Kolorektaalse vähi ravi: sfinkteri säilitav operatsioon

Välispraktikas vaadeldakse pärasoolevähki kõige sagedamini koos teiste käärsoolevähi tüüpidega, mida ühendab mõiste „pärasoolevähk" Arvestades tavalisi põhjuseid ja sümptomeid, pole see viga. Kolorektaalse vähi raviks on aga vaja arvestada selle soolesektsiooni füsioloogiliste omadustega.

Haiguse lüüasaamise seisukohast on oluline soole kasvaja radikaalne eemaldamine. Kuid pärast kolorektaalse vähi kirurgilist ravi patsiendi normaalse elukvaliteedi tagamiseks on oluline säilitada päraku sulgurlihas - keeruline „ventiil“, mille kaudu väljaheited erituvad.

Kolorektaalne vähk = kolostoomia?

Kui kõik tänapäevase onkoloogia võimalused on juba ammendatud, peab arst eelistama patsiendi elu säilitamist või maksimaalset pikendamist elukvaliteedi suhtes. Kolorektaalse vähi ravis tähendab see kasvaja radikaalset eemaldamist ilma päraku funktsiooni säilitamata püsiva kolostoomia rakendamisega (soolestiku ava tühjendatakse kõhupiirkonna eesmisele seinale ja moodustatakse eemaldatava kolopriemi paigaldamiseks, kuhu jäätmed kogutakse)..

Kahjuks näitab IIBM-is teise arvamuse taotluste analüüs patsientidelt, kellele on ette nähtud "lai" kirurgiline operatsioon teistes meditsiiniasutustes (sulgurlihase eemaldamine ja püsiva kolostoomia eemaldamine ilma hilisema rekonstrueerimise võimaluseta), et selline radikaalne lähenemisviis pole kaugeltki õigustatud.

MIBS-i onkoloogiakliiniku praktika ütleb vastupidist: kolorektaalse vähi ravimise tehnoloogiate arendamine tagab enamikul juhtudel tuumori radikaalse eemaldamise, kaotamata päraku loomulikku funktsiooni: säilitades samal ajal sulgurlihase, vaagnapõhja lihased ja neid kontrollivad närvid..

Kui tuumoril puudub otsene pärasoole ja vaagnapõhja lihaste sulgurlihas, on vaja kaaluda sulgurlihase mikrokirurgilise säilitamise operatsiooni võimalust, mida täiendavad plastilise kirurgia meetodid uue pärasoole moodustamiseks.

Kolorektaalse vähi ravi - rohkem kui operatsioon

Sulgurlihase konserveerimise operatsioonide kunst on kõndida mööda piiri selle vahel, mis tuleb eemaldada ja mida saab päästa. Radikaalselt eemaldada pärasoole tuumor ja päästa sulgurlihase võimaldab ravi ainult suletud tsükliga onkoloogiakeskuses, kus on esitatud kõik pahaloomuliste rakkudega kokkupuutumise meetodid: minimaalselt invasiivne kirurgia, kiiritusravi, keemiaravi.

Preoperatiivne keemiaradioteraapia (CLT)

Ülitäpne kiiritamine kahjustatud sooleosa, eriti pärasoole alumiste osade (alumine ampullaarne sektsioon) vähk, mis viiakse läbi tuumori kasvu pärssivate ravimite samaaegse manustamisega, aitab vähendada neoplasmi suurust. Kasvaja osaline regressioon pärast CLT-d loob või laiendab haigete ja tervete kudede vahelist piiri niikaugele, et elundite säilitamise operatsioon on võimalik minimaalse retsidiivi riskiga. Kolorektaalse vähi keemiaradioteraapia peamine eelis on aga kasvaja täieliku hävimise (regressiooni) tõenäosus. Sel juhul on vajalik transanaalne minimaalselt invasiivne operatsioon (TaMIS), mille käigus histoloogiliseks uurimiseks lõigatakse jääk arm ilma õõnsuse sisselõiketa, et lõplikult kinnitada kasvajaraku surma.

Uusimad seadmed (MIBS-i onkoloogiakliiniku kirurgiaosakond kasutab NBI funktsiooniga Olympus Exera III videosüsteemi) võimaldavad kirurgil „esile tõsta submukoossete veresoonte asukohta, mis pole tavapäraste optiliste seadmetega nähtavad, mis on täiendav kontroll kasvaja võimaliku leviku üle.

Ülitäpse MRI diagnostika

Nendel juhtudel, kui kemoteradioteraapia abil oli võimalik saavutada mitte täielikku taandarengut, vaid kasvaja ja rakkude aktiivsuse vähendamiseks, on näidustatud kirurgiline sekkumine. Sulgurlihase päästmise võimet saab hinnata usaldusväärse teabe abil pärasoole tuumori suhtelise asendi ja selle võimaliku idanemise kohta sulgurlihastes, vaagnapõhjalihastes ja ümbritsevates närvides, mis on seotud nende struktuuride tööga. Mida täpsem on uurimine, seda suurem on soolefunktsioonide täieliku säilimise tõenäosus ja seda väiksem on retsidiivi tõenäosus..

Kolorektaalse vähi leviku diagnoosimise kõige usaldusväärsemaks meetodiks on magnetvälja resonantstomograafia, mida tehakse kõrgvälja tomograafil (magnetvälja tugevus 1,5 Tesla ja rohkem). Eriti keerukatel juhtudel, mis vajavad kõige sihipärasemat visualiseerimist, läbib patsient MIBS-i onkoloogiakliinikus MRI ultrakõrgetasemelise tomograafia skanneriga (3 Tesla). Saadud andmed on aluseks kirurgilise sekkumise kavandamisel, resektsiooni täpsete piiride, taktika ja vajaliku varustuse määramisel.

Kombineeritud minimaalselt invasiivne operatsioon

Kõrgresolutsiooniga videolaparoskoopia (FullHD) aitab operatsiooni ülemist etappi, sealhulgas lümfisõlmede dissektsiooni ja rektaalse isolatsiooni ülemist etappi, täpselt läbi viia.

Laparoskoopiline juurdepääs ei ole sageli sulgurlihase täielikuks säilitamiseks kolorektaalse vähi ravis. Sphincteri säilitavate sekkumiste olulist rolli mängib transanaalne minimaalselt invasiivne operatsioon (TaMIS): operatsiooni alumine etapp viiakse läbi transanaalselt paigaldatud endoskoopilise pordi kaudu (MIBS-i vähikliiniku kirurgid kasutavad Richard Wolf KeyPort Flexi). Nii lõigatakse pärasool sulgurlihasest valendikust välja, otsese visuaalse kontrolli abil kasvajaga ja limaskesta all asuvate veresoonte uuendusliku „valgustamisega“.

See kirurgilise juurdepääsu kombinatsioon välise (laparoskoopiline operatsioon) ja seestpoolt (transanaalne minimaalselt invasiivne operatsioon) võimaldab teil tuumorit radikaalselt eemaldada koos tuumoriga, säilitades närvid, vaagnapõhjalihased ja päraku sulgurlihase, isegi kõige raskematel juhtudel.

Pärasoole rekonstrueerimine pärast kasvaja eemaldamist

Sulgurlihase säilitamiseks on vaja taastada jäätmesaaduste läbipääs eemaldatud pärasoole piirkonnas. Seetõttu lõpeb kirurgiline ravi jämesoole kohal asuva käärsoole langetamisega. Pärast seda õmbleb kirurg spetsiaalse seadme abil pärasoole ülejäänud osa või selle täieliku eemaldamise korral otse sulgurlihase (anastomoosib). Mõnel juhul moodustub soolestiku reservuaar, mille tõttu väikesesse vaagnasse viidud jämesooleosa kuju ja maht lähenevad pärasoole loomulikule kujule ja suurusele.

Ennetav kolostoomia kolorektaalse vähi elundite säilitamise ravis

Sphincteri säilitavate operatsioonide käigus moodustub sageli nn "madala vaagna anastomoos". Kahjuks on väikese vaagna alumises osas olevad anastomoosid (õõnesorganite ühendused), mis on arenenud kirurgiline tehnoloogia, kalduvus kõrgele maksejõuetuse tekkele - õmbluse osaline lahknevus klammerdamispiirkonnas ilmneb rahvusvaheliste andmete kohaselt umbes 15% juhtudest. Seetõttu on ajutine kaitsev (kaitsev) kolostoomia moodustamine kahjustatud pärasoole sellise lokaliseerimisega tavapärane.

