju hästi tõestatud, eriti hüpoksiliste rakkude puhul, mis on kiirguse suhtes suhteliselt tundlikud. Radiosensibiliseerimisel võib olla suur tähtsus, kui kombineerida kiirgust teatud tsütotoksiliste ainetega, näiteks tsisplatiiniga, 5-fluorouratsiiliga või taksooliga. Spetsiifilist radiosensibilisatsiooni saab lõpuks siiski selgelt näidata ainult in vitro. Kas see mängib olulist rolli ka kliinilises pildis, kuni see on tõestatud?.
- Kiiresti vohavate kasvajate korral on oluline tsütotoksiline ravi võimalikult kiiresti, et neutraliseerida kiirendatud rakujagunemine (taasasustamine), mis tuumoris teraapia ajal ilmneb. Kiiritusravi ja keemiaravi samaaegse kombinatsiooni korral kasutatakse mõlemat ravimeetodit väga lühikese raviperioodi jooksul. See intensiivistamine mängib tõenäoliselt eriti olulist rolli. Samaaegse ja järjestikuse keemiaradioteraapia (järjestikune kiiritusravi ja keemiaravi) paremust demonstreeriti hiljuti pea ja kaela lamerakk-kartsinoomi näites kõigi randomiseeritud uuringute metaanalüüsides ning nendes tuumorites on eriti kiire kasvumäär.
Nendele kaalutlustele tuginedes on võimalik eristada konkreetseid tingimusi, mille korral samaaegne kemoteradioteraapia (CLT) on lisaks terapeutilisele eesmärgile ka teoreetiline otstarbekus:
- teatud lokaalse kasvaja kontrolli tõenäosus, kui ainult kiiritusravi on piiratud,
- histoloogiliselt on kasvaja tundlik raadio- ja keemiaravi mõjude suhtes,
- (potentsiaalse) kasvaja kasvukiirus on piisavalt kõrge,
- kasutatavad kemoterapeutilised ained on toksilisuse osas hästi ühendatud kiiritusraviga.
Histoloogilise objektina vastavad lamerakuline kartsinoom ja uroteeli kartsinoom neile nõuetele. Lamerakk-kartsinoom on kiiritusravi mõju suhtes suhteliselt tundlik ja reageerib erinevatele tsütotoksilistele ainetele. Lisaks on neil sageli kõrge kasvutempo; selliste pea- ja kaelatuumorite potentsiaalne kahekordistumise aeg on näiteks keskmiselt vaid 4,5 päeva. Arvukad kliinilised andmed näitavad, et nende kasvajate ravitavus sõltub ravi kestusest ja et ravi efektiivsuse parandamine kogu ravi aja vähendamisega võib parandada kasvaja kohalikku kontrolli.
Samaaegse keemiaradioteraapia radiobioloogilised mõjud
mõju
Kiirgus ja bioloogiline alus
Kliiniline tähtsus
Täiendav kasvajavastane toime
Suurem tsütotoksiline toime tänu kiiritusravi ja keemiaravi individuaalsetele mõjudele
Erinevad rünnakupunktid
Keemiaravi tapab radioresistentsed rakud ja vastupidi
Keemiaravi võib suurendada rakusisese kiiritamise intensiivsust, eriti näiteks hüpoksilistes rakkudes
Kõrvaltoimed kehtivad erinevatele elundisüsteemidele; tuleks vältida sobivate ravimeetodite toksilisi annuseid
Intensiivsus, mis on tingitud lühemast üldisest raviajast võrreldes järjestikuse keemiaradioteraapiaga
Mõjutab kasvaja vohamist (taasasustamist) mitme nädala kiiritus- või keemiaradioteraapia ajal
Samaaegse keemiaravi raviprotokollid
Kliiniliste raviprotokollide aluseks on tavaliselt kiiritusravi režiim kiirgusdoosiga vahemikus 50 kuni 60 halli. Kiiritusdoosi vastavat vähendamist tuleks vältida, kuna keemiaravi ei saa kiiritusravi asendada. Samaaegselt kiiritusraviga süstitakse ühte või kahte tsütostaatilist ainet, mis on vastava tuumori struktuuris kõige tõhusamad, neid manustatakse efektiivses annuses, mis on tavaline ka ainult keemiaravi korral. Mõne nädala jooksul pärast kiiritusravi võib tavaliselt läbi viia kaks või kolm keemiaravi kursust. Lisaks möödub tsütostaatiliste ravimite nimetuse ja annuse valimine nii, et kiiritusravis, mis on peamine terapeutiline element, ei ole vaja saavutada sobivaid kompromisse..
