Selge raku neeruvähi ravi tüübid ja prognoos

Kuseelundkonna onkoloogilised haigused on viimastel aastatel märkimisväärselt suurenenud. Kõige tavalisem on neeru selge rakuline kartsinoom, mille ICD-kood on 10 koodi C 64. Seda nimetatakse ka hüpernefroomiks. Igal aastal paneb seda diagnoosi veerand miljonit inimest planeedil ja sellest sureb umbes 100 tuhat..

Peamine probleem on hilinenud meditsiinilise abi taotlus, mis on tingitud asjaolust, et esimesed etapid on asümptomaatilised. Koormatud perekonna ajalugu, ebameeldivate märkide ilmnemine on võimalus erksuseks ja kohustuslikuks läbivaatuseks.

Selge raku neeruvähi moodustumise tunnused

Selge raku neeruvähk kipub kiiresti kasvama, hilisemas etapis annab raske kliinilise pildi. Positiivsed punktid: hea ravivastus, kasvaja eraldub hõlpsalt tervislikest kudedest, peaaegu kunagi levib paarisorganisse, suuruse suurenemine ei muuda kasvajat agressiivsemaks.

Kasvaja sisaldab suures koguses lipiide. Selle lõikamisel on selle kollase värvi põhjus, mida võib näha patoloogia juhendite fotol.

Etioloogilised tegurid

Vähi põhjused pole täielikult teada. Kuid on olemas teatud eelsoodumused, mis enamasti põhjustavad sellist patoloogiat. Diagnoosiga "neeru g2 selge neerurakkude kartsinoom" on järgmised seisundid:

• elamine ebasoodsates tingimustes linnas;
• tugev joomine;
• suitsetamine;
• ülekaal;
• ohtlik töö;
• diabeet;
• Kiirtoit;
• hüsterektoomia naistel;
• geneetiline eelsoodumus.

Arenguetapid

Ravi paremaks valimiseks on oluline kindlaks teha kõik kasvaja omadused, teada selle arenguetappe. Protsess algab parenhüümirakkudest. Tervislikest muutuvad nad patoloogilisteks. Hariduse klassifikatsioon toimub suurusjärgus, pahaloomulise kasvaja astmes, metastaaside esinemises.

Oluline tegur on Furmani järgi diferentseerituse aste. See on rakkude struktuuri muutuste indikaator. Selle kõrgel etapil erinevad patoloogilised kuded pisut tervislikest. Madal tase näitab protsessi tugevat agressiivsust, kursust iseloomustab kiire kulgemine.

Esimeses etapis ei ületa kasvaja suurus 4 cm, see ei tungi ümbritsevatesse kihtidesse. Järgmist etappi iseloomustab fookuse suurenemine, mis ei ulatu kaugemale elundi kontuuridest, 7 cm-ni. Hiljem toimub idanemine läheduses asuvates kudedes, täheldatakse üksikuid metastaase, kõige sagedamini lümfisõlmedes. Neljas etapp on viimane lagunemine, patoloogiline protsess mõjutab paljusid organeid ja süsteeme.

Kompaktse diagnoosi kirjutamiseks kasutage süsteemi TNM. Esimene täht kirjeldab kasvaja suurust ja leviku astet. Järgmisena on näidatud kahjustuste esinemine lümfisõlmedes. Kolmas komponent räägib metastaaside ilmnemisest kaugetes elundites.

Metastaaside moodustumine

Esimesel arstivisiidil näitab veerand patsientidest metastaase. Sellisel juhul annab selge raku neerurakuline kartsinoom g2 elueaprognoosi tõenäosuseks 6–12 kuud, mõnel patsiendil jääb üle kaheaastane verstapost.

Seda tüüpi kasvaja, isegi väikese suurusega, võib põhjustada patoloogilisi koldeid teistes elundites, luudes. Kõige sagedamini leidub neid kopsudes, lümfisõlmedes, maksas, neerupealistes ja ajus. Nende esinemise märgid on:

• naha kuivus, sügelus;
• kolju kollasus, dermis;
• hüpertensioon, mida ei saa ravida;
• nägemisfunktsiooni halvenemine, kuulmine;
• parees, löögid;
• köha koos verise röga;
• tugev valu luustikus.

Sümptomite kompleks

Onkoloogiliste haiguste eripäraks on protsessi varajastes staadiumides ilmsete tunnuste puudumine. Sümptomite ilmnemine näitab patoloogia hilist staadiumi. Need sisaldavad:

• tugev hematuria;
• valu nimmepiirkonnas;
• hariduse palpatsioonituvastus;
• kõrge vererõhu arv;
• kõhupiirkonna saphenoossete veenide turse;
• higistamine
• ebamugavustunne urineerimise ajal;
• jalgade, käte turse.

Tavaliselt kaasneb diagnoosimisega selles staadiumis metastaaside fookuste tuvastamine. Patsiendid pööravad harva tähelepanu varasematele ilmingutele. See võib olla isu langus, tugev väsimus, aneemia, kahheksia. Vere olemasolu uriinis on ebaoluline, ilma laboriuuringuta on seda võimatu märgata.

Ohuhinnang

Pahaloomulise ohu astet tähistatakse tavaliselt tähe G ja numbriga. Mida kõrgem see on, seda vähem patoloogilised rakud näevad välja nagu normaalsed. See näitab, et protsess on agressiivne. Kui see on ühik, areneb patoloogia aeglaselt, on aega raviks ja ravi tõenäosus on suur.

Deuce räägib intensiivsest kasvust, metastaaside ilmnemise suurest tõenäosusest. Keemilisel ja kiiritusravil on sel juhul tähtsusetu mõju: sellised rakud eritavad aineid, mis blokeerivad nende tegevuse. Diagnoosiga „selge raku neeruvähk g 2“ on hilisema elu prognoosid isegi pärast haige organi eemaldamist kõrge suremus.

Patoloogia diagnoosimine

Uurimise esimesel etapil määratakse vere ja uriini kliinilised testid. Nende abiga on diagnoosi määramine võimatu, kuid sel viisil toimub diferentseerimine kuseelundkonna teiste haigustega. Samuti määratakse aneemia aste, teiste elundite ja süsteemide seisund. Patoloogilise protsessi esinemist selle algfaasis võib näidata punaste vereliblede arvu suurenemine, kaltsium ja onkoloogia markerite suurenemine. Järgmisena viiakse läbi instrumentaalsed uuringud:

1. Ultraheli, mis võimaldab teil näha elundi suurust, konfiguratsiooni, selle asukohta.
2. Kontrastsust kasutavad röntgenikiired näitavad kõiki muutusi neerukoes.
3. Magnetresonantstomograafia ja kompuutertomograafia määravad kasvaja suuruse, selle tungimise kudedesse, tuvastavad olemasolevad metastaasid isegi kaugetes elundites.
4. Biopsia abil tuvastatud vähk.

Need uuringud on kõige informatiivsemad. Nende põhjal määratakse protsessi staadium, töötatakse välja ravimeetod.

Selge raku neeruvähi ravi

Seda tüüpi vähirakud on väga vastupidavad tsütostaatikumidele, kiiritusravile. Seetõttu peaks ravi olema kõikehõlmav.

Oluline on alustada seda õigeaegselt niipea, kui haigus on diagnoositud. Selle lähenemisviisi korral on prognoos kõige soodsam.

Konservatiivne

Keemiaravi kasutatakse mitte ainult siis, kui kirurgiline ravi on võimatu, vaid ka selle ettevalmistamiseks. See protseduur aitab haridust lokaliseerida, vähendada. See tuleb läbi viia pärast allika eemaldamist. Meetod seisneb töötlemises mürkide, toksiinidega..

Ravimeid manustatakse intravenoosselt tablettide kujul. Manipuleerimine toimub tsükliliselt, korrates teatud intervallidega. Nendel ravimitel on mitmeid kõrvaltoimeid. Need sisaldavad:

• iiveldus;
• oksendamine
• stomatiit;
• kõhulahtisus;
• verepildi muutus;
• kiilaspäisus.

Selliste ebameeldivate sümptomite ilmnemine ei ole ravi katkestamise põhjus. Kulmud, ripsmed, juuksed taastatakse hiljem.

Neerurakulise kartsinoomi kiiritusravi, selle selge rakuvariandi korral, on palliatiivne ravimeetod. See aitab leevendada inimest valust, eriti kui luud on metastaasitud..

Kiire

Operatiivne ravimeetod on kõige tõhusam selgerakulise neerurakulise kartsinoomi g2 diagnoosimisel. Kõige sagedamini kasutatav nefrektoomia on elundi, läheduses asuvate lümfisõlmede, kiudainete ja neerupealise eemaldamine. Sellisel sekkumisel on leviku puudumisel eriti hea tulemus. Kuid isegi kui need on olemas, saab selle toimingu läbi viia. Selle haiguse variandi metastaaside onkoloogilised rakud kipuvad pärast peamise allika ekstraheerimist vähenema.

Kui patsiendil on üks neer või kui on ka muid vastunäidustusi, kasutatakse resektsiooni. Kasvaja eemaldatakse külgnevate tervislike kudede hõivamisega kohustusliku histoloogia uuringuga. See aitab kasvu peatada isegi protsessi viimastes etappides..

Muud ravimeetodid

On välja töötatud ka muud meetodid selge rakuvähi raviks. Üks neist on neeruarterite emboolia. Seega blokeeritakse toitainete juurdepääs kasvajale ja selle suurus väheneb.

Krüodestruktsioon viiakse läbi elektroodide viimisega patoloogilisele fookusele ja hävitamisele külmumise või kõrgete temperatuuride mõjul. Raadiosagedusliku ablatsiooni meetod on kasvaja hävitamine.

Neerurakkude kartsinoomi raviks on pikka aega kasutatud immunoteraapiat. Kuid enne oli meetodi efektiivsus madal. Nüüd on välja töötatud uus ravim, mis on ennast tõestanud mitte ainult g 2 vähi, vaid ka teiste selle vormide korral..

Viimane areng on sihipärane ravi. Selle olemus on mõjutada valikuliselt ainult teatud patoloogilisi rakke. Puuduste hulgas on tuumoriresistentsuse kiire ilmnemine ravimile, inimese halb taluvus, suur hulk kõrvalnähte. Kuid meetod võimaldab, kui mitte kõrvaldada patoloogiat igaveseks, siis kanda see paljude aastate jooksul kroonilisse staadiumisse.

Koduseid retsepte saab rangelt kokkuleppel raviarstiga kasutada keha jõu säilitamiseks, immuunsuse tugevdamiseks ja keemiaravi ajal ebameeldivate sümptomite leevendamiseks. Selle jaoks omistavad nad spetsiaalse dieedirikka vitamiinide ja mikroelementidega dieedi. Ei ole soovitatav süüa rasvaseid, vürtsikaid toite, erinevaid vürtse. Suitsetamine, alkohol tuleks unustada igaveseks..

Prognoos pärast ravi

1. staadiumis tuvastatud selge raku neeruvähi ravimise määr on 90%. Olulised punktid on kasvaja lokaliseerimine, metastaaside esinemine, immuunsussüsteemi seisund ja kaasnevad haigused. Teises etapis, kui patoloogilised rakud ei tunginud lümfi, on ka prognoos väga soodne. Edasise progresseerumisega suureneb retsidiivi tõenäosus, isegi pärast allika eemaldamist ilmuvad metastaasid läheduses asuvates elundites.

Neljas etapp ei anna elu tõenäosust isegi aasta jooksul. Haigust täheldatakse sagedamini keskealistel ja vanematel meestel. Sellise patoloogia ilmnemine noortel on üks ebasoodsatest teguritest, mille ellujäämismäär on madal.

Järeldus

Tähelepanelik suhtumine tervisesse, õige toitumine, halbade harjumuste tagasilükkamine aitab immuunsüsteemil vähirakkudega toime tulla, pärssides nende kasvu. Kui ilmnevad ebameeldivad sümptomid, mis viitavad probleemile kehas, on oluline viivitamatult pöörduda arsti poole.