Anastomoosi paranemisajale asetatakse ajutine kolostoomia, et soole sisu muul viisil suunata - sool eemaldatakse sisselõike kaudu kõhupiirkonnas, et väljuv sisu koguda kolostoomikotti. Isegi ajutise stoma olemasolu tekitab patsiendile objektiivselt ebamugavusi. Kuid need ebamugavused on üsna õigustatud: ennetav kolostoomia kaitseb võimalike komplikatsioonide eest, mis tulenevad õmbluste lahknevusest "töötaval" anastomoosil, mis ohustavad patsiendi elu.

Kui kirurg soovitab ajutist stoma, siis kuulake: kui see on õigesti tehtud, tagab ajutine kolostoomia kogu ravi suurema ohutuse.

Pärast 1,5-2 kuud tehakse anastomoosi seisundi jälgimiseks rektoskoopia ja vaagna MRI. Pärast selle paranemist viiakse läbi soolestiku normaalse konfiguratsiooni rekonstrueerimine. Lühikese operatsiooni ajal lõigatakse kõhupiirkonda viidud peensool ära ja ühendatakse selle segmendiga, mis viib äsja moodustatud pärasooleni. Kõhupiirkonna auk on õmmeldud. Peensoole anastomoos on palju usaldusväärsem, seetõttu on kõrvaltoimete tõenäosus kaasaegsete tehnikate, materjalide ja seadmete kasutamisel palju väiksem.

Käärsoolevähi ravi MIBS-is

Kolorektaalse vähi sfinkteri säilitav kirurgia ei vaja mitte ainult erinevate teraapiameetodite kasutamist, kõrge kvalifikatsiooniga kirurgi, vaid ka onkoloogiakliiniku varustust koos laparoskoopia ja transanaalse endoskoopiaga, samuti kõrgresolutsiooniga MRI kasutamist kirurgilise sekkumise kavandamisetapis.

See on selline kaasaegsetele rahvusvahelistele standarditele vastav ravi, mida pakub Peterburis IIBS onkoloogiakliiniku kirurgiaosakond. Lisaks kvaliteetsele elundite säilitamise operatsioonile annab täieliku mõju kasvajale adjuvandi ja neoadjuvandi kiiritusravi (kiiritusravi) ja keemiaravi ning viiakse läbi ka kemoteradioteraapia.

Tuleks meeles pidada, et kolorektaalse vähi ravis suurendab ravi õigeaegne alustamine mitte ainult täieliku ravi tõenäosust, vaid vähendab ka puudeoperatsiooni tõenäosust püsiva kolostoomia järeldamisega.

Kui teil on plaanis teha sulgurlihase eemaldamine ja kolostoomia eemaldamine, võite MIBS-i kliinikus alati saada „teise arvamuse“ võimaluse kohta teha radikaalne operatsioon, säilitades samal ajal päraku anatoomia ja funktsiooni.

Rektaalne operatsioon: ettevalmistamine, eemaldamine, operatsioonijärgne periood

Rektaalne operatsioon on ette nähtud olukordades, kus patoloogiat ei korrigeerita konservatiivse raviga ja patsiendi elukvaliteet halveneb oluliselt.

Pärasool on seedetrakti viimane sektsioon, ulatudes 14-18 sentimeetrini. Enne roojamist täidetakse osakonna õõnsus fekaalidega. Ülejäänud aja jääb see tühjaks.

Näidustused

Näidustused operatsiooniks on:

• hemorroidid;
• praod anus;
• soolestiku prolaps;
• nakkuslikud kahjustused (eriti divertikuliit);
• kasvajaprotsessid;
• jõevähid;
• Crohni tõbi;
• põletikust põhjustatud nekroos, haavandid ja pärasoole fragmentide erosioon;
• rektaalne isheemia tromboosi taustal;
• vigastuste tõttu tekkinud vigastused.

Operatsioon on korrigeeriv. See viiakse läbi pärast esialgset kirurgilist sekkumist defektide parandamiseks.

Resektsiooni tüübid

Distaalse soolestiku toimingute tegemiseks kasutatakse mitmeid meetodeid. Spetsiifilise rektaalse resektsiooni tehnika valik sõltub patoloogia olemusest.

Eesmine resektsioon. Selle tehnika abil eemaldatakse distaalse käigu ülemises osas asuvad vähkkasvajad. Kirurgiline juurdepääs korraldatakse alakõhu sisselõike moodustamisega. Arst eraldab S-kujulise lõigu ja sellega seotud soolestiku osa. Pärast fragmendi eemaldamist vähenevad elundi otsad anastomoosiga.

Alakõhu resektsioon. Seda tehnikat kasutatakse juhtudel, kui patoloogilised protsessid mõjutavad pärasoole keskmist ja alumist osa. Arst säilitab sulgurlihase, vabastades täielikult pärasoole, sarvkesta ja päraku. Alumist anteritoneaalset resektsiooni kasutatakse vähi korral sageli selleks, et eemaldada elundi ja sellega seotud kudede kahjustatud piirkond (see välistab retsidiivi tõenäosuse). Kirurgiline juurdepääs moodustatakse kõhukelme alumises osas. Pärast patoloogilise piirkonna eemaldamist on soolestik anastomoosi abil ühendatud anaalse läbipääsuga.

Rektaalse kõhu-perineaalse tüübi ekstraptsioon. Kirurg eemaldab pärasoole, anaalse kanali ja sulgurlihase lihase rõnga. Operatsioon nõuab kahe kirurgilise lähenemisviisi loomist (sisselõige kõhu piirkonnas ja sisselõige kõhukelmes). Edaspidi läbivad roojad kolostoomi.

Pärasoole täielik eemaldamine (proctektoomia). Meetodit kasutatakse juhul, kui neoplasm paikneb pärasooles, mitte kaugemal kui 50 millimeetrit pärakust. Defekatsiooni funktsiooni säilitamiseks moodustab arst stoma kunstlikult.

Operatsioonid ilma sulgurlihase eemaldamata. Meetod hõlmab klammerdusriistade kasutamist. Need võimaldavad teil elundi fragmendi aktsiisida, kahjustamata roojamise funktsiooni.

Transanal eemaldamine. Patoloogilise saidi ekstsisioon viiakse läbi anaalse juurdepääsu kaudu, kasutades spetsiaalseid tööriistu. Sfinkterit ei saa eemaldada. Meetodit kasutatakse juhul, kui kahjustatud piirkond on lokaliseeritud pärasoole alaosas. Sisselõikele pannakse kahe õmblusega silmus. Selline osaline eemaldamine on asjakohane mitteagressiivsete väikeste kasvajate korral..

Pragude parandamine. See tehnika võimaldab teil kohandada patsiendi seisundit hemorroidide ja korduvate / mitmete pärakulõhede suhtes.

Bougieurage. Seda tehnikat kasutatakse striktuuride moodustamisel. Spetsiaalsete tööriistade abil laiendab arst soole luumenit mehaanilise toime kaudu.

Preoperatiivne ettevalmistus

Rektaalne operatsioon nõuab patsiendilt tõsist ettevalmistust. Enne kirurgilisi protseduure on ette nähtud uuring:

• uriini üldine analüüs;
• üldine vereanalüüs, proovid rühma ja Rh kohta;
• koagulogramm;
• testid HIV, süüfilise ja hepatiidi osas;
• EKG;
• rindkere röntgen;
• Vaagnaelundite MRI;
• ebatüüpiline kudede biopsia (vähihaigete ja vähktõve kahtlusega patsientide jaoks).

Ebaõnnestunult külastab patsient terapeuti ja naisi uurib lisaks günekoloog.

Mõni päev enne operatsiooni peaks patsient kasutama eridieeti (kiu tagasilükkamine).

Päeval enne operatsiooni näidatakse patsiendile klistiiri. Protseduuri eelõhtul ei saa süüa rasket ja tahket toitu. 8 tundi enne resektsiooni on igasugune toit või vedelik keelatud..

TÄHELEPANU! Lahtistid võivad olla alternatiiviks vaenlaste puhastamisele..

Kui patsient joob verd vedeldavaid ravimeid, tuleb neist mitu päeva enne operatsiooni loobuda.

Rektaalne operatsioon

Pärasoole resektsiooni protseduur on seotud mitmete raskustega. Elundi distaalne osa kinnitatakse vaagnasse ja suheldakse ristluu ja sabaluuga.