Kliinilised tulemused ja praegused näidustused
Esimene neoplastiline haigus, kus eelistati samaaegset kemoteradioteraapiat, oli lamerakujuline anaalkartsinoom. Samaaegne CRT annab pärakuvähi ellujäämise osas samad tulemused kui radikaalne operatsioon pärasoole ja stoma eemaldamisega. Kuid erinevalt operatsioonist suudab see säilitada sulgurlihase funktsiooni umbes 80 protsendil patsientidest ja väldib soolte kunstlikku liikumist. Ainult umbes 20 protsenti patsientidest on hoolimata algsest edukast konservatiivsest ravist sunnitud ägenemiste tagajärjel tegema täiendava radikaalse operatsiooni. Samaaegse keemiaradioteraapia paremus põhineb võimel säilitada elundi või elundi funktsioone. Sarnast olukorda täheldatakse lokaalselt progresseeruvate põie kartsinoomide korral..
Selliste kasvajate (tavaliselt T3-4 kategooria) korral koos samaaegse keemiaradioteraapiaga on täielik remissioon saavutatav enam kui 70% juhtudest. Siiani tehtud kliinilistes uuringutes oli viieaastane elulemus sama, mis pärast radikaalset tsüstektoomiat - umbes kolmveerand kõigist patsientidest suutis säilitada toimivat põit.
Samaaegne kemoteradioteraapia mitte ainult ei paranda kasvaja lokaalset kontrolli ja funktsionaalset tulemust teatud tüüpi kasvajate korral, vaid näib parandavat ka ellujäämist. See kehtib eriti suu ja kõri talitlusvõimetu lamerakk-kartsinoomi kohta. Samaaegne keemiaradioteraapia viib kasvajate lokaalse kontrolli märkimisväärselt kõrgema tasemeni, võrreldes ainult radiatsiooniga, mis seni on olnud standardne ravi.
Kuna kauged metastaasid on nende haiguste korral haruldased ja lokaalne kordumine on sageli ravi ebaõnnestumise ainus põhjus, on suurenenud ellujäämine ka parendatud lokaalse kasvaja kontrolli all. Hiljuti kinnitas ulatuslik uuring Saksamaal seda tõsiasja (tabel 2).
Isegi mittetoimivate söögitoru kartsinoomide korral on samaaegse kemoteradioteraapia efektiivsus üksi kiirguse efektiivsusest parem, ehkki seda seostatakse selliste patsientide sageli märkimisväärselt halvenenud üldise seisundi tõttu ka oluliselt suurema riskiga kui palliatiivse kiiritamisega. Praegu uuritakse arvukate uuringute abil, kas söögitoru kartsinoomi ravitulemusi on võimalik saavutada lõpliku või operatsioonieelse kemoradiooteraapiaga võrreldes soodsamalt kui ainult operatsiooni või kiiritusravi korral..
Näidustused samaaegseks keemiaradioteraapiaks on ka II ja III staadiumi rektaalse kartsinoomi korral (pT3-4 või lümfisõlmede kahjustus) pärast operatsiooni või operatsioonieelselt terapeutiliste rektaalsete kartsinoomide korral. Ülevaade praegusest näidu spektrist on esitatud tabelis 3..