Õigeaegne diagnoosimine, valitud teraapia aitab haigusega tõhusalt toime tulla, ennetada selle korduvat kulgu. See on eriti oluline nende inimeste jaoks, kelle perekonnas on esinenud neeru selge rakuvähi või muud tüüpi onkoloogiliste patoloogiate juhtumeid..

Neerurakulise kartsinoomi makroravim

See makroprodukt on kopsud. Oreli kuju on salvestatud. Kops on lõigul pruun, mitme tumeda sisselõikega, seest valkjas, ümmargune, läbimõõduga 3-5 mm. Kops on heterogeenne: nähtavad on kerged bronhide bronhid ja mustad kandjad läbimõõduga 0,5-3 mm, millel puudub selge lokaliseerimine. Need patoloogilised muutused võivad tekkida epiteeliraku genoomi kahjustuse tagajärjel, mida võivad hõlbustada sellised tegurid nagu kantserogeenide (sigaretisuitsu) sissehingamine, eriti kuna kopsus on palju väikeseid tumehalli lisandeid, mis võivad tähistada tahma, tolmu ja on eriti väljendunud suitsetajad ja kaevurid. • Lisaks suitsetamisele võivad raku genoomi muutmise eeldused tekitada kroonilisi põletikulisi protsesse, kopsuinfarkti, kuna nende pinnasel arenevad hüperplaasia, düsplaasia ja epiteeli metaplaasia. Nende muutuste tingimused tekivad sageli armis..
Mitmed ümmargused laigud tähistavad tuumorirakkude kuhjumist, tõenäoliselt perifeerset vähki, mida tõendab laigude hajus asukoht. Punkti lisandid vähiklastrites tähistavad verejooksukohti.

Tulemus: 1) soodne. Kopsuvähi algstaadiumis oli see endiselt võimalik vähirakkude elimineerimise korral tugeva immuunvastuse tõttu või põhjustaks kasvaja aeglast kasvu; 2) ebasoodne - surm. a) hematogeensed ja lümfogeensed metastaasid (70% juhtudest).
b) tuumori nekroosiga seotud tüsistused, õõnsuste moodustumine, verejooks, suupusioon. c) kahheksia. Järeldus: need morfoloogilised muutused osutavad epiteelirakkude genoomi muutumisele ja vähktõve progresseerumisele koos muudetud rakkude kasvuga kopsukoes. Diagnoos: kopsuvähk. Kasvaja progresseerumine.

22 Mao adenokartsinoom (tuumorid epiteelist. Melanogeensed)

Lõhna tammetõru suurus 9h12h3sm, taupe, tihedad miinused. Seroossete membraanide värvi ei muudeta. Limaskesta küljel on alustassikujuline 6 cm läbimõõduga kasvaja, millel on eksofüütiline kasv (elundi valendikus). Anat limaskesta joonis on muutunud, seal on liigne voltimine. Põhjus: vähieelne seisund: cron gastriit, cron. maohaavand, mao adenoom. Lima muutused.obol - metaplaasia, düsplaasia. Mõju Mure on Eesel: mao häired, eriti kui need on sekundaarsed. muutused kasvajas seina perforatsiooniga, veri, rep. Võimalik, et magasin. muud elundid kasvaja idanemise või selle metastaaside ajal (ikterus, astsiit). Ref: kasvaja pöörduvast arengust taastumine. Heer. kasvaja ekstsisioon koos järelmõjuga. keemiaravi ja kiiritus. Sekundaarsed kasvaja muutused; metastaasid. Tulemus oli lendav.

23. Limaskesta maovähk.

Seda kujutab mao seina fragment mõõtmetega 13x9x3cm. Tihe konsistents; limaskest on pruunikashall, kare ja limaskestade mass. Ühes osas on kogu mao sein kaetud vähiprotsessiga. Protsessi jälgitakse kogu fragmendis. Põhjused: kontstogeense toime mao limaskestas. vähieelsed seisundid: krooniline atroofiline gastriit, kahjulik aneemia, krooniline. maohaavand, mao känd, bp Menetrie, soolestiku metaplaasia ja düsplaasia. Tüsistused: kasvajarakkude metastaasid erinevatel viisidel. Kasvaja nekrootiliste ja põletikuliste muutustega seotud sekundaarsed muutused. Tulemused: Hea Kui operatiivne. sekkumine (kui metastaase pole), tõhus. Keemiaravi ja kiiritusravi. Halb. –– surm tüsistuste tagajärjel

Emakavähk

Emakas on suurusega 8 × 8 × 2cm. Ümbermõõt on hall-roosa. Anatoomiline kuju on deformeerunud - emakaõõne valendik ei ole sümmeetriline. Endomeetrium on rabe, kahvatukollane, fookuskauguste väikese teravusega hemorraagiatega.

Patoloogilist fookust esindavad ebakorrapärase kujuga endomeetriumi eksofüütilised polüpoidsed väljakasvud.

Põhjused: hormonaalne tasakaalutus (vanus üle 50), vähieelsed muutused - endomeetriumi hüperplaasia ja polüübid, vähieelsed haigused - erosioon, tsüstid, vähieelsed seisundid - metaplaasia, düsplaasia.

Tüsistused: kasvaja on altid lagunemisele ja haavanditele. Emakavähi levik toimub kolmel viisil: lümfogeensed, hematogeensed ja implanteeritavad.

Tulemus: soodne elundite eemaldamiseks, keemia- ja kiiritusravi jaoks.

Kahjulik raske metastaasiga.

Wilmsi kasvaja (nefroblastoom)

Fr-punktid rm 22 * ​​17 * 3,5, uv-a. Jaotises patool hõivab kahjustus suurema osa fr-ta-värvusest, roosakasvalge värvusega, sõlmeline välimus koos hemorraagiatega, lõtvad miinused. Kahjustuse patolist väljaspool on neer valkjas kollane värv, tihedad miinused - kapsel on õhuke, sile, roosa.

Põhjused Fizich, keemiline; viiruslikud, dishormonaalsed häired, parasiitfaktorid; kõigi ontogeneesihäirete embrüonaalsete rakkude kudede nihked.

Eesel neeru koe pigistamine, elundi funktsiooni põhjustamine, keskkonna pigistamine, org. Metastaasid teistes kudedes, orgides, verejooks kõhuõõnes, peritoniit.

Exodus-Kasulik - ravi alguses (kiiritus, keemiaravi) varases staadiumis, operatiivsed sekkumised (ud-e neer) Ebasoodne surm eesli tõttu.

Neeruvähk.

Neerurakuline kartsinoom - 90% kõigist neerukasvajatest täiskasvanutel ja nefroblastoom - 20% kõigist pahaloomulistest kasvajatest lastel.

Suur neeruvaagna kasvajate rühm koosneb üleminekuaja papilloomist (dorocachus) ja vaagnavähist (sagedamini). Vaagnavähk histoloogilise lehe mb abil. üleminekuaeg, lamerakk ja näärmekujuline (adenokartsinoom). Üleminekuraku kartsinoomil on papillaarne stripp, läbib sageli nekroosi ja haavandeid, mille tõttu areneb põletik. Kasvaja kasvab vaagna seinal, levib ümbritsevasse kiudainesse, kusejuhi, uriinipõie (implantaadi metastaasid-e). Metastaase leitakse aordi lähedal l / a, maksas, vastupidi. neerud, kopsud, GM.

Vaagna lamerakk-kartsinoomi areng toimub sagedamini leukoplakia fookustest ja adenokartsinoomid - üleminekuepiteeli metaplaasia koldest näärmesse.

Selge rakuvähk on pehme ja kireva koe sõlm, vähivormid moodustavad alveoole ja lobuleid, näärme- ja papillaarseid struktuure, jagades kõhnat stroomi koos sinusoidaalsete kapillaaridega. X-kuid vaagna kasvaja idanemine ja selle kasv veenides. Varased hematogeensed metastaasid kopsudesse, luudesse, maksa ja muudesse neerudesse.

27. Koriokartsinoomi metastaasid kopsus.

Põhjused: koorioni epiteeli tuumorirakkude hematogeenne metastaas.

Tüsistused: tuumori lagunemine koos pleuriidi tekkega, pneumotooraks, pleura empüema, hingamisteede

Neerurakulise kartsinoomi makroravim

Adenoom. Neeru adenoomid esinevad tavaliselt üksikute, harva mitmete ümarate moodustiste kujul, mis paiknevad neeru kortikaalses aines. Enamasti on need väikesed, läbimõõduga 0,1–0,2–1 cm, mõnikord üsna suured, läbimõõduga 10 cm või rohkem. Üldise histoloogilise struktuuri kohaselt võivad adenoomid olla acinaarsed ja torukujulised, papillaarsed, tahked, trabekulaarsed, tsüstilised, segatud, fibroadenoomid. Tsütoplasma tüübi järgi eristatakse valgusrakulisi, graanulisi, basofiilseid (tumedarakulisi) adenoome, eosinofiilseid ja segatud adenoome. Selge raku adenoom võib selle struktuuris olla väga sarnane selge raku vähiga. Eosinofiilse onkotsüütilise tüübi adenoomi (onkotsütoom) korral sisaldab tsütoplasma mitokondrite suure hulga tõttu väikeseid graanuleid.

Tsüstiline adenoom (tsüstadenoom) koosneb ühekihilise epiteeliga vooderdatud õõnsustest. See erinevate tsüstide epiteel, isegi sama kasvaja piires, võib varieeruda kõrgest prismadest kuni lamendatud endoteelini, mõnikord leitakse apokriinsekretsiooni märke.

Fibroadenoom, mis on äärmiselt haruldane, koosneb kiulise sidekoe proliferatsioonist koos tubulaarsete ja / või alveolaarsete näärmestruktuuride kaasamisega. Fibroadenoomi tuleks eristada renomedullaarsest fibroomist, mis sisaldab ka torukujulisi struktuure, kuid ülekaalus on fibroblastide sarnased rakud. Lisaks lokaliseerub renomedullaarne fibroma neeru medullas..

Neerurakuline kartsinoom. Neeru parenhüümi pahaloomulistes epiteeli kasvajates eristatakse sõltuvalt tsütoplasma värvusest kergeid, graanulisi, eosinofiilseid, basofiilseid vähirakke.Näärne kartsinoomi kõige tüüpilisem struktuuritüüp on öine vähk, kus ülekaalus on kerged rakud, nn selge rakuvähk (hüpernefroid). Kasvajasõlme ümbritseb tavaliselt kapsel, kuid kasvaja kasvades võib see osutuda infiltreerunuks ja hävinenuks. Ristlõike kasvaja on kollaka värvusega, sellel on sageli laiguline välimus nekroosi ja erinevas vanuses hemorraagia kollete olemasolu tõttu. Mõnikord on nähtavad selge, pruunika või verise vedelikuga tsüstid. Mitme üsna suure tsüsti juuresolekul räägivad nad kartsinoomi tsüstilisest vormist.

Histoloogiliselt eristatakse tahke, alveolaarse, torukujulise ja papillaarse struktuuriga selget rakuvähki. Kasvaja eri osadest valmistatud viiludena võib sageli leida kõiki neid struktuure. Sageli leidub neid isegi sama viilu erinevates nullides. Kasvajarakkude tsütoplasmas on glükogeeni ja linide. Parafiini või tselloidiini sektsioonides tuvastatud selge rakulise kartsinoomi kõigi struktuursete variantide ühised tsütoplasmaatilised tunnused on suhteliselt väikese suurusega ja hüperkromilised tuumad ning kerge pehmerakuline (mõnikord optiliselt tühi) tsütoplasma. Tsentraalselt paiknevate üsna monomorfsete tuumadega hulknurkse kujuga rakud domineerivad kasvajates või nende saitidel, mis on üles ehitatud kindlale tüübile..

Tahked rakukompleksid on eraldatud kitsaste kiudude kiududest koos märkimisväärse hulga õhukese seinaga veresoontega. Eraldi hiiglaslikke rakke võib leida. Torukujulised ja eriti papillaarsed struktuurid on sageli vooderdatud kuup- ja / või kõrge prismakujulise kujuga heledate rakkudega. Nendes olevad tuumad võivad paikneda nii tsentraalselt kui ka basaalrakkudele lähemal, luues sageli selge pildi nende polaarsusest. Mitooside arv on enamikul juhtudel suhteliselt haruldane. Sageli võib kasvajas näha väikeseid õõnsusi homogeense eosinofiilse sisuga (valku sisaldav vedelik), mõnikord hemorraagia ja nekroosi fookuste tunnuseid, aeg-ajalt kolesterooli kristalle, väikseid sfäärilisi kaltsifikatsioone. Metaplastiliste luude moodustumise fookuste moodustumine on võimalik.