Pärasoole lähedal asuvad Urogenitaalsüsteemi organid, närvikohad ja veresooned. Spetsiaalsete asjaolude tõttu kestab operatsioon piisavalt kaua (keskmiselt 3 tundi).

Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Üldised sammud:

1. Patsiendi ettevalmistamine (tööpiirkonna desinfitseerimine, anesteetikumi sisseviimine).
2. Patoloogilise saidi eemaldamine.
3. Soole liikumise (või stoma) teke.

Operatsioonijärgne periood

Pärast operatsiooni viiakse inimene 2 päevaks intensiivravi osakonda. Patsient peab täielikuks taastumiseks läbima täiendava ravi.

Operatsioonijärgne haava jälgimine toimub ambulatoorselt. Kui sekkumine oli ulatuslik, jääb patsient haiglasse pikemaks ajaks (alates 2 päevast või enam).

Operatsiooni varases staadiumis pestakse patsienti sooltega antiseptiliste lahustega (läbi meditsiinitoru). Pärast resektsiooni ja ekstirptsiooni paigaldatakse patsiendile proovivõtt vedeliku väljavõtmiseks.

Esimesed 3 päeva jõuab toit kehasse tilguti kaudu, sest sooled vajavad aega, et taastuda ja toimima hakata.

Pärast operatsiooni on võimalik iivelduse ja oksendamise rünnakud. Sel juhul määrab arst välja ravimid, mis peatavad ebameeldivad sümptomid. Probleemid võivad ilmneda soolestiku ja põie tühjendamise protsessides..

Tromboflebiidi välistamiseks näidatakse patsiendile elastse aluspesu / sidemete kasutamist. Kõhulihaste ületreeningu probleem lahendatakse sideme abil.

Tüsistused pärast operatsiooni:

• verejooks
• keha infektsioon;
• sumuratsioon õmbluste piirkonnas (sisemine ja väline);
• siseorganite, närvikäppade kahjustus;
• anastomootiliste õmbluste ebaõnnestumine;
• songa moodustumine;
• trombemboolia.

Kõhuvalu viitab ajutistele komplikatsioonidele. Tugeva valu korral määrab arst patsiendile valuvaigisteid.

Dieet pärast operatsiooni

Keskmine operatsioonijärgne dieet kestab 1,5 kuud. See põhineb jämeda kiu tagasilükkamisel. Rasvane ja raske toit on keelatud. Dieedile saate lisada liha (aurutatud või keedetud), nisujahust leiba, puljone, kuumtöödeldud köögivilju, teravilju, tarretist, piimatooteid.

Tarbitud vedeliku kogust tuleb vähendada 1500 milliliitrini päevas. Lubatud on juua teed, ravimtaimede keetmeid ja puhast vett ilma gaasita (mineraalvesi).

TÄHELEPANU! Kolostoomiga patsiendid peaksid vähendama gaase indutseerivat toitu. Sellesse kategooriasse kuuluvad kaunviljad, pähklid, sooda, õlu ja toored köögiviljad.

Aja jooksul, kui soolestiku rütm paraneb, võite dieeti sisestada keelatud toite, jälgides keha reaktsiooni. Samuti soovitatakse patsientidel pidada toidupäevikut, et keha ettearvamatu reaktsiooni korral oleks võimalik põhjus kindlaks teha.

Taastusravi

Püsiva kolostoomiaga patsiendid taluvad rehabilitatsiooniprotsessi raskemalt kui teised rektaalsete patoloogiatega patsiendid. Terapeut peab patsienti hoiatama stoma moodustumise vajaduse eest. Inimesel on õigus keelduda sekkumisest. Seetõttu on väga oluline patsienti ja tema perekonda vaimselt ette valmistada, sest kolostoomia abil saate elada täisväärtuslikku elu.

TÄHELEPANU! Viimane kalopriemniki erineb "nähtamatuse" poolest. Need ei paista silma riiete all ja neil on mugav kinnitussüsteem. Kõik lõhnad jäävad koti sisse..

Taastusravi hõlmab patsiendi stoma ravi õpetamist. Selles etapis õpib ta kasutama kolostoomikotti ja kontrollima soolestiku liikumist.

Pärast rektaalset operatsiooni on patsiendil õigus riiklikule toetusele: tasuta kinnitamiseks kinnitatakse kalopriemniki ja taldrikud.

Pärasoole operatsioonid: näidustused, tüübid, näidustused, prognoos

Pärasool on inimese seedetrakti viimane segment, täidab väga olulist funktsiooni: see koguneb ja eritub väljaheitega. Selle organi normaalne toimimine on täieõigusliku kvaliteetse inimese elu jaoks väga oluline.

Pärasoole peamised haigused: hemorroidid, pärasoole prolapss, pärakulõhe, proktiit, paraproktiit, haavandid, healoomulised ja pahaloomulised kasvajad.

Pärasoole kõige olulisemad ja keerukamad operatsioonid on selle organi onkoloogiliste haiguste operatsioonid.

Just seetõttu, et pärasooles on kogunenud väljaheiteid, on selle limaskestal kõige pikem kokkupuude seedejäätmetega võrreldes teiste sooleosadega. See seletab tõsiasja, et kõige suurem protsent kõigist soolekasvajatest on rektaalsed kasvajad..

Kolorektaalse vähi radikaalne ravi on kirurgia. Mõnikord kombineeritakse kirurgilist ravi kiiritusraviga, kuid kui diagnoositakse pärasoole kasvaja, on operatsioon vältimatu.

Pärasool asub enamasti väikeses vaagnas, sügaval, mis raskendab juurdepääsu. Tavalise laparotoomia sisselõike kaudu saab eemaldada ainult selle organi nadampulaarse (ülemise) osa kasvajad.

Pärasoole resektsiooni tüübid

Operatsiooni laad ja ulatus sõltuvad kasvaja asukohast või õigemini kaugusest kasvaja alumisest servast pärakusse, metastaaside olemasolust ja patsiendi seisundi tõsidusest.

Kui kasvaja asub vähem kui 5-6 cm kaugusel pärakust, viiakse läbi pärasoole kõhuõõne perineaalne väljapressimine, see tähendab selle täielik eemaldamine koos ümbritseva kiu, lümfisõlmede ja sulgurlihasega. Selle operatsiooni käigus moodustub püsiv kolostoomia - laskuv sigmoidne käärsool tuuakse välja ja õmmeldakse kõhu vasakus pooles asuvasse nahasse. Väljaheite eemaldamiseks on vaja ebaloomulikku päraku.

20. sajandi esimesel poolel, kui tuvastati pärasoolevähk, tehti ainult selle eemaldamine..

Praegu on selle organi tuumorite radikaalse ravi lähenemisviis muudetud vähem halbade operatsioonide kasuks. Selgus, et pärasoole täielik eemaldamine pole alati vajalik. Kui kasvaja on lokaliseeritud ülemises või keskmises kolmandikus, tehakse sulgurlihaseid säilitavaid operatsioone - pärasoole eesmine resektsioon ja kõhu-päraku amputatsioon.

Peamised pärasoole operatsioonide tüübid, mida praegu kasutatakse:

• Kõhuõõne perineaalne väljapressimine.
• Eesmine rektaalne resektsioon.
• Kõhu-päraku amputatsioon sigmoidse käärsoole vähendamisega.

Juhtudel, kui kasvajat pole võimalik radikaalselt eemaldada, tehakse soole obstruktsiooni sümptomite kõrvaldamiseks palliatiivne operatsioon - eemaldatakse kolostoomia ja kasvaja ise jääb kehasse. Selline operatsioon ainult kergendab patsiendi seisundit ja pikendab tema elu.

Eesmine rektaalne resektsioon

Operatsioon viiakse läbi siis, kui kasvaja asub soolestiku ülemises osas, sigmoidiga piiril. See osakond on hõlpsasti juurdepääsetav kõhu kaudu. Soolestiku segment koos kasvajaga lõigatakse välja ja eemaldatakse, sigmoidi ja pärasoole kännu laskuv segment õmmeldakse käsitsi või spetsiaalse seadme abil. Selle tulemusel säilib sulgurlihase ja loomuliku soolestiku liikumine..