Kiiritusravi ja keemiaravi kombinatsioonid on paljude teiste kasvajate eelistatud ravi, kuid individuaalset ravi rakendatakse tavaliselt järjestikku. Kroonilise bronhide kartsinoomi, kaugelearenenud rinnavähi ning rinna- ja emakakaelavähi retsidiivi, diferentseerimata pehmete kudede sarkoomi ja mitmesuguste sarkoomide samaaegse keemiaravi kogemus on olemas. Nende pahaloomuliste kasvajate puhul on siiski ebaselge, kas samaaegne keemiaravi annab eeliseid võrreldes varasema raviga seda tüüpi teraapia järkjärgulise raviga või peaks ka edaspidi kasutama kahte terapeutilist meetodit üksteise järel, võttes arvesse nende toksilisust.
Tsisplatiini / 5-fluorouratsiiliga samaaegse keemiaradioteraapia paremus pea ja kaela lokaalselt levivate lamerakuliste kartsinoomide ravist üksi
Ainult kiiritusravi
Samaaegne keemiaradioteraapia
Kliiniline tähtsus
Kohalik tuumorikontroll kolme aasta pärast
p Kolmeaastane ellujäämine
p Saksa vähktõve tõrje seltsi kiirgus-onkoloogia osakonna randomiseeritud uuringu tulemused (Wendt jt, 1997)
Kõrvaltoimed ja toetav teraapia
Kiiritusravi ja keemiaravi samaaegne kombinatsioon põhjustab ägedamaid kõrvaltoimeid, kuid need jaotuvad sageli erinevate organite vahel. Kiiritusravi võib põhjustada kiiritatud piirkonna proliferatiivselt aktiivsetes organites (kudedes, mida regulaarselt uuendatakse) ägedaid kõrvaltoimeid ja eriti naha ja limaskestade ägedaid reaktsioone. Vastupidi, süsteemse keemiaravi ägedad kõrvaltoimed avalduvad ülalnimetatud onkoloogiliste haiguste ja ravimite puhul, peamiselt organites, mis asuvad väljaspool kiirgusvälja. Ainult selline toksilisuse jaotus võimaldab samaaegselt kombineerida kahte väga tõhusat ravi..
Samaaegne CRT võib siiski põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, kuna selle kombinatsiooni kõigi ravimeetodite toksilisus on vastastikku tugevnenud. Näiteks võib kiiritatud piirkonna limaskesta kohalik põletik olla tõsisema kuluga ja patsiendil keemiaraviga seotud leukopeenia korral hõlpsamini põhjustada sekundaarseid tüsistusi (näiteks superinfektsiooni). Seetõttu ei ole samaaegse CLT eelduseks mitte ainult kogenud raadio-onkoloogi koos onkoloogide-terapeutide ja onkoloogide-kirurgidega õigesti kinnitatud tunnistused, milles võetakse arvesse individuaalset kasu (parem tuumorikontroll) ja riski (suurenenud kõrvaltoimete sagedus), vaid ka onkoloogide meeskonna põhjalikku meditsiinilist järelevalvet.. Võimalikud kõrvaltoimed, mis võivad vastavalt kehtestatud ajakavale ravi häirida, on vajalik neid ennetada või õigeaegselt tuvastada ja kõrvaldada.
Seetõttu tuleks kõigi reeglite kohaselt ravi läbi viia haiglas. Sageli on vajalik profülaktiline toetav dieediteraapia endoskoopilise gastrostoomia (PEG) abil, limaskesta kaitsemeetmed ja vereloome kasvufaktorite kasutamine. Sellistes tingimustes on üheaegsest kemoteradioteraapiast tulenev surmaoht üks kuni kolm protsenti, sõltuvalt kasvaja omadustest. See on soodne summa, võrreldes vastava patsiendirühma surmaohuga muud tüüpi ravi korral.