Juhtudel, kui kasvaja on suhteliselt väike, on sageli histoloogiliselt keeruline ja mõnikord võimatu eristada selget rakuvähki selge raku adenoomist. Tehti ettepanek, et kuni 3 cm läbimõõduga selget rakukasvajat võiks tinglikult nimetada adenoomiks ja suuremat vähiks. See kriteerium ei olnud aga piisavalt usaldusväärne, kuna on teada neeru selge rakulise kasvaja metastaaside läbimõõt 2 cm või isegi vähem. Seetõttu usuvad mitmed teised teadlased, et kõik selged raku (hüpernefroid) neeru kasvajad, olenemata nende suurusest ja raku polümorfismi olemasolust või puudumisest, tuleks klassifitseerida pahaloomuliseks.

Selge rakuvähi avastamise korral mõnes teises elundis patsiendil, kellel on öise kasvaja tõttu pikka aega nefrektoomia läbi viidud, tuleb meeles pidada, et selge rakuvähi metastaasid võivad mõnikord tekkida 5-10 või mitu aastat pärast operatsiooni.

Muud neerurakkude kartsinoomi vormid on haruldased. Graanulrakuline kartsinoom ehitatakse polügonaalsetest rakkudest, millel on üsna lai granuleeritud tsütoplasma. Sagedamini segunevad sellised granulaarsed rakud selgerakulise kartsinoomiga, moodustades mõnikord selles olulisi alasid (segatud selgerakuline-granuleeritud rakkude kartsinoom). Eosinofiilsete rakkude kartsinoomil võib olla papillaarne struktuur. Väga harva sisaldab see vähirakke meenutavaid rakke. Tuntud on tumerakulised adenokartsinoomid, peamiselt madala kvaliteediga torukujulised struktuurid. Asendatud suure spindlirakuline kartsinoom võib paljudes piirkondades sarnaneda fibrosarkoomi või leiomüosarkoomiga. Erinevalt viimasest ilmneb paljude lõikude uurimisel selgelt epiteeli pahaloomulise kasvaja, enamasti helerakuliste piirkondade piirkond. Mõnikord leitakse polümorfne rakk või väike ümar lamerakujuline diferentseerimata kartsinoom. Neist esimest tuleb sageli eristada rabdomüosarkoomist, teist - hajusa pahaloomulise lümfoomiga.

Loetletud neeru pahaloomulised kasvajad tekivad peamiselt kortikaalses aines, ilmselt torukujulise epiteeli tüvirakkudest. Neeru medullast kartsinoom areneb harva; see võib koosneda tahkest, trabekulaarsest, papillaarsest ja torukujulisest struktuurist. Torukujulised struktuurid on vooderdatud ühekihilise prisma- või mitmekihilise epiteeliga, mis meenutab kogumiskanalite rakke (Bellini kanalid).

LASTEJÕUD.

LASTEJÕUD.

E. I. Kopyltsov. Kliiniline onkoloogiakeskus Omskis ja Omski piirkonnas, MD, Ph.D. uroloogiline osakond

O.V. Leonov. Kliiniline onkoloogiakeskus Omskis ja Omski piirkonnas, MD, MD, onkoloog

N. N. tuvi. Omski ja Omski piirkonna kliiniline onkoloogiakeskus, uroloogia osakonna onkoloog

Neeru pahaloomulised kasvajad moodustavad 2% kõigist pahaloomulistest kasvajatest. Patsientide valdav vanus on 40–70 aastat. Aastas avastatakse maailmas 189 100 neeruvähiga patsienti. Esialgu diagnoositud neeruvähi juhtude arv ulatus Venemaal 2003. aastal 15 000-ni. Standardiseeritud esinemissagedus oli 10,2 meest ja 5,2 100 000 naise kohta (joonis 16)..

Neeru parenhüümist pärit neerurakkude adenokartsinoom moodustas üle 92,0% pahaloomulistest primaarsetest neeru kasvajatest ja umbes 7,0% neerukasvajatest oli epiteelist pärit vaagna mööduv rakukartsinoom. Igal aastal sureb maailmas neeruvähki 91 000 patsienti ja Venemaal 7 900 patsienti. Venemaal oli standardiseeritud suremus 5,9 100 000 mehe kohta ja 2,2 100 000 naise kohta. Omski oblastis oli standardiseeritud esinemissagedus 2005. aastal 13,1 100 000 elaniku kohta. Neeruvähi diagnoosimise morfoloogiline kinnitus 2005. aastal saadi 68,0% juhtudest. 2005. aasta standardiseeritud suremus oli 6,1 100 000 elaniku kohta, aastane kasv oli umbes 4,3%.

Patsientide ellujäämine sõltub staadiumist diagnoosimise ajal: I etapis 10-aastane elulemus üle 80%, II etapis 10-aastane elulemus 60-70%, III A-staadiumis, 5-aastane elulemus 40-50%, III B-s ja III etapi C 5-aastane elulemus alla 20%, IV etapi elulemus vähem kui 1 aasta. Enamike operatsioonita neerukasvajatega patsientide eeldatav eluiga alates esimeste sümptomite ilmnemisest on 1-3 aastat, kuid on teada üksikuid haiguse ükskõikse kulgemise juhtumeid, kui patsiendid elavad vähemalt viis aastat. Pärast primaarse kasvaja ja üksikute kaugete metastaatiliste sõlmede kirurgilist eemaldamist täheldatakse mõnel juhul pikaajalist ellujäämist.

4.2. Etioloogia ja patogenees

Vaatamata neeruvähi uurimise tohutule hulgale, pole selle kasvajate vormi etioloogia endiselt selge. Siiski on kindlaks tehtud mitu riskifaktorite rühma, mis soodustavad selle neoplasmi arengut.

Sugu ja vanus. Neerurakulise kartsinoomi esinemissagedus sõltub vanusest ja ulatub maksimaalselt 70 aastani. Mehed kannatavad selle patoloogia all kaks korda sagedamini kui naised.

Päritud haigused. Hippel-Lindau tõbi, Burnville-Pringle tõbi, mida sagedamini iseloomustab kahepoolne neerukahjustus, vahelduvate tsüstidega multifokaalne kahjustus soodustab neeruvähi ilmnemist.

Suitsetamine. Praeguseks on tõestatud, et tubakasuitsetamine on erinevate pahaloomuliste kasvajate tekke kõige olulisem riskitegur. Mõlemast soost suitsetajate neerukasvaja risk tõuseb 30–60% võrreldes mittesuitsetavate elanikkonnaga. Kui suitsetamisest loobuda, väheneb haiguse tekkimise tõenäosus. Mitmete rahvusvaheliste kohordi uuringute kohaselt väheneb neeruvähi risk 25% jooksul pärast suitsetamisest loobumist 15%.

Rasvumine. Enamik uuringuid on kinnitanud ülekaalu kahjulikku mõju neeruvähi tekke tõenäosusele. Rasvumine suurendab neerurakkude kartsinoomi esinemissagedust 20%. Kaalukõikumised, samuti täiskasvanute kehakaalu oluline suurenemine on selle patoloogia arengu iseseisvad riskifaktorid. Ülekaalulisuse mõju mehhanism neeruvähi tekkele pole siiani selge. Võib-olla on see tingitud endogeensete östrogeenide kontsentratsiooni suurenemisest ja / või insuliinitaoliste kasvufaktorite bioloogilisest aktiivsusest.

Arteriaalne hüpertensioon. Mitmed epidemioloogilised uuringud on märkinud, et arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel suureneb neeruvähi tekkeriski 20%. Lahtine on küsimus, kas neerurakkude vähi tekkepõhjuseks on tõeline hüpertensioon või kas mitmesuguste antihüpertensiivsete ravimite kasutamine tugevdab kasvaja arengut.

Ravimid. Paljud autorid omistavad neerurakk-kartsinoomi väljanägemisele diureetilisi ravimeid. Selle patoloogia tekkimise oht patsientidel, kes saavad mitmesuguste näidustuste korral diureetikume, on üle 30%. On leitud, et amfetamiini sisaldavad ravimid suurendavad märkimisväärselt neeruvähi riski. Kirjanduses on vähe teateid selle kohta, et fenatsetiini sisaldavate valuvaigistavate ravimite võtmine suurendab neerukasvaja tõenäosust.

Neeruhaigus. Ulatustes epidemioloogilistes uuringutes ei täheldatud urolitiaasiga, neeru tsüstidega ja polütsüstiliste patsientidega neeruvähi esinemissageduse märkimisväärset suurenemist. Hemodialüüsi tõttu täheldati neerurakk-kartsinoomi suurenenud riski kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis.

Diabeet. Mitmetes uuringutes on täheldatud neerurakkude kartsinoomi esinemissageduse suurenemist suhkurtõvega patsientidel. Selle rühma neeruvähki suremus on aga sarnane elanikkonnaga. Suhkurtõve, rasvumise ja hüpertensiooni tihe seos raskendab nende haiguste tegeliku mõju hindamist neerukasvajate esinemissagedusele..

Reproduktiivsed ja hormonaalsed tegurid. Hormonaalsete tegurite potentsiaalne patogeneetiline tähtsus neeruvähi tekkes on katseloomadel tõestatud. Seksuaalsete hormoonide retseptorid on tuvastatud loomade neerude terves ja pahaloomulises koes. Andmed tuhkrute östrogeeni põhjustatud adenoomi ja neeruvähi tekke võimalikkuse kohta.

Toitumine. Epidemioloogilised uuringud on näidanud seost neeruvähi esinemissageduse ja liha, taimsete saaduste ning margariini ja õli tarbimise vahel. Spetsiifiliste toitude mõju neerurakkude kartsinoomi esinemissagedusele siiski puudus. Võib-olla pole patogeneetiline väärtus mitte originaaltooted ise, vaid toiduvalmistamise käigus vabanevad ained. Tõestatud kantserogeenne toime omab pürolüüsi komponente, eriti heterotsüklilisi amiine, mis tekivad liha töötlemisel kõrgel temperatuuril. Köögiviljade ja puuviljade söömine aitab enamiku autorite sõnul vähendada neeruvähi tekke riski. Alkoholi, kohvi ja tee mõju neerukasvajate esinemissagedusele ei ole uuritud..

Elukutse. Neerurakuline kartsinoom ei ole kutsehaigus. Siiski avaldatakse andmed selle patoloogia suurenenud riski kohta kudumis-, kummi- ja kummitööstuses töötavatel inimestel, kes puutuvad kokku tööstuslike värvainete, õli ja selle derivaatidega, tööstuslike pestitsiidide, raskemetallide sooladega, kokkupuutel nitrosoühenditega, tsükliliste süsivesinike, asbestiga.

4.3. Neeruvähi patomorfoloogilised omadused

Enam kui 85% pahaloomulistest primaarsetest neeru kasvajatest (joonis 17) on neeru parenhüümist pärit neerurakkude adenokartsinoomid (sünonüümid: kergrakuline vähk, hüpernefroidvähk, Gravitzi tuumor). Ligikaudu 7% neerukasvajatest on vaagna mööduv rakukartsinoom, samuti kusejuhi mööduv rakukartsinoom, mis pärinevad kollektorisüsteemi vooderdavast epiteelist. Seoses neeru üleminekurakulise kartsinoomi bioloogiliste omadustega käsitletakse seda käesoleva peatüki lõpus eraldi..

Joon. 17. Makroravim. Neer koos kasvaja ja lümfisõlmedega. Neeruvähi traditsioonilised klassifikatsioonid põhinevad raku ja raku tuuma morfoloogial. Kaasaegsed klassifikatsioonid arvestavad morfoloogiliste, tsütogeneetiliste ja molekulaarsete uuringute andmeid ja eristavad 5 neeruvähi tüüpi

1) selge rakuvähk - 60–85% (joonis 18a);

2) kromofiilne (papillaarne) vähk - 7–14% (joonis 18 b, c);

3) kromofoobne vähk - 4-10% (joonis 18 g);

4) onkotsüütiline vähk - 2–5% (joonis 18 d);

5) kogumiskanalite vähk - 1–2% (joonis 18 g).