Kõhu anaalse resektsioon

Seda tüüpi sekkumine on kavandatud juhul, kui kasvaja asub pärasoole keskosas, üle päraku 6-7 cm kaugusel. Koosneb ka kahest etapist:

• Esiteks mobiliseeritakse laparotoomia sisselõike kaudu sigmoid, pärasool ja laskuv käärsoole järgnevaks resektsiooniks ja redutseerimiseks..
• Päraku kaudu eraldatakse pärasoole limaskest, sigmoidne käärsool vähendatakse vaagnale, pärasool eemaldatakse, päraku säilimisel. Sigmoidne käärsool õmmeldakse päraku kanali ümbermõõdu ümber.

Seda tüüpi operatsioonide puhul pole see alati võimalik, kõiki etappe on võimalik teostada üheaegselt. Mõnikord kuvatakse kõhupiirkonnas ajutine kolostoomia ja alles mõne aja pärast viiakse läbi teine ​​operatsioon soole järjepidevuse taastamiseks.

Muud ravimeetodid

• Kui kasvaja suurus on üle 5 cm ja kahtlustatakse metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes, kombineeritakse kirurgiline ravi tavaliselt operatsioonieelse kiiritusraviga.
• Transanaalse kasvaja resektsioon. See viiakse läbi endoskoobi abil juhul, kui tuumor on väike (kuni 3 cm), idanema see kaugemale lihaskihist ja täielik usaldus metastaaside puudumisel..
• Pärasoole osa transanaalne resektsioon.
• Võimalik on ka laparoskoopiline pärasoole resektsioon, mis vähendab märkimisväärselt operatsiooni invasiivsust.

Kõhuõõne perineaalne väljapressimine

Nagu juba mainitud, kasutatakse seda operatsiooni radikaalse meetodina kasvajate raviks, mis asuvad pärasoole alumises kolmandikus. Operatsioon viiakse läbi kahes etapis - kõhuõõnes ja kõhukelmes.

• Kõhu staadiumis tehakse alumine laparotoomia, sigmoidne käärsoon lõigatakse maha kasvaja ülemise pooluse kohal 12-15 cm kõrgusel, soolestiku laskuv segment on valendiku vähendamiseks mõnevõrra õmmeldud ja eemaldatakse haavast, õmmeldakse kõhu eesmise seina külge - väljaheite eemaldamiseks moodustatakse kolostoomia. Nad mobiliseerivad pärasoole (sideme arterid, dissekteerivad fikseerivad sidemed). Haav õmmeldakse.
• Operatsioon perineaalses etapis hõlmab päraku ümber paiknevate kudede ümmargust sisselõiget, soolestiku ümbritseva kiu väljalõikamist ja pärasoole eemaldamist koos sigmoidse käärsoole laskuva segmendiga. Päras olev jalgevahe on tihedalt õmmeldud.

Rektaalse operatsiooni vastunäidustused

Kuna pahaloomuliste kasvajate operatsioon viitab operatsioonidele tervislikel põhjustel, on selle ainus vastunäidustus patsiendi väga tõsine seisund. Üsna sageli satuvad sellised patsiendid haiglasse tõsises seisundis (vähi kahheksia, aneemia), kuid mõneks ajaks operatsioonieelne ettevalmistus võimaldab selliseid patsiente ette valmistada.

Ettevalmistus rektaalseks operatsiooniks

Enne operatsiooni ette nähtud peamised uuringud:

• Analüüsid: üldised vereanalüüsid, uriinianalüüsid, biokeemiline vereanalüüs, koagulogramm, veregrupi ja Rh-faktori määramine.
• Nakkushaiguste - viirushepatiidi, süüfilise, HIV - markerite uuring.
• Elektrokardiogramm.
• Rindkere röntgen.
• Kõhuorganite ultraheliuuring.
• Perearsti eksam.
• Naistele - läbivaatus günekoloogi poolt.
• Kasvaja levimuse täpsemaks kindlaksmääramiseks on võimalik määrata vaagnaelundite MRT.
• Kudede eemaldamise mahu kindlaksmääramiseks on vajalik neoplasma biopsia (vähem diferentseerunud kasvajate tüüpide korral tuleks eemaldatud kudede piire laiendada).

Paar päeva enne operatsiooni:

• On ette nähtud räbuvaba dieet (minimaalse kiudainesisaldusega).
• Verevedeldajaid tühistatakse.
• Patogeense soolefloora hävitamiseks välja kirjutatud antibiootikumid.
• Operatsioonieelsel päeval pole tahke toidu kasutamine lubatud (võite ainult juua), puhastatakse ka sooled. Seda saab läbi viia:
• Päeva jooksul mõne aja pärast puhastusküünlaga.
• Või tugevate lahtistite võtmine (Fortrans, Lavacol).
• 8 tundi enne operatsiooni pole söök ja vesi lubatud..

Juhtudel, kui patsient on väga nõrk, võib operatsiooni edasi lükata, kuni üldine seisund normaliseerub. Sellistel patsientidel toimub vere või selle komponentide (plasma, punaste vereliblede) vereülekanne, aminohapete parenteraalne manustamine, soolalahused, kaasuva südamepuudulikkuse ravi, metaboolne ravi.

Pärasoole resektsiooni operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis ja kestab vähemalt 3 tundi..

Operatsioonijärgne periood

Vahetult pärast operatsiooni paigutatakse patsient intensiivravi osakonda, kus 1-2 päeva jooksul jälgitakse hoolikalt südame aktiivsuse, hingamise ja seedetrakti funktsioone.

Pärasoole sisestatakse toru, mille kaudu mitu korda päevas pestakse soolestiku valendikku antiseptikumidega.

2-3 päeva jooksul saab patsient parenteraalset toitumist, mõne päeva jooksul on võimalik võtta vedelat toitu, mille kahe nädala jooksul toimub järkjärguline üleminek tahkele toidule.

Tromboflebiidi ennetamiseks pannakse jalgadele spetsiaalsed elastsed sukad või kasutatakse elastseid sidemeid..

Kõhulihaste pingete vähendamiseks on soovitatav kanda spetsiaalset sidet..

Valuvaigistid, antibiootikumid on välja kirjutatud.

Suuremad tüsistused pärast rektaalset operatsiooni

• Verejooks.
• Naaberorganite kahjustused.
• Põletikulised suppuratiivsed tüsistused.
• Uriinipeetus.
• Anastomootilise õmbluse erinevus.
• Operatsioonijärgne song.
• Trombemboolsed tüsistused.

Elu kolostoomiga

Kui tehakse operatsioon pärasoole täielikuks väljapressimiseks püsiva kolostoomia (ebaloomulik päraku) moodustumisega, tuleb patsienti sellest eelnevalt hoiatada. See fakt šokeerib patsienti tavaliselt, mõnikord enne operatsioonist kategooriliselt keeldumist.

Patsiendile ja sugulastele on vaja väga üksikasjalikke selgitusi, et kolostoomiaga täielik elu on täiesti võimalik. Seal on kaasaegsed kolopriemniki, mis spetsiaalsete plaatide abil naha külge kinnitatakse, on rõivaste all nähtamatu, ei lase lõhnu. Saadaval on ka spetsiaalsed stomahooldustooted..

Haiglast väljasaatmisel koolitatakse stoomihaigeid stoma hooldamiseks, väljundi kontrollimiseks, neid valib sobiva tüübi ja suurusega kolostoomiavastuvõtja. Tulevikus on sellistel patsientidel õigus kolostoomikottide ja -taldrikutega tasuta ravile..

Dieet pärast rektaalset operatsiooni

Esimesed 4-6 nädalat pärast rektaalset operatsiooni on jämeda kiu tarbimine piiratud. Samal ajal muutub kõhukinnisuse ennetamise probleem aktuaalseks. Lubatud on kasutada keedetud liha ja kala, aurukotte, liisunud nisuleiba, nõrgal puljongil olevaid suppe, teravilju, köögiviljapüreesid, hautatud köögivilju, pajaroogasid, piimatooteid, arvestades piima, pastatoitude, munade, puuviljapüreede, tarretise taluvust. Joomine - tee, ravimtaimede dekoktid, mineraalvesi.

Vedeliku maht - vähemalt 1500 ml päevas.

Järk-järgult saab dieeti laiendada.

Kõhukinnisuse vältimise probleem on asjakohane, nii et võite süüa täisteraleiba, värskeid köögivilju ja puuvilju, küllastunud lihapuljoneid, kuivatatud puuvilju, maiustusi väikestes kogustes.