Muu hulgas on samaaegse CLT märkimisväärne oht selle kõrge efektiivsuse tagajärg, kuna kasvaja terapeutiline toime ja sellest tulenev lamenemine ilmnevad mõnikord nii kiiresti, et tekib perforatsioon või veritsus. Seetõttu võib mõnel juhul, näiteks hingetoru infiltratsiooniga söögitoru vähi korral, samaaegne CLT olla vastunäidustatud, kuna muidu võib edukas ravi põhjustada eluohtlikke tüsistusi, näiteks söögitoru-hingetoru fistul. Praeguse teadmiste taseme kohaselt ei tohiks samaaegse CRT korral oodata ravi kroonilise mõju tõsiduse olulist suurenemist, võrreldes ainult kiiritusraviga. Kuna kiiritusravi hilise mõju eest vastutavate rakkude (fibroblastid, kapillaarne endoteel) tsütostaatiline töötlemine peaaegu ei avalda olulist pikaajalist mõju, ei tohiks isegi teoreetiliselt oodata hilise mõju ilmnemise riski märkimisväärset suurenemist.
Praeguste kliiniliste andmete kohaselt ei ole vähemalt kindlaksmääratud näidustuste korral (tabel 3) suurenenud hiline mõju, kuid sellega seoses on vaja täiendavaid pikaajalisi vaatlusi.
Samaaegse keemiaradioteraapia (CLT) näidustused vastavalt Saksamaa vähiliidu kehtivatele juhistele
Kasvaja tüüp / staadium
CRT samaaegne mõju
Täiendavad ravimeetodid
Kiirgusdoos
(Gy) / tsütostaatikumid
Anaalkartsinoomid, kõik staadiumid (lamerakk-kartsinoom, basaloidne kartsinoom)
Ellujäämine, nagu ka radikaalse kirurgilise ravi korral, sulgurlihase säilimine umbes 80% ulatuses
Pärasoole eemaldamine jääkkasvaja või retsidiivi korral
umbes 50Gy / mitomütsiin C + 5-fluorouratsiil
Progresseeruvad lamerakk-kartsinoomid suus ja kurgus (T3-4 või N3)
Parem ellujäämine kui üksi kiiritusravi korral, elundite säilimine enam kui 90% juhtudest
Mõnel juhul jääkkasvaja või retsidiivi operatsioon
60–70 Gy / tsisplatiin + 5-fluorouratsiil
Lokaalselt progresseeruvad rektaalsed kartsinoomid (T4)
Enne kasvaja suuruse vähendamist järgneva raviva kirurgilise ravi korral
Enamasti rektaalne resektsioon / ekstirpatsioon pärast kemoteraapiat
Lokaalselt progresseeruvad rektaalsed kartsinoomid pT3-4 või pN1-3 pärast ravivat kirurgilist ravi
Parem ellujäämine ja parem paikne kasvajakontroll postoperatiivse CRT abil
Täiendav keemiaravi 5-fluorouratsiiliga enne / pärast CRT-d
T3-T4 põie kartsinoom
Ellujäämine nagu radikaalse operatsiooni korral, põie säilimine umbes 70% juhtudest
Radikaalne tsüstektoomia on vajalik kasvaja jäägi esinemise või retsidiivi korral
54-60 Gy / tsisplatiin
Operatiivne kõhunäärme kartsinoom
Kõige tõhusam terapeutiline ravi
leiud
Üldiselt näitavad praeguseks läbi viidud kliiniliste uuringute tulemused, et mõne onkoloogilise haiguse korral võib kiiritusravi ja keemiaravi optimaalne kombinatsioon tagada ravi eduka tulemuse.
Selline optimeeritud ravi võib patsiendile olla kasulik suurema ellujäämise ja / või parema elukvaliteedi osas (säilitades elundi funktsiooni). Lisaks vajalikele tehnilistele ja kutsenõuetele mängib selles teraapias otsustavat rolli onkoloogia spetsialistide tihe interdistsiplinaarne koostöö..