Enamikul juhtudest areneb neeruvähk proksimaalse tuubuli epiteelist. Võimalik on ka eri tüüpi neeruvähi kombinatsioon. Eristatakse järgmisi neerukasvaja histoloogilise diferentseerimise tüüpe:

GX - diferentseerituse astet ei saa kindlaks teha;

G1 - kõrge diferentseerituse aste;

G2 - keskmine diferentseerumisaste;

G3 - madal diferentseerumisaste;

G4 - diferentseerimata vähk.

4.4. Neeruvähi metastaasid

Kõige sagedamini metastaasivad kasvajarakud hematogeense või lümfogeense tee kaudu. Metastaase leitakse diagnoosimise ajal 25% -l patsientidest. Nende patsientide elulemus on 6 kuni 12 kuud ja ainult 10% jäävad ellu 2 aastat. Ligikaudu 30-50% patsientidest ilmneb erinevatel aegadel pärast nefrektoomiat metakronilisi metastaase. Viimase rühma prognoos on mõnevõrra parem, kuid 5-aastane elulemus ei ületa 9%. Mitme metastaaside kõige sagedasemad lokalisatsioonid on kopsud - 76%, lümfisõlmed - 64%, luud -43%, maks - 41%, ipsilateraalsed ja kontralateraalsed neerupealised - 19% ja 11,5%, kontralateraalsed neerud - 25%, aju - 11, 2% (joonis 19-23). Ainult ühe organi üksildased metastaasid või metastaatilised kahjustused esinevad ainult 8-11% juhtudest.

4.5. Spontaanne regressioon

Neeruvähi metastaatilise haiguse käigust rääkides ei saa mainida spontaanset regressiooni ja neeruvähi stabiliseerumise juhtumeid. Spontaanset regressiooni täheldatakse 0,4–0,8% neeruvähiga patsientidest. See kehtib enamikul kopsu metastaaside regressiooni juhtudest. Haiguse stabiliseerumist, mida määratletakse kui kasvu puudumist ja uute metastaaside ilmnemist, täheldatakse 20-30% -l patsientidest. Sama sagedusega täheldatakse metastaasideta neeruvähiga patsientidel haiguse stabiliseerumist (primaarse kasvaja kasvu puudumine). Seda nähtust tuleks arvestada kõrge riskiga patsientide kirurgilise või süsteemse ravi otsustamisel, kes saavad tegelikult kauem elada ilma igasuguse ravita..

4.6. Neeruvähi diagnoosimine

Kaasaegsete mitteinvasiivsete diagnostiliste meetodite, näiteks ultraheli (ultraheli), kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI) ilmnemise tulemusel on neeruvähiga patsientide uurimine märkimisväärselt paranenud.

Ultraheli See meetod võimaldab mitte ainult diagnoosida neerude mahu moodustumist (joonis 24), vaid ka diferentsiaaldiagnostikat lihtsa tsüsti, keerulise tsüsti ja tahke kasvaja vahel.

Joon. 24. Neeru ultraheliuuring. Neeru kasvaja.

Meetodi teine ​​eelis on selle odav hind, kõrvaltoimete puudumine. Ultraheli puuduseks on tulemuste sõltuvus arsti kvalifikatsioonist, rasvunud patsientide vähene hea visualiseerimine ja suure gaasi kogunemine soolestikus.

Ultraheli täpsus väikese (

Doppleri uuring. Doppleri uuringu kasutamine võimaldab teil kindlaks teha hüpervaskularisatsiooni, mis on pahaloomulisele kasvajale iseloomulikum, kuid see kriteerium pole usaldusväärne, kuna kuni 20% neeruvähkidest on hüpo- või avaskulaarsed. Meetodi vaieldamatuks eeliseks on kasvaja levimuse intraoperatiivse diagnoosimise võimalus neeru resektsiooni läbiviimisel, madalama vena cava tuumori tromboosi ulatuse määramine ja maksakahjustuse levimuse hindamine.

KT-skaneerimine. Praegu on see meetod neerude mahuliste moodustiste visualiseerimiseks peamine meetod (joonis 25). CT täpsus neeruvähi diagnoosimisel ulatub 95% -ni.

CT-skannimine näitab üsna selgelt veenide sissetungi olemasolu. Tavaliselt visualiseeritakse neeruvähk pehmekoesõlmena, mis deformeerib kortikaalset kihti ja tungib vaagna perinefäärilisse ruumi või õõnsusse. Sõlme kontuurid võivad olla selged, ühtlased või hägused, lainelised või konarlikud. Sõltuvalt kasvaja kasvamise astmest võib selle sisemine struktuur olla erinev: tiheduse suurenemine või vähenemine. Nii suurtel kui ka väikestel kasvajatel (läbimõõduga 1,5–2,0 cm) võivad olla nekrootilised tsoonid ja nad võivad läbi viia tsüstilise transformatsiooni, mis on tavaliselt CT-ga selgelt nähtav. Selliste tsüstiliste moodustiste sisemine struktuur on enamasti heterogeenne. Selliste “tsüstide” kapsel on ebaühtlaselt paksenenud, kaltsifikatsioone on võimalik tuvastada selle sees või pinnal.

Tuleb märkida, et MRI-ga kaltsifikatsioone ei visualiseerita. Kaltsifikatsioonide tuvastamine tsüstiliste neerude moodustiste kapslis on murettekitav sümptom, mis sageli näitab kasvajaprotsessi olemasolu. Intravenoosne kontrastsus suurendab kahtlemata CT diagnostilist väärtust juhtudel, kui tuvastatud moodustiste olemus või neerude deformatsiooni põhjus pole selge. Kui tuvastatud moodustumisel on erineva kontrastsuse aste kui neeru külgneval, näiliselt muutumatul parenhüümil, tuleks seda pidada kasvajaprotsessi märgiks.

Magnetresonantstomograafia. Neeru mahuliste moodustiste diagnoosimisel on oluline koht MRT-l (joonis 26). See kehtib eriti raske neerukahjustusega patsientide, joodi sisaldavate kontrastilahuste allergiliste reaktsioonide ja ioniseeriva kiirguse vastunäidustuste kohta. Võimalus saada mitmetahulist pilti erinevatel tasapindadel on primaarse kasvaja päritolu kindlaksmääramisel suure tähtsusega, kui CT andmed on ebaselged. Vaatamata kõrgele eraldusvõimele, vaskularisatsiooni mitmetahulise visualiseerimise ja hindamise võimalusele ilma kontrastsuse suurendamiseta on MRT kasutamine väikeste neeru kasvajate tuvastamisel ja diagnoosimisel piiratud normaalse neeru parenhüümi ja neeruvähi tiheda signaali tugevuse tõttu T1 ja T2 režiimides. Sellegipoolest ei ole erinevate režiimide kasutamisel MRT täpsus neeru kasvajate tuvastamisel halvem kui CT.

MRI vaieldamatu eelis on pikkade torukujuliste struktuuride, näiteks madalama vena cava hea visualiseerimise võimalus, millel on suur tähtsus tuumori tromboosiga patsientidel. Isegi madalama vena cava täieliku oklusiooni korral on võimalik kasvaja trombi selge visualiseerimine ja selle ulatuse täpne määramine ilma kontrasti kasutamata. Tänapäeval on MRI valitud meetod kasvaja trombi diagnoosimisel ja selle ülemise piiri määramisel. MRI vastunäidustused on klaustrofoobia, patsiendi südamestimulaatori olemasolu, metallproteesid, kirurgilised metallklambrid. Täiendav piirang on meetodi kõrge hind..

Diagnoosimise ja lavastamise kohustuslike uuringute kompleks hõlmab CT, ultraheli, kopsu radiograafiat.

Osteostsintiograafia läbiviimine on näidustatud luuvalu ja suurenenud aluselise fosfataasi korral. Radionukliidide renograafia viiakse läbi mõjutatud ja tervete neerude funktsionaalse seisundi hindamiseks, mis võib olla ravitaktika üle otsustamisel väga oluline..

Neerukasvajate tuvastamiseks ja neerude kontralateraalse funktsiooni hindamiseks on traditsiooniliselt kasutatud erituselundit. Mahulise moodustumise iseloomulikud tunnused on suuruse suurenemine, kontuuride deformatsioon, lubjastumiste esinemine, neeru püelokalitseaalse süsteemi deformatsioon, ühe või mitme tupplehe amputeerimine ja kusejuhi medialiseerumine. Kui neeru kasvaja diagnoositi ultraheli või CT abil, ei anna erituv urograafia lavastamiseks lisateavet. Kuid see on näidustatud makrohematuriaga patsientidele diferentsiaaldiagnostikaks koos ülemiste kuseteede papillaarsete kahjustustega.

Angiograafiat, mis on varem olnud neerukasvajate diagnoosimise juhtiv meetod, tehakse praegu ainult neil juhtudel, kui on vaja täpset teavet neeruarterite arvu, neeru veresoonte arhitektuonika ja ka siis, kui kahtlustatakse huvi suurte veresoonte vastu..

Angiograafia näidustused on: 1) neeru kavandatud resektsioon; 2) suur neeru kasvaja; 3) madalama veeniõõne kasvaja tromboos; 4) neeruarteri kavandatud emboolia.

4.7. Neeruvähi diferentsiaaldiagnostika

Healoomuliste ja pahaloomuliste kasvajate diferentsiaaldiagnostika on tavaliselt võimatu ultraheli kontrolli all toimuva perkutaanse biopsia kasutamiseta, välja arvatud neeru angiomüolipoom, mille patognomooniliseks tunnuseks on rasvade kandjate olemasolu.

Kõige sagedamini viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika:

1) neeru healoomuliste kasvajatega;

2) ksantogranulomatoosse püelonefriidiga.

Igasuguseid neeru veresoonte kasvajaid tuleks pidada vähiks, samas kui selle selge ümberlükkamine puudub. Enamikul juhtudel tehakse lõplik diagnoos ainult saadud kirurgilise materjali histoloogilise uuringu põhjal.

Angiomüolipoomi esindab rasvkude, ultraheli järgi näeb kasvaja välja nagu hüperehoiline struktuur, sagedamini esineb noortel naistel, sellega võib kaasneda faromatoos (Burnville'i mugulaskleroos, võib olla kahepoolne).

4.8. Neeruvähi kliinilised ilmingud

Klassikaline sümptomite triaad, mida varem kirjeldati neeruvähi korral 15% -l patsientidest (valu, makrohematuria ja palpeeritav kasvaja), on nüüd haruldane. Enamikul juhtudel on haigus asümptomaatiline..

Kliinilised ilmingud esinevad peamiselt hilisemates etappides. Kohalike sümptomite hulgas märgitakse kõige sagedamini valu ja hematuria. Alaselja ja kõhuvalu ilmneb ümbritseva tuumori sissetungi või kokkusurumisega kasvava kasvaja poolt, samuti neerukoolikutega, mis on tingitud kusejuhade ummistumisest verehüüvetega. Äge valu võib olla kasvaja hemorraagia või selle rebenemise tagajärg koos retroperitoneaalse hematoomi moodustumisega. Hematuuria on enamasti täielik, valutu, seda iseloomustab ussikujuliste hüübide väljutamine. Palpeeritav kasvaja - neeruvähi kolmas lokaalne sümptom, on diagnoosimise ajal positiivne 12-15% -l (joonis 27). Varikotseeli (joonis 28) ilmnemist, mis on tingitud munandiveeni kokkusurumisest kasvaja poolt või selle ülejääki neeru nihke tõttu allapoole, täheldatakse kuni 3,3% patsientidest.

Arteriaalne hüpertensioon on vahelduv sümptom (põhjustatud segmentaarsete arterite kokkusurumisest, kusejuhi oklusioonist, aju metastaasidest, arteriovenoossete šundide moodustumisest või reniini kasvaja suurenenud sekretsioonist), mida täheldatakse 15% neeruvähiga patsientidest.