Kolostoomiga patsiendid kogevad tavaliselt gaaside liigse ammendumise tõttu ebamugavusi, mistõttu peaksid nad olema teadlikud toodetest, mis võivad põhjustada gaasi suurenenud moodustumist: piim, pruun leib, oad, herned, pähklid, gaseeritud joogid, õlu, muffinid, värsked kurgid, redis, kapsas, sibul ja mõned muud tooted.

Reaktsioon konkreetsele tootele võib olla puhtalt individuaalne, seetõttu soovitatakse sellistel patsientidel pidada toidupäevikut.

Kolorektaalse vähi operatsioon

Alam-soole onkoloogia on üks levinumaid haigusi, mis on vanemad kui 40 aastat. Sõltuvalt patoloogia keerukusest ja tähelepanuta jätmisest viivad maailmatasemel SM-kliiniku spetsialistid kasvaja eemaldamiseks läbi mitut tüüpi operatsioone.

Operatsiooni omadused

Käärsoolevähi korral on pahaloomulise kasvaja eemaldamine vajalik. See võimaldab teil pikendada patsiendi eluiga ja parandada selle kvaliteeti..

Sõltuvalt kasvaja asukohast, selle suurusest ja pahaloomuliste kasvajate arvust pakuvad SM-Clinic meditsiinikeskuse kogenud onkoloogid kõige sobivamat kirurgilise sekkumise meetodit.

Praegu saab onkoloogiakeskuses “SM-Clinic” teha kõiki operatsioone laparoskoopiliselt, sealhulgas elundi resektsioone. Säilitatakse maksimaalne soolefunktsioon, kasutatakse Euroopa ja Ameerika raviprotokolle.

Kolorektaalse vähi operatsioon onkoloogiakeskuses "SM-Clinic"

Enamikul juhtudest kulgeb seda tüüpi vähk ilma ilmsete sümptomiteta ja see avastatakse juba viimastes etappides. Sellegipoolest on olemas loetelu märkidest, mis viitavad vajadusele täiendavate diagnostiliste meetmete järele:

• Probleemid roojamisega. Korduv kõhukinnisus on murettekitav sümptom ja näitab käärsoole funktsionaalset või orgaanilist probleemi..
• Veri väljaheites anaalse lõhede ja hemorroidide puudumisel. Kui aga pärak ei ole kahjustatud, peate verejooksu põhjuse väljaselgitamiseks konsulteerima arstiga..

• Kõhulahtisus ja kõhupuhitus, mis pärast ravimite võtmist ei kao.
• Lõikevalud, mis kiirgavad külgsuunasse kõhtu ja vaagnapiirkonda. Selline sümptom pahaloomulise kasvaja esinemisel võib näidata metastaaside ilmnemist..
• Püsiv ebamugavustunne kõhus.

Seal on loetelu protseduuridest, mis võimaldavad spetsialistidel diagnoosida vähkkasvaja olemasolu käärsooles isegi varases arengujärgus. Peamised meetodid on:

• varjatud vere väljaheidete standardanalüüs;
• onkoloogiliste markerite määramine veres;
• kõhuorganite ultraheliuuring;
• Magnetresonantstomograafia;
• kolonoskoopia ajal võetud soolekoe biopsia;
• CT-skaneerimine;
• kolonoskoopia - õhuke painduv miniatuurkambriga toru sisestatakse soolestikku pärasoole kaudu;
• irrigoskoopia - soolestikku süstitakse kontrastaine, mille järel tehakse röntgenograafia.

Kui jämesooles või pärasooles leitakse pahaloomuline moodustis, pakutakse patsiendile selle eemaldamiseks operatsioon. Kui kasvaja ei ole opereeritav, näidatakse patsiendile keemiaravi onkoloogiakeskuses "SM Clinic" või kiiritusravi Moskva ja teiste linnade meditsiiniasutustes..

Siiski tasub kaaluda, et operatsiooni ei saa läbi viia, kui patsiendil on järgmised vastunäidustused:

• mitmesugused verejooksu häired;
• patsiendi üldine tõsine seisund;
• siseorganite dekompenseeritud haigused.

Operatsiooni ettevalmistamine

Kolorektaalse vähi kirurgilise ravi raames toimuvate tegevuste läbiviimiseks kutsutakse patsient väljaõppele ambulatoorselt või onkoloogiakeskuse “SM-Clinic” mugavas haiglas, mis kestab 1 päev. Sel ajal jälgivad kogenud spetsialistid ja viisakad töötajad patsiendi seisundit ja viivad läbi vajalikud uuringud..

Enne operatsiooni alumises sooles asuva kasvaja eemaldamiseks läbib patsient objektiivsete tervisetulemuste saamiseks tavalise arstliku läbivaatuse. Operatsioonieelse diagnostika loend sisaldab:

• uriini ja vere üldine kliiniline läbivaatus;
• koagulogramm;
• kolonoskoopia koos biopsiaga ja materjali histoloogiline uurimine;
• kõhuõõne ja rindkere kompuutertomograafia koos kontrastaine sisseviimisega;
• Jalade veenide ultraheli koos dopplerograafiaga;
• Onkoloogi konsultatsioon.

Vajadusel viiakse keemiaravi läbi ettevalmistavas etapis. Kolorektaalse vähi peamine ravi võib olla keemiaravi juhtudel, kui patsiendil on vastunäidustused operatsiooniks. Päev enne kasvaja eemaldamist määratakse patsiendile Fortrans.

Tuumori pahaloomulise kasvaja kinnitamisel kasvaja suuruse, koguse ja asukoha andmete põhjal otsustavad kogenud kirurgid selle või seda tüüpi operatsiooni läbi viia. SM-kliiniku onkoloogiakeskus viib läbi ka kõige keerukamate kasvajate tüüpide kirurgilist ravi. Keskuse kirurgid valdavad järgmist tehnikat:

• Osa soolestiku laparoskoopiline eemaldamine lümfadenektoomiaga - kõhupiirkonnas tehakse punktsioon, kuhu sisestatakse miniatuurkamber. Endoskoopiliste instrumentidega eemaldatakse osa soolestikust ja lümfisõlmedest, mille kahtlusega on metastaatiline kahjustus. Vajadusel viiakse paralleelselt läbi ka konoloskoopiline uuring.
• Avatud soole resektsioon lümfisüsteemi abil - kõhupiirkonna esiseinas oleva standardse sisselõike kaudu eemaldatakse vasakpoolses või paremas osas jämesoole osa. Samuti lõigatakse välja läheduses olevad lümfisüsteemi struktuurid, milles potentsiaalselt asuvad metastaasid..
• Rektaalne esiosa resektsioon mesorektumektoomia abil - pärasoole osa lõigatakse välja laparoskoopilisel meetodil ja lümfisõlmed, mis asuvad mesorektaalkestas, eemaldatakse täielikult. Seda operatsiooni peetakse kõige radikaalsemaks.
• Madal eesmine rektaalne resektsioon mesorektumektoomiaga - laparoskoopiline kirurg eraldab osa pärasoolest ja eemaldab täielikult sellega külgnevad lümfisõlmed. Järgmisena kantakse seedetrakti opereeritud lõikude vahele anastomoos.
• Kõhu-perineaalne ekstirptsioon koos Holmi lümfisüsteemi dissektsiooniga - kombineeritud juurdepääs võimaldab pärasoole ja külgnevate lümfikoe täielikku eemaldamist.

Kõik loetletud kirurgilised meetodid viiakse läbi ainult üldnarkoosis..

Taastusravi pärast operatsiooni

Taastusravi etapis peab patsient järgima kõiki onkoloogiakeskuse “SM-Kliinik” arstide välja kirjutatud soovitusi. Sellest sõltub keha taastumise kiirus..

Ligikaudu 3 nädala jooksul pärast operatsiooni jälgib patsienti kliiniku meditsiinitöötaja. Siis näidatakse aasta jooksul pärast operatsiooni onkoloogi kord kvartali uuring. Edasiste visiitide sagedus määratakse patsiendi seisundi põhjal.