Vena cava (LEL) kompressioonisündroom (jalgade tursed, varikoceel, kõhuõõne veenide laienemine, alajäsemete süvaveenitromboos, proteinuuria) areneb 50% -l LPS-i kasvaja tromboosiga või LPS-i kokkusurumisega kasvaja ja laienenud lümfisõlmedega patsientidest.

Neeruvähki iseloomustab lai valik paraneoplastilisi sündroome, mida täheldatakse enam kui pooltel patsientidest. Normaalse neeru parenhüümi üks funktsioone on mitmesuguste bioloogiliselt aktiivsete ainete (erütropoetiin, reniin, prostaglandiinid, prostatsükliinid, tromboksaanid, D-vitamiini aktiivse vormi moodustumine) tootmine. Kasvaja olemasolu võib põhjustada ülalnimetatud ainete suurenenud sekretsiooni või teiste hormoonide, näiteks paratüreoidhormooni, insuliini, glükagooni, inimese kooriongonadotropiini, tootmist. Selle tagajärjel võib patsientidel esineda arteriaalne hüpertensioon, erütrotsütoos, hüperkaltseemia, hüpertermia jne. Ülaltoodud sümptomite ilmnemine võib olla haiguse ainus ilming ja nad peaksid arsti neerude võimaliku tuumorikahjustuse osas hoiatama. Pärast kasvaja radikaalset eemaldamist paraneoplastilised ilmingud reeglina kaovad, kuid võivad taas ilmneda lokaalse relapsi või kaugete metastaaside tekkega. Seega saab viimast kasutada haiguse jälgimiseks..

Paraneoplastilise sündroomi harv vorm on amüloidoos (1,7%). Pärast nefrektoomiat säiliv amüloidoos on äärmiselt ebasoodne prognoositegur..

Siiani on mõeldamatu maksapuudulikkuse esinemine selle metastaatilise kahjustuse puudumisel. Lisaks võib neeruvähiga patsientidel tekkida hüpoalbumineemia, suurenenud aluseline fosfataas, leukopeenia, palavik ja maksa parenhüümi nekroosi kolded (Staufferi sündroom). Maksafunktsiooni taastamine pärast nefrektoomiat on soodne prognostiline märk.

Erilise koha neeruvähi kliinilises pildis hõivavad metastaasidest tingitud sümptomid, kuna diagnoosimise ajal on enam kui 25% patsientidest kaugemad metastaasid. Kopsukahjustuse esimene ilming on köha ja hemoptüüs. Luu metastaasid võivad avalduda valu sündroomina, patoloogiliste luumurdude tekkena, seljaaju kokkusurumisel, palpeeritava kasvaja ilmnemisena. Ajukahjustusega kaasneb neuroloogiliste sümptomite kiire ilmnemine ja suurenemine. Kollatõve korral võib esineda mitmeid maksa metastaase.

Levinud sümptomid nagu aneemia, kõrge ESR, isutus, kehakaalu langus, nõrkus on hiliste staadiumide tunnused..

4.9. Neeruvähi klassifikatsioon

Neerurakkude kartsinoomi iseloomustab selle kasvajate rühma geneetilise heterogeensuse ja morfoloogilise mitmekesisuse tõttu väga varieeruv kliiniline kulg.

Neerurakulise kartsinoomi olemasolevatest klassifikatsioonidest on kõige kuulsam Robsoni klassifikatsioon flokside ja kadesky süsteemide järgi. Robsoni lavastussüsteem (I, II, III, IV etapp) on lihtne, seda on praktikas testitud ja laialt tuntud. Neerurakulise kartsinoomi staadiumi hinnatakse vastavalt Rahvusvahelise Vähiliidu poolt 1999. aastal välja töötatud klassifikatsioonile, kasutades süsteemi TNM. TNM-süsteem koosneb kolmest komponendist.

T - primaarse kasvaja levik.

N - metastaaside esinemine piirkondlikes lümfisõlmedes ja nende lüüasaamise aste (neeruväravad, paraaortik, parakaval).

M - kaugete metastaaside (kopsud, luud, maks, aju, luuüdi, pleura, kõhukelme, nahk) olemasolu tähistab sümbol - M1.

Metastaatilise kahjustuse tunnuste puudumisel lisatakse N- ja M-kategooriale sümbol o (nr-Mo). Kui primaarse kasvaja, piirkondlike lümfisõlmede ja kaugemate metastaaside seisundi hindamiseks pole piisavalt teavet, lisatakse ükskõik millise kategooria sümbolile x (Tx-No-Mx). Seega liigitatakse lokaalselt levinud vähk (T3a-b-c # oMo, T1-2-3Sh-2Mo, T4no-2Mo) ja metastaatiline vähk (M1) tavaliseks neeruvähiks..

Praegu kasutatakse Venemaal, nagu ka paljudes maailma riikides, 2002. aastal muudetud klassifikatsiooni.

Primaarse kasvaja T-levik

T₀ - konkreetse kasvaja puudumine;

T1 - kasvaja kuni 7 cm suurimas mõõtmes, piiratud neeruga; T1 a - kasvaja

T1b - suurim kasvaja 4-7cm, piiratud neeruga; T2 - kasvaja, mille suurim mõõt on üle 7 cm, piiratud neeruga; T3 - kasvaja levib neeruveeni või neerupealisesse, rasvakapslisse, kuid Gerothi fastsia ei idane;

T3a - kasvaja ulatub neerupealiseni Geroti fastsias; T3b - kasvaja ulatub neeruveeni, diafragma; T3c - kasvaja ulatub madalamasse vena cava, diafragma tasemest kõrgemale; T4 - kasvaja ulatub Geroti fastsiaalist kaugemale.

N - piirkondlikud lümfisõlmed (neeru väravate lümfisõlmed, para-arteriaalne ja parakaval)

N_x - ei saa hinnata;

N0 - metastaase pole;

N1 - ühes lümfisõlmes on metastaasid suurimas mõõtmes kuni 2,5 cm;

N2 - ühes või mitmes lümfisõlmes on metastaasid, mille suurim mõõde on suurem kui 2,5 cm. Kauged metastaasid_x - ei saa hinnata;

M1 - kaugetes elundites ja kudedes (kopsud, luud, maks, aju, luuüdi, pleura, kõhukelme, nahk jne) on metastaasid. Etappide kaupa rühmitamine I etapp - TSh0M0; II etapp - T2N0M0;

III etapp - T1ShM0, T2ShM0; T3N0, N1M0;

IV etapp - T4N0, N1M0; mis tahes TO2M0; ükskõik milline T, ükskõik milline N M1.

Neeruvähi prognoosifaktorid on väga erinevad ja sõltuvad peamiselt staadiumist. I etapis on 5-aastane elulemus üle 90%, 4. etapis alla 10%. Üldine elulemus on umbes 60%. Metastaasid võivad ilmneda üsna hilja pärast primaarse kasvaja eemaldamist (mõnikord hiljem kui 10 aastat).

Kliinilised tegurid. Kaasaegse onkoloogia üks olulisemaid valdkondi on tegurite valik, mis võimaldavad teha individuaalse prognoosi ja määrata neeruvähiga patsientide raviks optimaalse taktika. Mõne autori sõnul on prognostiliselt ebasoodne patsiendi halb üldine seisund, haiguse kliiniliste sümptomite esinemine diagnoosimise ajal ja kaalukaotus rohkem kui 10%. Vanus, sugu ja rahvus ei mõjuta prognoosi. Mitmed uuringud on näidanud erütrotsüütide (ESR), haptoglobuliini, ferritiini, C-reaktiivse valgu, serosomkoidi, a-1-antitrüpsiini, interleukiin-6 settekiiruse suurenemise olulist kahjulikku mõju ellujäämisele. Levitatud neerurakulise kartsinoomiga patsientidel on prognostiliselt olulised aneemia, hüperkaleemia, hüpoalbumineemia ja seerumi aluselise fosfataasi suurenemine. Näidati, et haiguse tulemusi mõjutavad sellised tegurid nagu kromograniin A, neuronspetsiifiline enolaas (NSE), vähi antigeen 125 (CA-125), kasvajaga seotud trüpsiini inhibiitor (TATI) ja erütropoetiin. Praegu viiakse läbi uuringuid veres ja uriinis esinevate geneetiliste markerite uurimiseks, mis võib võimaldada neeruvähiga patsientide individuaalset prognoosi.

Patomorfoloogilised tegurid. Kasvajaprotsessi staadium (T), mis kajastab neoplasmi anatoomilist levimust, on neeruvähi kõige olulisem prognoositegur. Neeru poolt piiratud kasvajaga patsientidel on parem prognoos. Invasioon Geroti (T3a) kapslist kaugemale vähendab elulemust 27%, neeru- ja alaveenikoa (T3b-c) tuumoritromboos - 40%.

Kaugete metastaaside ilmnemine halvendab dramaatiliselt neeruvähi prognoosi. Levitatud neeruvähiga patsientide 5-aastane elulemus on 14,6%, mis on oluliselt vähem kui lokaliseeritud kasvajaga patsientide rühmas (57,3%, p

Levinud neerurakkude kartsinoomi pika eluea korral täheldatakse metastaaside ja üksiku kasvaja fookuste metakroonilist ilmnemist, mis paiknevad ühes elundis. Üks olulisemaid prognostilisi tegureid on kõigi tuvastatud metastaaside radikaalse eemaldamise võimalus..

Histopatomomorfoloogilised nähud. Enamikus kaasaegsetes histoloogilistes klassifikatsioonides võetakse arvesse rakutuuma morfoloogilisi tunnuseid, mis on sõltumatud prognostilised tegurid, millel on pärast haiguse staadiumi tähtsus teisel kohal. GI kasvajaga patsientide 5-aastane elulemus on 76%, GII 72%, GIII 51%, GIV 35%.

DNA ploidia korreleerub neerurakk-kartsinoomi rakukineetikaga: diploidsetes kasvajates on S-faasis madalam rakkude fraktsioon ja ka pikem kasvaja kahekordistumisaeg kui aneuploidses kloonis, mis on seotud soodsa prognoosiga.

Mitootiline indeks mõjutab neeruvähiga patsientide ellujäämist. Selgus, et väiksema suurendusega kümnes vaateväljas on mitoosi vähem kui ühe arvu korral 10-aastane elulemus 67%, üle 1–16%.

Geneetilised tegurid. Nagu eespool märgitud, võtab neeruvähi tänapäevane klassifikatsioon arvesse mitte ainult kasvaja morfoloogilisi, vaid ka tsütogeneetilisi tunnuseid, põhjustades erinevat kliinilist kulgu.

Traditsiooniline (mitte papillaarne) vähk moodustab 75% kõigist neeru epiteeli kasvajatest ja seda iseloomustab 3p kromosoomi deletsioon. Ainult seda tüüpi kasvajate korral VHL geen muteerub. Seda tüüpi neeruvähil on suurem metastaatiline potentsiaal ja halvem ellujäämine võrreldes papillaarse ja kromofoobse vormiga..

Neeruvähi papillaarse vormi korral tuvastatakse tavaliselt 7, 17, 3q, 8, 12, 16 ja 20 kromosoomi trisoomide kombinatsioon, samuti Y-kromosoomi kadumine. Papillaarne kartsinoom on sageli kahepoolne ja multifokaalne, seostatud parema ellujäämisega kui traditsiooniline, kuid halvem kui kromofoobne kasvaja tüüp.

Kromofoobset vähki iseloomustab kromosoomide arvu vähenemine koos heterosügoidsusega kromosoomide 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, X ja DNA hüpoploidses sisalduses. Sellel neerurakkude vähi vormil on madal metastaatiline potentsiaal. Kromofoobsete kasvajatega patsientide ellujäämismäär on suurem kui papillaarse ja neeruvähi traditsiooniliste vormidega patsientide rühmas.

Kollektiivne kanalivähk on haruldane kasvaja, moodustades 1-2% kõigist neerurakkude kartsinoomi juhtudest. Kollektiivne kanalivähk on väga agressiivne kasvaja, millel on suur metastaatiline potentsiaal..

Seega määravad geneetilised muutused neerurakkude vähi erinevates vormides kasvaja tekke ja kasvajaprotsessi pahaloomulisuse määra.

Rakutsükli regulatsioonitegurid. Mitmetes uuringutes on täheldatud rakutsükli regulatsioonisüsteemis kasvaja arengu protsessis toimuvate muutuste prognostilist väärtust. Rakutsükli regulatsioonisüsteemi esindavad valgud nagu tsükliinid, tsükliinist sõltuvad kinaasid (CDK), CDK inhibiitorid ja spetsiifilised fosforüülitud ja fosforüülimata substraadid. Rakutsükli valgud-regulaatorid on proto-onkogeenide ekspressiooni produktid. Proto-onkogeeni muundamine onkogeeniks on üks peamisi kasvajageneesi aberratsioone, mis põhjustab rakutsükli düsregulatsiooni, kahjustades rakkude kasvu, proliferatsiooni ja apoptoosi juhtimismehhanisme..

Angiogeneesi tegurid. Angiogenees on kõige olulisem tuumori progresseerumist määrav tegur ja sellel on oluline mõju neerurakulise kartsinoomiga patsientide prognoosile. Neoplasmi suurenemine rohkem kui 1 mm nõuab uute laevade ilmumist. Vaskulaarse endoteeli kasvufaktor (VEGF) mängib olulist rolli tuumorigeneesis. Praegu viiakse läbi uuringuid teiste tegurite (tuumori nekroosifaktor - TNF-a, peamine fibroblasti kasvufaktor - bFGF) ja angiogeneesi inhibiitorite (angiostatiin, tuumorinekroosifaktor - TNF-P) prognostilise rolli kohta..

4.11. Neeruvähi kirurgiline ravi

Ainus tõhus neeruvähi ravi on kirurgiline lähenemine. Operatsioonide roll on viimastel aastatel märkimisväärselt muutunud nii lokaliseeritud vormide kui ka levinud patsientide osas. Ühelt poolt on neerude resektsiooni näidustused algstaadiumis märkimisväärselt suurenenud. Teisest küljest on seoses adjuvantide immunoteraapia režiimide tulekuga suurenenud kirurgia roll metastaaside ja lokaalselt kaugelearenenud vormidega patsientide ravis.

4.11.1. Lokaalse neeruvähi kirurgiline ravi

Neeruvähi esmane ravi, radikaalne nefrektoomia, on laialt levinud pärast seda, kui Robson avaldas 1963. aastal suhteliselt head kirurgilised tulemused. Radikaalse nefrektoomia läbiviimise põhimõtted pole palju muutunud ja hõlmavad neeruarteri ja veeni varajast ligeerimist, neeru eemaldamist Geroti fastsist koos ümbritseva perrenaalse koega, ipsilateraalse-neerupealise eemaldamist ja piirkondlikku lümfadenektoomiat. Kõige olulisem aspekt on neeru eemaldamine väljaspool Geroti fastsi, kuna viimane on invasiivne 25% juhtudest. Kaasaegsed uuringud on näidanud, et neerupealiste rutiinne eemaldamine pole alati soovitatav, välja arvatud juhul, kui kasvaja asub ülemises pooluses või kui neeruhaiguse vahesumma on vahesumma. Ehkki lümfadenektoomia pakub täpsemat lavastust, on selle terapeutiline väärtus vaieldav..

Neeruvähi kirurgiline ravi hõlmab mitmeid võimalusi.

I. Lihtne nefrektoomia. Neerud ja perinefraalne kiud eemaldatud.

Operatsioonitehnika. Pärast kõhuõõne avamist on eelduseks põhjalik audit neerukasvaja üldistamise ja suhete määramise osas külgnevate elundite ja kudedega. Pärast seda avatakse kõhukelme ruum paremas või vasakus küljetaskus (sõltuvalt kahjustuse küljest), mobiliseeritakse käärsoole laskuv või tõusev osa. See tagab vaba juurdepääsu neeru jalale. Neerupeenise veresooned mobiliseeritakse, viiakse läbi neeruarteri eraldi ligeerimine ja seejärel veenid. Laevad ristuvad. Sugunäärmeveen paistab silma ja ristub selle ühinemise kohas. Pärast mobilisatsiooni ja riietumist ületab kusejuha keskmisel kolmandikul. Järgmisena mobiliseeritakse perinefraalse kiudainetega neer ja "en bloc" eemaldatakse. Voodi drenaaž toimub 2 drenaažitoru abil, mis juhitakse välja vastavate külgade nimmepiirkonna apertuuride kaudu.

II. Radikaalne nefrektoomia. Neeru eemaldatakse ühes blokis koos parafreenilise rasvkoega, tehakse fastsia, retroperitoneaalne lümfadenektoomia, ipsilateraalne adrenalektoomia. Näidustused neerupealise eemaldamiseks on: 1) neeru kasvaja lokaliseerimine ülemisel poolusel; 2) enne operatsiooni diagnoositud neerupealiste kasvajad; 3) operatsioonis tuvastatud muutused neerupealises; 4) neerupealise verejooks. Nephradren-lektoomia läbiviimise eeltingimus on ohutu neerupealise vastaskülje olemasolu.

Operatsioonitehnika. Operatsioon viiakse läbi transabdominaalse juurdepääsu kaudu. Pärast neeru- ja retroperitoneaalse ruumi revideerimist kahjustatud küljel mobiliseeritakse ja töödeldakse neeru veresooni ja neerupealise ipsilateraalset anumat. Neeruarter aordist väljumise kohas ja neeruveen selle madalama vena cava juurdevoolu kohas ligeeritakse ja ristuvad eraldi. Nephradrenalektoomia viiakse läbi Gerini fastsias ühe perifeerse kiudainega. Pärast hemostaasi kontrollimist tühjendatakse kahjustuse küljest pärit retroperitoneaalne ruum drenaažitorude kaudu nimmepiirkonna vastasküljest vastava külje kaudu.

Lümfisüsteemi dissektsioon. Näidustused lümfisüsteemi laiendamiseks on makroskoopiliselt modifitseeritud ja eemaldatavad retroperitoneaalsed (paraaortic, paracaval) lümfisõlmed. Operatsioonitehnika hõlmab järgmisi etappe: 1) nefrektoomia või nefradrenalektoomia “blokeerimine” vastavalt ülalkirjeldatud meetodile; 2) rehvi lümfisüsteemi dissektsioon.

Retroperitoneaalsete lümfisõlmede eemaldamine algab diafragma jalast ja jätkub mööda madalamat vena cava või aort, kuni need kahehargnevad. Eemaldatud kiu piirid on: ipsilateraalne kusejuha külgsuunas; diafragma peal; aordi bifurkatsioon on kontralateraalne ja sisemine sisemine rõngas on altpoolt ipsilateraalne; selja nimmelihas; madalama õõnesveeni ravi parempoolse ja aordiga - vasakpoolse kahjustusega mediaalselt. Retroperitoneaalse koe ekstsisioon koos lümfisõlmedega viiakse läbi ühes üksuses vastavalt "en blok" metoodikale, mis vähendab lümfisüsteemi intraoperatiivselt ja varases operatsioonijärgses perioodis. Retroperitoneaalne ruum tühjendatakse vastavast küljest nimmepiirkonnas asuva ava tõttu. Eraldatud sugunäärmeveen ligeeritakse sisemise sisemise rõnga tasemel. Lümfisüsteemi dissektsiooni kõik etapid viiakse läbi ägeda manustamise teel..

Lümfadenektoomia kliiniline tähtsus. Neeruvähi metastaaside esinemine lümfisõlmedes on üks olulisemaid kahjulikke prognoositegureid. Piirkondlike metastaaside ilmnemine vähendab patsientide elulemust kuni 5-30%. Teoreetiliselt võib mõjutatud lümfisõlmede eemaldamine parandada kirurgilisi tulemusi..

III. Laiendatud nefrektoomia. Radikaalset nefrektoomiat täiendatakse vastavalt näidustustele trombi eemaldamisega madalamatest õõnesveenidest, külgnevate elundite (kõhunäärme saba, kõhukelme, splenektoomia, soole erinevate osade resektsiooni, maksa resektsiooni jne) resektsiooni teel. Toimingutehnika on esitatud allpool..

IV. Kombineeritud nefrektoomia. Neeru eemaldamisega eemaldatakse kasvaja poolt mõjutatud kauge organ või selle osa. Toimingutehnika on esitatud allpool..

V. kombineeritud nefrektoomia. Kohene sekkumine kaasneva kirurgilise patoloogia avaldumiseks.

Radikaalne nefrektoomia jääb neeruvähi lokaalsete vormide raviks valitud ravimeetodiks. Neeru resektsiooni roll tervislikus kontralateraalses neerus pole täielikult määratletud. Enamik teadlasi kaldub resektsiooni kõlblikkusele kasvajaga, mille suurus ei ületa 3–5 cm. Radikaalne nefrektoomia on näidustatud neeruvähiga patsientidele, kellel on kasvaja invasioon neeru- ja alajaotusena (IVC). Radikaalne nefrektoomia viiakse läbi üksikute metastaasidega patsientidel koos viimase samaaegse või järjestikuse resektsiooniga..

Palliatiivne nefrektoomia on näidustatud levitatud neeruvähiga patsientidele, et vähendada joobeseisundit, vähendada valu intensiivsust, leevendada rikkalikku makrohematuriat, samuti patsientidel, kes saavad ravi bioloogilise vastuse modifikaatoritega.

4.11.2. Kirurgilise juurdepääsu valik

Neerukirurgia jaoks on välja töötatud üsna palju operatiivseid lähenemisviise. Piisava kirurgilise juurdepääsu valimisel tuleks arvestada onkoloogia aluspõhimõtetega - abstraktsuse ja sekkumise radikalismi järgimisega. Praegu on neerukasvajate kirurgias 4 peamist tüüpi juurdepääsu:

1) laparotoomia (keskmine keskmine, pararektaalne, ristlõige "ševron" tüüpi) (joonis 29);

Onkoloogilisest seisukohast aktsepteeritakse üldiselt laparotoomilist juurdepääsu selle erinevates modifikatsioonides, millel on järgmised eelised:

1) elastsus ja suhteline atraumatika;

2) mis tahes suurusega kasvaja eemaldamine ilma täiendavate sisselõigeteta;

3) võime teostada kombineeritud sekkumist, kui selleks on viiteid;

4) võimalus viia läbi selgroo mõlemal küljel kõhuõõne ja kõhukelme ruumi üksikasjalik kontroll;

5) otsene juurdepääs neeru suurtele anumatele, arterite ja veenide eraldi ligeerimine, eelistatult arteriaalse pagasiruumi ligeerimine;

6) ipsilateraalse lümfisoonte drenaaži eemaldamise võimalus;

7) neerukasvaja "en bloc" eemaldamine.

Mis tahes juurdepääsu peamiseks nõudeks on kiire väljumine veresoonte artikulaarist ja võimalus neeru monoplokkidest eemaldamiseks faasideväliselt paranefraalse kiudainetega.

Laparotoomia tagasilükkamise näidustused on järgmised:

1) kõhuõõne väljendunud adhesiooniprotsess kaasneva patoloogia taustal või varem üle kantud kirurgilised sekkumised;

2) IV astme rasvumine;

3) kasvab diafragma;

4) neerude kavandatud elundite säilitamise operatsioonid.

Mõnel juhul on rindkere ja kõhu kaudu juurdepääs võimalik. Igal juhul tuleks personaliseerida lähenemine kirurgilise juurdepääsu valimisele ja kirurgilise sekkumise mahule.

4.11.3. Lokaalselt levinud neeruvähi kirurgiline ravi

Kuni viimase ajani peeti seda patsiendirühma ravimatuks ja ta sai sümptomaatilist ravi ebarahuldava ellujäämismääraga. Lokaalselt kaugelearenenud neeruvähi kombineeritud operatsiooni peamised näidustused on fikseeritud või piiratud ulatuses liikuv kasvaja, millel pole kaugeid metastaase, idandades primaarse organi kõik kihid koos naaberorganite ja kudede kaasamisega kasvajaprotsessis (T4) või põletikulise infiltratsiooni (T3). Üks kõige raskemaid neeruvähiga patsientide rühmi on patsiendid, kellel on kasvaja invasioon madalamasse vena cava.