Kolorektaalse vähi operatsioon

Kolorektaalse vähi operatsioon on rühm kirurgilisi ravimeetodeid, mida kasutatakse seedetrakti selle segmendi pahaloomuliste kasvajate korral. Hoolitsege elundi täieliku või osalise eemaldamise eest, mõnikord koos läheduses asuvate anatoomiliste moodustiste ekstsisiooniga. Ülemise soolestiku kohaliku neoplaasia korral viiakse need läbi pärakukanali säilitamise ja ajutise kolostoomi rakendamisega opereeritud soolestiku mahalaadimiseks. Neoplasmi või selle asukoha märkimisväärse levimuse korral rektaalse vähi korral operatsiooni alumises osas, anaalse kanali ekstsisioon ja püsiva kolostoomi moodustumine.

Kolorektaalse vähi radikaalse operatsiooni tüübid

Kolorektaalse vähi korral on onkoloogiliselt õigustatud ja tüüpilised kahte tüüpi kirurgilised sekkumised: sulgurlihase konserveerimine, mis on seotud päraku sulgemisaparaadi eemaldamise ja ebaloomuliku päraku pealekandmisega..

Sfinkteri säilitamise operatsioone tähistatakse pärasoole eesmise resektsiooni ja kõhu-anaalse resektsiooniga koos sigmoidse käärsoole vähendamisega. Teine operatsioonide rühm hõlmab pärasoole perineaalset pärasoole väljapressimist ja pärasoole obstruktiivset resektsiooni.

Ühe või teise radikaalse operatsiooni valik sõltub ennekõike vähkkasvaja asukohast ja kasvajaprotsessi staadiumist.

Rektaalne eesmine resektsioon on näidustatud ülemise ampulla ja rektosigmoidse piirkonna vähi korral, kui kasvaja alumine piir on 10 cm kõrgemal anorektaalsest joonest ja tuumori eksofüütilise kasvu I-II staadiumist (T1-2N0-IM0).

Keskmise või ülemise ampullvähi korral tehakse pärasoole kõhu-pärasoole resektsioon koos sigmoidse käärsoole vähendamisega, kui kasvaja alumine piir asub I-II staadiumi anorektaalsest joonest 7-12 cm kaugusel (T1-2N0-IM0).

Kasvaja sama esinemissageduse korral, kuid kui sigmoidse käärsoole mesenteriaal lüheneb või operatsiooni ajal tekkisid tehnilised raskused, tuleks teha pärasoole kõhuõõne perineaalne extraptsioon. Lisaks teostatakse pärasoole kõhuõõne välimine vaktsineerimine alampiirilise pärasoolevähi korral, kui I-II staadiumi kasvaja (T1-4N0-I-M0) asub anorektaaljoonest 6 cm kaugusel..

Sama operatsioon tuleks läbi viia I-III staadiumi pärasoole keskmise ja ülemise ampullaarse lõigu (T1-4N0-1M0) infiltreeruva vähivormi korral, sõltumata kasvaja paiknemise tasemest, samuti III staadiumi keskmise ja ülemise ampullarõike vähiga (T4NIM0)..

Pärasoole obstruktiivset resektsiooni (Hartmanni operatsiooni) võib soovitada pärasoole ülemise ampullaarse ja rektosigmoidse lõigu II staadiumi rektaalse vähi (T2-4N0M0) ja III staadiumi (T0-4N1M0) korral, kui kasvaja alumine piir on 10–12 cm anorektaaljoonest kõrgemal ja samal ajal on olemas raske stenoos, samuti muud üldised ja lokaalsed vastunäidustused kõhuõõne perineaalse ekstirptsiooni või intraperitoneaalse (eesmise) resektsiooni teostamiseks.

Radikaalsete toimingute tehnika

Sõltumata pärasoolevähi operatsiooni tüübist pannakse patsient operatsioonilauale selga. Ristluu all on tõstetav tugiseade. Tagaluu ja tuharad tõmmatakse üle laua serva.

Patsiendi jalad asuvad spetsiaalsetel tugedel selliselt, et need lahutatakse 45-kraadise sõlme all, puusa- ja põlveliigestest painutatud. Kateeter tuleb põiesse sisestada. Operatsioonitabeli peaotsa tuleks horisontaaltasandi suhtes langetada 10 °.

Operatiivne juurdepääs igat tüüpi operatsioonide jaoks on alumine mediaalne laparotoomia pubisest naba ümbersõiduga vasakule ja üle selle 3-5 cm võrra.

Pärasoolevähi operatsiooni oluline samm on revisjon. See etapp algab sigmoidi, laskuva käärsoole põikkülje ja väikese vaagna seinte järjestikuse uurimise ja palpeerimisega. Palpatsiooniga uuritakse maksa mõlemat lohku, selles paiknevate elunditega retroperitoneaalset ruumi, peensoole ja jämesoole muude osade mesenteriat, vaagnaelundeid.

Nähtavate metastaaside puudumisel tehakse järgmine revisjoni moment pärast retroperitoneaalse ruumi avamist. See toiming on samaaegselt pärasoole mobiliseerimise algstaadium. Selleks liiguvad peensoole silmused paremale ja üles ning neid piirab märg operatsioonipesu. Sigmoidne käärsool tõmmatakse kolju suunas ja väljapoole (vasakule).

Pärast seda lõigatakse lahti sigmoidse käärsoole mesenteeria juurekese kõhukelme üleminekuvoldi sisemine leht (joonis 26.1). Seejärel tõmmatakse sigmoidne käärsool mediaalsuunas ja kõhukelme välimine leht eraldatakse selle ülemineku piirkonnas sigmoidse käärsoole mesenteeriast kõhu seina ja vaagna külgpinnale (joonis 26.2)..

Joon. 26,1. Kolorektaalse vähi operatsioon. Kõhukelme dissektsioon piki üleminekuvolt

Joon. 26,2. Kõhukelme dissektsioon kõhu ja vaagna küljel

Lisaks jätkub sisselõige emaka emaka (naistel) või reto-tsüstilise (meestel) voldide suunas. Kõhukelme sisemise ja välimise osa on ühendatud pärasoole ees ja proksimaalses suunas sigmoidse käärsoole kavandatud ristumispunkti tasemel. Kõhukelme lehed tuleb hoolikalt ületada, et mitte kahjustada sügavamaid õlavarre veresooni ja kusejuhti.

Pärast kõhukelme lehtede dissekteerimist eraldatakse vaagnakude nõtkelt õrnalt pärasoole küljele koos lümfisõlmedega, mis paiknevad piki ühiseid õlavarre veresooni, nende hargnemist ning väliseid ja sisemisi rinnanäärme veresooni. Sisenemine tagumisse rektaalsesse ruumi. Sel juhul on vaja lõigata sidekoe nöörid pärasoole ja ristluu vahel (joonis 26.3)..

Joon. 26,3. Pärasoole mobiliseerimine mööda tagumist seina nüri (a) ja äge (b) viisil

Eraldamine peab toimuma täpselt nende vahel vastavalt radikaalse operatsiooni põhimõttele. Kui pärasoole fastsia on kahjustatud, võib osa pararektaalkiudu lümfisõlmedest koos võimalike metastaasidega jääda tühjaks. Ristluu sideme kahjustusega võib kaasneda verejooks venoosse plexuse kaudu.

Pärast nüri tungimist pärasoole ja ristluu vahelisse ruumi tehakse kindlaks või välistatakse tagumise pärasoolevähi võimalik idanemine ristluusse. Kui kirurgi sõrmed ulatuvad vabalt pärasoole taha vaagnapõhja lihaste tasemele ja tunnevad otsa esipinda, tuleks pärasoole tagumise seina mobiliseerimist kõhuõõnde lõpetada.

Pärasoole eesmise seina revideerimine ja mobiliseerimine on keerulisem ülesanne. Samal ajal on reaalne oht kahjustada pärasoole kõrval asuvaid ja sellega seotud sidekoe fusioonidega seotud vaagnaelundeid..

Eriti lähedased suhted on meestel pärasoole alumiste ampullar ja perineal lõikude ja kusejuhade vahel ning naistel vagiina vahel. Pärasoole eesmise seina mobiliseerimine algab hetkest, kui kirurg sisestab parema käe tagumisse pärasoole ruumi ja proovib katta kogu pärasoole. Kui see õnnestub, on kasvaja sissetungi tõenäosus vaagnaelunditesse väike.

Sellegipoolest saab lõpliku otsuse teha alles pärast pärasoole eesmise seina mobiliseerimist allpool kasvaja taset. Esisein mobiliseeritakse pärast pärasoole enda sideme (Denoneville aponeurosis) dissekteerimist. Kui külgnevad kuded ei ole kahjustatud, pole verejooksu.