I. Kasvaja levis suurtesse laevadesse

Mõiste venoosne sissetung tähendab kasvaja levikut veresoonte valendiku kaudu (jätkuv kasv) ilma veresoonte seina kohustusliku idanemiseta. Tuumori sissetungi sünonüümiks on kasvaja tromboos. Neeruvähil on kalduvus moodustuda kasvaja trombides, levides viimastest neerude ja IVC kaudu (joonis 30) kuni parempoolse aatriumini. Venoosne sissetung toimub 4-10% -l patsientidest, 60% -l verehüübed levivad maksa veenide suu kohal. Kasvaja tromb pärineb sageli paremast neerust, mille põhjuseks võib olla parema neeruveeni lühem pikkus. Operatsioonieelse uuringu andmed võivad näidata verehüüve retrospektiivset levikut piki IVC. Tavaliselt tähistatakse seda verehüübe osa pigem hüübinud verehüüvetega kui kasvajaga. Kasvaja tromb võib levida mitte ainult mööda neeru ja IVC, vaid ka mööda maksa-, neerupealiste ja sugunäärmete veene. Sõltuvalt maksaveenide pikkusest ja seosest eristatakse IVC tuumoritrombi 4 tüüpi: 1) perirenaalne, 2) subhepaatiline, 3) intrahepaatiline (retrohepaatiline) ja 4) suprahepaatiline.

Esimesed kolm liiki kuuluvad subfreeniliste trombide rühma. Suprahepaatilised, need on ka suprafreenilised trombid, jagunevad intraperikardiaalseks ja intra-atriaalseks.

Neeruvähi kirurgiline ravi neeru- ja alaveenikaugu kasvaja tromboosiga. Peamine erinevus trombektoomia ja lihtsa radikaalse nefrektoomia vahel on vajadus IVC mobiliseerimise, kontrolli ja resektsiooni järele, mis muudab normaalse kõhuoperatsiooni vaskulaarseks operatsiooniks ja võib põhjustada teatavaid tehnilisi raskusi (joon. 31, 32, 33)..

Trombi eemaldamine parempoolsesse aatriumisse levimise ajal on eriti ohtlik ja teatud tüüpi tromboosi korral on vajalik kardiopulmonaalne šunteerimisoperatsioon, hüpotermia koos vereringeseiskumisega. Diafragma kohal paiknevate fikseeritud verehüüvete eemaldamiseks on näidustatud kardiopulmonaalne šunteerimine, kui lihtsamate meetodite kasutamine on ohtlik tuumori killustatuse ja trombembooliliste komplikatsioonide tekke suhtes. Omakorda komplitseerib kardiopulmonaalse ümbersõidu kasutamine operatsiooni märkimisväärselt, suurendab selle mahtu ja on seotud hepariniseerumisest tingitud suure koagulopaatilise verejooksu riskiga. Parema aatriumi õõnsusesse prolapteeruvate ujuva kasvaja trombide korral on operatsioon võimalik ilma kardiopulmonaalset ümbersõitu kasutamata. Nendel juhtudel on soovitatav kasutada NIP suprafreenilise osakonna jälgimiseks transdiafragmaatilist juurdepääsu IVC intraperikardiaalsele lõigule, mille on välja töötanud M. I. Davydov. See meetod võimaldab suhteliselt ohutut trombektoomiat ja väldib kardiopulmonaalse šunteerimise operatsiooni soovimatuid tagajärgi. Juurdepääs on diafragma ja sellega külgneva perikardi vertikaalne sektsioon otse IVC kohal või veidi paremal selle diafragma läbimisest paremal. Samal ajal suudab kirurg juhtida IVC lühikest, kuid äärmiselt olulist perikardi sisest osa, mis võimaldab vähendada verekaotust, täiendavat mobilisatsiooni ja vähendab trombembooliliste komplikatsioonide riski. Kui intrahepaatilised trombid jõuavad diafragma tasemele, võib IVC intraperikardiaalsele sektsioonile paigutada pöördelaua, et vähendada vereringet IVC intrahepaatilises sektsioonis. Transdiafragmaatilise juurdepääsu eeliseks on vähem traumat ja invasiivsust võrreldes sternotoomia ja torakotoomiaga.

Kasvajamasside levimise korral perifeerselt hõlmab operatsioon Satinsky klambri kinnistamist mobiliseeritud madalamatele vena cavadele. Alumise vena cava parietaalne resektsioon viiakse läbi kahjustatud neeru neeruveeni suu ümmarguse ekstsisiooniga. Tromm eemaldatakse veeni luumenist ja selle seina defekt õmmeldakse atraumaatilise niidiga. Järgnev on tüüpiline nephadrenalektoomia..

Subhepaatilise kasvaja tromboosiga tuleb operatsiooni ajal järgida järgmisi reegleid:

1) pöördenurgad (vaskulaarsed klambrid) kantakse madalama veeni cava alla neeruveresoonte, madalama veena cava vastassuunalise neeruveeni ja suprarenaalse sektsiooni kohal trombi ülemise otsa kohal;

2) kahjustatud neeru neeruveeni suu kohal avatakse alamveenova, selle turvaliseks ekstraheerimiseks pikendatakse sisselõiget kasvaja trombi ülemise otsa suunas 2–4 cm;

3) madalama vena cava luumeni avamise ajaks lülitatakse selle opereeritud segment vereringest välja.

Pärast neeruveeni suu ekstsisiooni eemaldatakse neer ülalkirjeldatud meetodil. Kasvaja fikseeritud väikeste fragmentide juuresolekul eemaldatakse need ägedal viisil. Pärast madalama vena cava defekti õmblemist eemaldatakse pöördenurgad ja / või klambrid järgmises järjestuses: distaalne, proksimaalne, seejärel vasakpoolsest neeruveenist.

Kasvaja trombi retrohepaatiline lokaliseerimine nõuab madalama veeni cava täiendavat kokkupuudet 2-3 cm võrra ülespoole, kuna olemasolevast 5–7 tuleb liita kaks või kolm maksa veenist tulevat lühikest maksaveeni, mis võimaldab jõuda kasvaja trombi ülemisele piirile. Viimase kohal rakendatakse Satinsky klambrit. Järgmisena viiakse operatsioon läbi nagu subhepaatilise trombi korral.

Suprafreenilise tromboosi toimingute tegemine on sama, mis retrohepaatilise trombi eemaldamise kirurgilise tehnikaga, kuid kui tromb levib kodade tasemele, on vaja teha toiminguid, mis hõlmavad kardiopulmonaalset ümbersõitu või diafragma dissekteerimist ja südame särgi avamist ülemise vena cava vabaks manipuleerimiseks..

Kaugemate metastaasideta patsientidel tagab radikaalne nefrektoomia koos trombektoomiaga 5-aastase elulemuse 47–64%. Metastaaside esinemine lümfisõlmedes ja kaugemates metastaasides halvendab oluliselt ellujäämist, kasvaja trombi levikutase aga prognoosi oluliselt ei mõjuta. Järelikult on LPS-i kasvaja tromboosiga patsientide jaoks aktiivne kirurgiline lähenemisviis tõhus ravimeetod ja mis tahes pikkusega trombi radikaalne eemaldamine annab enamikule patsientidest võimaluse taastuda.

II. Kasvaja levis naaberorganitesse

Kasvaja (T4) lokaalse leviku korral võivad kasvajaprotsessis osaleda käärsoole ja peensoole, maks ja pankreas.

Kasvamine jämesooles. Neerukasvaja fookuse radikaalseks eemaldamiseks viiakse läbi hemikolektoomia või käärsoole resektsioon. Soole resektsiooni tase määratakse järgmiste tegurite abil:

1) kasvaja kohal ja all tuleks eemaldada terve soolestiku vähemalt kümme sentimeetrit,

2) anastomoosi rakendamiseks pingeta peaks soole piirjoon kulgema mööda liikuvat kohta;

3) tuleks eemaldada kõik soolesektsioonid, kus puuduvad veresooned.

Operatsiooni saab lõpetada jämesoole toru defektiga soole stomaga. Järgmisena viiakse vastavalt ülalkirjeldatud meetodile läbi standardne nefrektoomia või nefradrenalektoomia..

Kasvamine peensooles. Peensoole osalemine tuumori neerukonglomeraadis nõuab peensoole kahjustatud piirkonna radikaalset eemaldamist vastavalt ülaltoodud jaotises kirjeldatud onkoloogilistele põhimõtetele. Operatsioon lõpeb soolevahelise anastomoosiga koos soole sisu läbimise taastamisega. Enterostoomia teke on vastuvõetamatu.

Kasv pankreasesse. Neeru parempoolne sissetung pankrease pähe koos kaksteistsõrmiksoole retroperitoneaalse osa kahjustusega on näidustus kasvaja biopsiaga läbi viidud laparotoomia jaoks. Ainult vasakpoolne neeru kasv kõhunäärmesse ei ole kombineeritud kirurgilise sekkumise vastunäidustuseks.

Võimalik on teostada kõhunäärme tasapinnalist resektsiooni või kõhunäärme saba riistvara resektsiooni (aparaat UO-60). Operatsioonijärgsel perioodil hõlmab uimastiravi proteaasi inhibiitorite (kontraktaal, gordox) või hormoonist somatostatiin (sandostatiin) saadud ravimite määramist..

Kasvab maksa. Maksasõlme invasiivse kahjustuse korral tuleks järgida järgmisi taktikaid: a) idanemise kogu nähtava tsooni maksimaalne kirurgiline eemaldamine; b) eemaldatud pinna töötlemine elektrilise noaga maksimaalse elastsuse saavutamiseks; c) maksa haavade õmblemine U-kujuliste catgut-õmblustega rasva Amortisaatoritel.

III. Kaugemate metastaaside kirurgiline ravi

Kopsudes ja maksas asuvate kaugemate metastaaside esinemisel sõltub ravi taktika suuresti metastaatilise fookuse arvust ja asukohast. Sõltuvalt patsiendi seisundist viiakse operatsioon läbi ühes või kahes etapis. Suurim hematogeense metastaasiga generaliseerunud patsientide (M1) rühm on patsiendid, kellel on sekundaarsed tuumori fookused kopsudes. Metastaatilise kasvaja eemaldamiseks patsientide valimise eeltingimus on:

1) radikaalselt eemaldatud primaarne neerukasvaja;

2) primaarse kasvaja histoloogilise tüübi kindlakstegemine;

3) massilise üldistuse tunnuste puudumine üksikute või üksikute metastaaside esinemise korral;

4) võimalus eemaldada kõik metastaasid ühe või enama operatsiooniga;

5) madal kirurgilise sekkumise oht (vasaku kopsuosakonna funktsionaalselt piisav varu).

Operatsioon hõlmab:

1) üksikute, üksikute või "korduvate" metastaaside eemaldamine;

2) palliatiivne resektsioon veritsuse, valu, bronhide stenoosi, pneumotooraks ärahoidmiseks või kõrvaldamiseks;

3) resektsioon kasvaja massi vähendamiseks ja sellele järgnev uimastiravi.

Maksa kirurgiliste sekkumistega, mille ühes luudes on metastaatilised kahjustused, tuleks järgida järgmist taktikat:

1) kõigi või operatsioonisiseselt nähtavate kasvajasõlmede maksimaalne kirurgiline eemaldamine;

2) eemaldatud pinna töötlemine elektrilise noaga maksimaalse elastsuse saavutamiseks;

3) maksa haavade õmblemine U-kujuliste catgut-õmblustega rasvastel amortisaatoritel.

4.11.4. Palliatiivne kirurgia

Kaugemate metastaasidega patsientide hulgas esindavad ravitavuse osas suurimat ja raskeimat rühma skeleti luude hematogeensete metastaatiliste kahjustustega patsiendid. Erilise koha hõivavad lülisamba metastaatiliste kahjustustega patsiendid, kuna metastaaside esinemine selgroolülides põhjustab sageli elundite funktsioonide neurogeenseid häireid, mis on üldistatud neeruvähiga patsientide ebarahuldava "elukvaliteedi" põhjus. Ühe või kahe selgroolüli lokaalse kahjustuse korral näidatakse patoloogiliste selgroolülimurdude tekkimise vältimiseks stabiliseerimisoperatsioone metalli osteosünteesiga, millele järgneb seljaaju või selle juurte kokkusurumine ning pareesi ja plegia teke.