Pärasoole alumiste ampull- ja pärakuosade revideerimine operatsiooni ajal on praktiliselt võimatu. Radikaalse operatsiooni võimalikkuse küsimus nendes vähi lokalisatsioonides tuleks otsustada operatsioonieelse uurimise etapis. Audit lõpeb kasvaja enda uurimisega.

Sel juhul selgub, kas kasvaja kasvab kogu soole seina paksuse ulatuses, kas see levib külgneva kiu ja elundite külge. Tulemuseks on väljakujunenud võime teha radikaalset operatsiooni: lihtne, laiendatud, kombineeritud

Intraperitoneaalne (eesmine) pärasoole resektsioon

Selle operatsiooni käigus eemaldatakse sigmoidse käärsoole distaalne (või suur) osa, pärasoole proksimaalne pool koos pararektaalkoega ja piirkondlikud lümfisõlmed (joonis 26.4). Mobilisatsiooni algfaase on kirjeldatud ülalpool..

Joon. 26,4. Intraperitoneaalse (eesmise) rektaalse resektsiooni skeem

Pärast kiu ja kõhukelme eraldamist muutuvad niudearterid ja veenid nähtavaks nende bifurkatsioonide tasemele, nagu ka mõlemad kusejuhid nende ristumiskohas veresoontega. Kraniaalsuunas paremal on peensoole silmused. Sigmoidne käärsool eemaldatakse haavast ja kõhukelme lülisambiline sisselõige tehakse selle mesenteeria juure piirkonnas (joonis 26.5)..

Joon. 26,5. Lyre-kujuline kõhukelme sisselõige sigmoidse käärsoole kohal

Tehakse sigmoidse käärsoole ja pärasoole proksimaalse poole mobiliseerimine (joonis 26.6). Tulevase anastomoosi piirkonnas pingete vältimiseks on mõnikord vaja mobiliseerida kogu jämesoole vasak pool.

Joon. 26,6. Sigmoidse käärsoole ja pärasoole algosa mobiliseerimine

Pärast sigmoidse käärsoole veresoonte, samuti parema rektaalarteri ja -veeni ületamist sekreteeritakse pärasoole fastsias. Pärasoole resektsiooni joon peaks olema vähemalt 4 cm madalamal kasvaja alumisest servast. Sel hetkel vabaneb soolesein rasvkoest umbes 2 cm laiuses piirkonnas.

Selles piirkonnas kantakse seejärel õmblused. Sigmoidse käärsoole ristmik peaks olema vähemalt 8-10 cm tuumori serva lähedal. Ristmikul vabaneb sigmoidse käärsoole sein ka mesenteeriast ja mantelsegmentidest. Sellisel juhul on vaja veenduda, et soolestiku ülejäänud osa oleks hästi ringlus.

Soole ülejäänud osadel asetsevad klammerdajad UKL või UO ja eemaldatavad kaks purustusklambrit. Kõhuõõne isoleeritakse tampoonide ja salvrätikutega. Skalpell lõikab soolestiku seinu. Sisselõikepinda töödeldakse antiseptiga. Kasvaja poolt mõjutatud soolestiku osa eemaldatakse ühes blokis koos kiu ja selles paiknevate piirkondlike lümfisõlmedega..

Sigmoidi ja pärasoole ristunud otsad lähenevad ja soolevaheline anastomoos toimub otsast lõpuni. Tuleb meeles pidada, et anastomoositud soolevalendiku läbimõõdud ei pruugi alati kokku langeda. Neil juhtudel anastoositakse laiema valendikuga (tavaliselt otsene) sool, rangelt ristlõikega risti asetsevate õmblustega ja kitsama valendikuga soolestiku kaldega.

Topeltõmblemine on reeglina vajalik. Algselt asetatakse anastomoosi tagumisele poolringile eraldi sõlmeõmblused. Seejärel ületavad nad soole luumenit peale kantud riideõmblust, töödeldavad limaskesta limaskesta lõiku antiseptiga ja panevad õmbluste sisemise rea läbi sooleseina kõigi kihtide (joonis 26.7).

Joon. 26,7. Sigmoidi ja pärasoole vaheline anastomoos

Sel juhul kasutatakse soolte valendikus eraldi sõlmedega sünteetilisi õmblusi, imenduvast materjalist pidevat keerdõmblust ja kruvivagu. Õmbluse tüübi valik ei mõjuta operatsiooni tulemust oluliselt. On oluline, et limaskesta servad oleksid hästi joondatud. Pärast soolestiku luumeni õmblemist kantakse anastomoosi eesmisele poolringile individuaalsed sero-lihaste õmblused.

Viimasel ajal on üha populaarsemaks muutunud eesmise õmbluse kasutamine mehaanilise õmbluse pärasooles. Riistvara kolorektaalse anastomoosi tehnika, mida on kirjeldanud M. Ravitch ja F. Steichem (1982), on muutunud väga levinud. Vaatamata eraldi hoiatustele mehaanilise õmbluse ohtude kohta, eelistatakse pärasoole eesmise resektsiooni tegemisel käsitsi õmblusega võrreldes riistvaraõmblust..

Viimastel aastatel on ilmunud täiustatud seadmeid ja anastomooside tehnika on muutunud palju lihtsamaks. Varaseid uuringuid, mis väitsid, et korduvuse määr suureneb riistvaraõmbluse kasutamisel, ei ole kinnitatud. Niisiis, N.Wolmark et. al. (1986) võrdlesid manuaalse ja mehaanilise õmbluse tulemusi radikaalsete rektaalsete resektidega vähktõve korral. Statistiliselt olulist erinevust ägenemiste sageduses, nende ilmnemise aja ja patsientide ellujäämise osas ei olnud.

Sõltumata anastomoosi rakendusmeetodist lõpeb operatsioon põhjaliku hemostaasiga, vaagnaõõnsuse pesemisega antiseptilise lahusega. Eraldi naha sisselõike kaudu coccyx kohal viiakse pikk klamber preakraalsele kohale. Selle abiga hõivavad nad äravoolutoru ja venitavad selle välja.

Drenaaži sisemine ots tuleks paigaldada anastomoosist kaugemale. Parietaalse kõhukelme õmblused õmmeldakse eraldi õmblustega, asetades anastomoosi vaagnaõõnesse retroperitoneaalselt. Individuaalselt lahendatud dekompressioonitransverstoomia või dekompressioonisondide transanaalse sisseviimise küsimus.

Pärasoole kõhuõõne perineaalne kustutamine (operatsioon Kenyu-Miles)

Operatsioon seisneb kogu pärasoole eemaldamises koos kiudainete, piirkondlike lümfisõlmede, sigmoidse käärsoole distaalse osa eemaldamisega ja kõhu eesmise seina püsiva ühe tünniga ebaloomuliku päraku kandmisega..

Operatsioon viiakse läbi kahes juurdepääsujärgus kahes etapis - kõhuõõnes ja kõhukelmes. Seda saavad läbi viia kaks samaaegselt töötavat meeskonda ja üks kirurg, kes töötab järjestikku esmalt läbi kõhu ja seejärel perinaalse juurdepääsu..

Operatsiooni algfaase on kirjeldatud ülalpool. Pärast sigmoidse käärsoole distaalse osa mobilisatsiooni lõppemist tõmmatakse see üles. Ülemise rektaalarteri palpeerimine selle kohas alamast mesenteriaalsest arterist kõndimisel. Sama nime arteriaal ja veen ligeeritakse ja ristuvad (joonis 26.8).

Joon. 26,8. Ülemise rektaalarteri ja -veeni ligeerimine pärasoole kõhuõõne perifeerse väljapressimisega

Seejärel mobiliseeritakse pärasool mõlemalt poolt. Selle isoleerimine on tehtud osaliselt tuhmil, osaliselt teraval viisil. Sel juhul peaks pararektaalne kiud koos lümfisõlmedega nihkuma vaagna seintest soolestikku.

Klambrid rakendatakse külgmistele sidemetele, milles keskmised rektaalsed arterid läbivad. Viimased on sidemega ja ristuvad. Pärasoole edasine mobiliseerimine toimub rangelt piki kõhukelme-perineaalset aponeuroosi (joonis 26.9).

Joon. 26,9. Pärasoole mobiliseerimine mööda eesmist seina piki kõhukelme-perineaalset aponeuroosi

Üks selle aponeuroosi kahest plaadist katab eesnäärme koos seemnepõiekeste ja vas deferensiga (meestel) või tupega (naistel) ja teine ​​- pärasoole esiseinaga. Pärasoole eesmise seina mobiliseerimine toimub vaagna diafragma lihaste külge, pärasoole külgseinte mobiliseerimine toimub sidekoe kääride lahkamise teel. Pärasoole mobilisatsiooni tuleks pidada täielikuks, kui see on isoleeritud koos juhtumiga, mille moodustab tema enda fastsia.

Pärast seda etappi algab perineaalne etapp. Anaal auk õmmeldakse paksu niidiga ja astutakse sellest 1-2 cm võrra tagasi, tehakse nahale piirnev sisselõige (joonis 26.10). Pärasoole ümber olevatele naha servadele kantakse täiendavad õmblused, et pärasoole luumenit paremini tihendada. Edasi lõigatakse lahti nahaalune kude, pärasoole-kotsügeaalse lihase kiud ja päraku-kotsügeaalne ligament. Distaalse pärasoole tagumine sein paistab fassaadi sees välja.

Joon. 10/26. Kõhuõõne perineaalne pärasoole väljapressimine. Lõige kõhukelmesse. Õmmeldud haava naha servadega

Pärasoole eesmise seina mobilisatsioon tuleks läbi viia, keskendudes meestele, palpeerides kusejuhi sisestatud kateetrit. Naistel on topograafiliste ja anatoomiliste tunnuste tõttu seda lihtsam teha, eriti kui sisestate sõrme tupesse. Perineumi põikilihas ristub ja see peaks samuti langema kõhu-perineaalse aponeuroosi kahe lehe vahele. Ägedalt ja otsekoheselt eraldatakse pärasool täielikult eesnäärme kusitisest (või tupest), seemnepõiekestest.

Pärast T. Levator ani saavutamist sisestatakse käsi vaagnaõõnde ja lihas tõmmatakse keskjoonele. Selle kiud ristuvad osaliselt klambritega ja õmmeldakse (joonis 26.11), mille järel lõpeb pärasoole mobiliseerumine kõhukelmest. Pärast sigmoidse käärsoole ületamist saab kasvajast mõjutatud pärasoole tuumori eemaldada..

Joon. 11/26. Kõhuõõne perineaalne pärasoole väljapressimine. M.levator ani ristmik

Sigmoidse käärsoole ristumise saab mugavalt ja aseptiliselt läbi viia pärast järelejäänud ja kustutatud segmentide vilkumist, kasutades UKL või UO seadet. Aparaat eemaldatakse ja soolestiku mõlemad otsad sukeldatakse rahakotiga. Perineaalse haava kaudu eemaldatakse pärasool koos sigmoidi distaalse osaga.

Kui operatsiooni teostab üks meeskond, siis enne perineaalsesse staadiumisse asumist on vaja sukeldatud soolestiku osa kasta vaagnaõõnde ja õmmelda selle kohale vaagna kõhukelme. Pärast seda teostab kirurg operatsiooni perineaalse etapi ja assistent moodustab ühe barreli kolostoomi..

Pärast pärasoole eemaldamist viiakse läbi täiendav hemostaas, vaagnaõõnt pestakse antiseptilise lahusega, haav õmmeldakse ja vaagnaõõs tühjendatakse selle kaudu prekaraalselt sisestatud kummitoruga. Operatsioon viiakse lõpule kõhu tualettruumi ja eesmise kõhuseina sulgemisega.

Hartmanni operatsioon. Pärasoole obstruktsioon

Selle operatsiooni põhiolemus vähendatakse pärasoole kahjustatud osa intraabdominaalset eemaldamist, selle ülejäänud osa tihedalt õmblemist, vaagna kõhukelme terviklikkuse taastamist selle kohal ja ühe barreli kolostoomi moodustumist. Pärasoole mobiliseerimine viiakse läbi vastavalt ülalkirjeldatud meetodile ja eelnevalt näidatud piirides: vähemalt 4–7 cm distaalselt ja 10–12 cm tuumori lähedal. Pärasoole järelejäänud osa õmmeldakse käsitsi või aparaadi abil.

Õmbluste rida sukeldatakse poole võrguga ja seejärel eraldi katkestatud õmblustega. Pärasoole sisselõigete jadaotste kohal rektaalse kändu piirkond tühjendatakse kummist toruga. Vaagna kõhukelme terviklikkus taastatakse. Moodustatakse ühe barreliga kolostoomia..

Pärasoole kõhu-päraku resektsioon koos sigmoidse käärsoole vähendamisega

Selle operatsiooni algstaadiumid on samad, mis pärasoole kõhuõõne perineaalsel extirptsioonil. Soolestik mobiliseeritakse kõhuõõnest vaagna diafragma lihastesse. Sel juhul on eriti oluline säilitada sigmoidse käärsoole hea verevarustus: sigmoidsed arterid ristuvad otse nende päritolust madalama mesenteriaalarteriga.

Verevarustuse piisavust kontrollitakse Riolani kaare kinnistamisega sigmoidse käärsoole väidetava ristumispunkti tasemel. Sel juhul peaks olema selge viimase (piirkondliku) otsese laeva pulsatsioon, mis toidab soole seina. Lisaks sellele peab sigmoidne käärsool olema piisavalt pikk, et seda ilma anaalkanali pingeteta läbi viia.

Toodetud soolestik peaks jõudma pingutamata parema sisemise sisselülituse tasemele. Kui soolestiku pikkus on ebapiisav, on vaja täiendavalt mobiliseerida laskuv käärsool, lõigates lahti vööt parietaalse ja vistseraalse kõhukelme ning käärsoole põrna painde vahel..

Veelgi enam, kui operatsiooni teostab üks kirurgide meeskond, kastetakse sigmoidne käärsool vaagnaõõnde, märkides spetsiaalse ligatuuriga selle distaalse otsa kavandatava ristmiku kohas. Vaagna kõhukelme õmmeldakse ümber soolestiku. Seejärel teostatakse jalgevahe etapp..

See etapp algab anaalse sulgurlihase sujuva pingutamisega. Pärasoole limaskest lõigatakse kääridega ümber sõudejoone kohal asuva ümbermõõdu (joonis 26.12). Kui sektsioon lõigatakse lahti, rakendatakse 5-6 klambrit vähendatud sooleosale, mis asub limaskesta dissektsioonijoone lähedal.

Neile mõeldes laske sõrm läbi nõtkelt läbi soole seina paksuse ja lõigake seejärel soole sein limaskesta dissektsiooni tasemel lahti. Tuumoriga soolestik tõmmatakse läbi anaalkanali läbi ligatuuriga tähistatud taseme. Redutseeritud soole distaalne osa koos kasvajaga lõigatakse ära ja eemaldatakse (joonis 26.13).

Joon. 26.13. Kõhuõõne pärasoole resektsioon. Pärasoole eemaldamine

Vähendatud sigmoidne käärsool kinnitatakse kas anaalanalüüsi limaskesta ümbermõõduga kinni surumisega (joonis 26.14) või 5-6 üksiku õmblusega laugude nahale surudes. Vaagnaõõs tühjendatakse.

Joon. 26.14. Redutseeritud soole fikseerimine õmblustega pärasoole päraku kanali limaskestaga (a) ja kõhukelme naha külge (b)

Kahe meeskonna töömeetodi korral muutub tööskeem mõnevõrra. Märgivad ligatuurid asetatakse sigmoidsele käärsoolele kavandatud ristmiku kohas. Tuumorile 4–7 cm kaugusel asuvas pärasooles rakendatakse L-kujulist klambrit. Anaalkanalit töödeldakse antiseptikuga. Sigmoidne käärsool ristub ligatuuride ja pärasoole vahel oleva klambri all. Eemaldage kahjustatud sool. Vasakpoolse sigmoidse käärsoole otsa pannakse kummikork (kinnas). Võite kasutada riistvaraõmblust.

Perineaalküljel tegutsev kirurg läbib võsastunud anaalkanalit Minulichi klambriga vaagnaõõnde, haarab langetamiseks ettevalmistatud sigmoidse käärsoole otsa ja viib selle välja. Soolestik õmmeldakse kõhukelme naha külge. Esimene meeskond õmbleb vaagna kõhukelme. Sakraalse ruumi kaudu juhitakse drenaaž vaagnaõõnde. Liigne käärsool lõigatakse ära 3 nädalat pärast operatsiooni.