Kirurgiline ravi jaguneb kaheks etapiks. Veelgi enam, kui patsiendil on juba neuroloogilised häired või suur nende arengu oht, siis tehakse esimesel etapil lülisamba stabiliseeriv operatsioon ja alles teises etapis toimub neerude elundite kandmine. Proteesimisel kasutatakse poorset titaan-nikliidi, mis on kvalitatiivselt uus implantatsioonimaterjal. See on keha kudede poolt hästi talutav, kõrge bioinertsusega, mittetoksiline. Luukoe kasvab edukalt implantaadi poorseks struktuuriks ning luu ja implantaadi vahel moodustub side ilma sidekoe vahekihita, moodustades väga tugeva ühenduse implantaadi ja retsipiendi luu vahelise kokkupuute piirkonnas..

4.11.5. Neeruvähi kirurgilised tüsistused

Radikaalse nefrektoomia komplikatsioonid. Pärast radikaalset nefrektoomiat täheldatakse operatsioonijärgseid tüsistusi 2% -l patsientidest. Mittespetsiifiliste komplikatsioonide hulka kuuluvad äge müokardiinfarkt, südamepuudulikkus, tserebrovaskulaarne õnnetus, kopsuemboolia, kopsupõletik, atelektaas, tromboflebiit. Tüsistuste sagedust saab märkimisväärselt vähendada, järgides teatud operatsioonieelse ettevalmistuse reegleid, hüpotensiooni ennetamist operatsiooni ajal, piisavat asendusinfusioonravi, hingamisteede võimlemist, varajast aktiveerimist, alajäsemete sidumist.

Harva operatsioonijärgne komplikatsioon on kõhunäärme fistuli moodustumine selle kahjustuse tagajärjel operatsiooni ajal. Operatsioonijärgse perioodiga kaasneb tavaliselt pankreatiidi kliinik ja kõhunäärme mahla vabastamine kindlustuskuivenduse kaudu. Eemaldatavat drenaaži tuleks uurida pankrease amülaasi osas. Ebapiisava drenaaži korral on vedeliku kogunemine retroperitoneaalses ruumis võimalik koos kõhunäärme pseudotsüstide või abstsesside moodustumisega, mis visualiseeritakse CT-l ja ultraheli teel. Enamik fistuleid sulgeb omaette hea drenaažiga..

Soolestiku parees pärast nefrektoomiat lahendatakse tavaliselt 3-4 päeva. Pärast peristaltika aktiveerimist ja gaaside iseseisvat läbimist tuleks alustada vedeliku sissevõtmist per os. Harvadel juhtudel on vajalik nasogastraaltoru.

Sekundaarse verejooksuga kaasneb hemorraagilise šoki, valu ja palpeeritava puhituse kliinik, vere väljavool drenaaži kaudu. Selle allikaks võivad olla neeru, neerupealise, mesenteeria või põrna ja maksa tuvastamata kahjustused. Enamikul juhtudest on verejooksu peatamiseks vajalik relaparotoomia.

Äge neerupuudulikkus võib tekkida patsientidel pärast nefrektoomiat, eriti pärast kasvajahüüvete eemaldamise operatsioone, mis nõuavad kontralateraalse neeruveeni tihendamist. Reeglina taastatakse järelejäänud neeru funktsioon, kuid sageli tuleb patsient viia ajutisse hemodialüüsi.

4.11.6. Neeruvähi organismi säilitav ravi

Neeru resektsioon (joonis 34) on valitud meetod kahepoolse neoplastiliste kahjustuste korral ja ühe funktsioneeriva neeruga. Resektsiooni näidustusi saab laiendada kontralateraalse neeru samaaegse patoloogia esinemise korral, näiteks urolitiaas, suhkurtõbi, krooniline püelonefriit, nefroskleroos. Harvadel juhtudel tehakse neerude resektsioon kollektiivse süsteemi üleminekurakulise kartsinoomi ja Wilmsi kasvaja korral, kui toimiva parenhüümi säilitamine on hädavajalik.

Viimastel aastatel on elundite säilitamise ravi näidustused veelgi laienenud, kuna neerukasvajad on varakult avastatud, kui nende suurus ei ületa 35 cm. Uuringute esialgsed tulemused, milles võrreldi resektsiooni tervisliku kontralateraalse neeru ja nefrektoomiaga, näitavad elundite säilitamise lähenemisviisi õigsust väikeste kasvajate ja mugav lokaliseerimise resektsiooniks.

Neerude resektsiooni näidustused on:

1) kasvaja suurused kuni 5 cm koos ekstrareenaalse kasvuga;

2) lümfoomi kahtlus;

3) metastaasid neerudes;

4) kahepoolne neerukahjustus, tasub kahtlustada von Hippel-Lindau tõbe;

5) kontralateraalse neeru funktsiooni vähenemine.

Organite säilitavad vähktõve kirurgilised ravimeetodid hõlmavad järgmist:

2) kiilukujuline resektsioon;

3) pooluse resektsioon;

5) kehaväline ekstraheerimine autoloogse neeru siirdamisega (joonis 35).

Igasuguse resektsiooni korral tuleb järgida järgmisi üldpõhimõtteid:

1) neeruveresoonte kontroll;

2) isheemia minimaalne aeg;

3) kasvaja eemaldamine tervetest kudedest;

4) neeru avatud kogumissüsteemi hermeetiline sulgemine;

5) põhjalik hemostaas ja neeru parenhüümi defekti katmine lihase-fastsiaalse, rasvase või kõhukelme klapiga.

Neeru resektsiooni kavandamisel on suur tähtsus selektiivsel neeruarteriograafial, välja arvatud väikeste kasvajate juhtumid, mis asuvad ühe neerupoole piirkonnas. Neeru veresoonte arhitektuonika, neeru peamise arteri ja selle harude asukoha tundmine võimaldab teil kasvajat eemaldada võimalikult vähese verekaotusega ja säilitada toimiva parenhüümi maksimaalne maht.

Neeru resektsioon. Pärast neeruveresoonte isoleerimist kantakse vaskulaarsele munandile vaskulaarne klamber. Neerupeenise klambri kokkupuute aeg vastab kasvajasõlme radikaalseks ekstsisiooniks ja hemostaatiliste õmbluste rakendamiseks vajalikule ajale. Neeru hüpoksia periood ei ületa 7-15 minutit. Vaagna ja / või tupplehe defekt, atraumaatiliste niitidega õmmeldud veritsevad veresooned.

Neer õmmeldakse rasva Amortisaatoritel U-kujuliste õmblustega. Pärast klambri eemaldamist neerude jalast määratakse liigeste tihedus ja hemostaatilisus.

Tuumori tuum. Neerukasvajate tunnuseks on tiheda sidekoe kapsli üsna pikk olemasolu, mis võimaldab sellistel juhtudel kasvajasõlme enukleatsiooni, lihtsustades oluliselt operatsiooni ja vähendades komplikatsioonide riski. Operatsiooni tehnilised omadused on järgmised:

1) verevarustuse peatamise vajaduse puudumine neeruveresoontes koos veresoonte kopsu kokkusurumisega;

2) puudumine, neeru kõhusüsteemi avamise vajadus. See võib märkimisväärselt vähendada operatsiooni aega ja vältida varajasi postoperatiivseid tüsistusi..

Neerude resektsioonijärgsed tüsistused on peamiselt seotud kirurgilise sekkumise tehniliste tunnustega - neeru veresoonte mobiliseerimine, nende klambri kestus, eemaldatud neeru parenhüümi maht, püelokalitseaalse süsteemi rekonstrueerimine. Perifeerselt paiknevate väikeste kasvajatega tüsistuste risk on tavaliselt tühine. Kõige tavalisemad tüsistused on sekundaarne verejooks, kusefistuli moodustumine, kusejuhi striktuur, eemaldatud neeru halb funktsioon ja nakkuslikud komplikatsioonid. Kusefistulite ennetamine on avatud püelokalitseaalse süsteemi põhjalik õmblemine. Enamik fistulasid sulgub spontaanselt, kuid mõnel juhul on vajalik kusejuhastent. Nakkuslikud komplikatsioonid pärast neerude resektsiooni lahendatakse tavaliselt iseseisvalt, piisava drenaaži ja kuseteede infektsiooni puudumisega. Samaaegne nefrektoomia ja kontralateraalse neeru resektsioon või samaaegne elundite säilitamise ravi mõlemal küljel on ägeda neerupuudulikkuse tekke suhtes ohtlikud. Erandiks on perifeerselt asuvad väikesed kasvajad, kus tüsistuste oht on tavaliselt tühine, mis mõnel juhul õigustab samaaegsete operatsioonide tegemist.

4.11.7. Endoskoopiline operatsioon

Kaasaegsed tehnoloogiad võimaldavad vähiga patsientidel teostada minimaalselt invasiivseid (väikeseid) kirurgilisi sekkumisi. Kirurgiline ravi on muutumas vähem traumeerivaks, leebemaks. Laparoskoopia viitab minimaalselt invasiivsetele protseduuridele. Põhiprintsiip on juurdepääs kasvajale ja elund eemaldatakse kõhupiirkonna mitme väikese augu kaudu. Tavaliselt on neid kolm: videokaamera sisestatakse ühte auku, spetsiaalsed õhukesed kirurgilised instrumendid sisestatakse teise ja kolmanda kaudu pumbatakse õhk kõhuõõnde, veri ja kuded eemaldatakse operatsioonipiirkonnast. Laparoskoopilist juurdepääsu kasutatakse nii radikaalse kui ka osalise nefrektoomia korral. Selle eelised on vähenenud verekaotus, lühem operatsiooni aeg ja patsiendi haiglas viibimine ning operatsioonijärgne valu. Paljudes suurtes onkoloogilistes kliinikutes on kirurgidel oskused teha laparoskoopilist nefrektoomiat - radikaalset ja osalist. Väikestes onkoloogiahaiglates ei tehta laparoskoopiat, eriti osalise nefrektoomia võimalust, kuna see nõuab spetsiaalset varustust ja oskusi. Laparoskoopiat kombineeritakse teise minimaalselt invasiivse kirurgilise lähenemisega, mida nimetatakse ablatsiooniks. Kui tavaoperatsioonide käigus eemaldatakse kasvaja skalpelliga või spetsiaalsete “hammustavate” vahenditega laparoskoopia ajal, siis ablatsiooni ajal hävitatakse see temperatuuriga - jahutades (krüoablatsioon) või kuumutades (raadiosageduslik termoablatsioon). Ablatsioon on patsientide jaoks kõige kaasaegsem ja hästi talutav kirurgilise ravi meetod. Paraku, kuigi meetod pole nii levinud kahel põhjusel: kasvaja suurus on piiratud (meetod on efektiivne ainult väikeste kuni 4 cm pikkuste kasvajate korral), viitab kõrgtehnoloogilisele ravile, mis nõuab spetsiaalset varustust ja väljaõpet. Kuid väikeste kasvajate korral võib ablatsioon saavutada samu tulemusi kui nefrektoomia korral. Ablatsiooni vaieldamatu pluss on kogu organi (neeru) säilimine. Pärast ablatsiooni on vaja läbi viia täiendavad uuringud - magnetresonantstomograafia (MRI), et veenduda, et ablatsiooni servades pole kasvajat (joonis 36).

4.11.8. Neeruvähi üksikute ja üksikute metastaaside kirurgiline ravi

Neeruvähi üksikud metastaasid või ainult ühe organi metastaatilised kahjustused esinevad ainult 3–11% juhtudest. Üksikute metastaaside ilmnemise sagedus erinevates elundites erineb mitmete jaotumisest. Kõige sagedamini mõjutavad kopsud (30%), luud (15%), lümfisõlmed (14%), kesknärvisüsteem (8%), maks (5%), neerupealised (2,7%), kontralateraalsed neerud (1,4%), nahk (1,4%).

Metastaatilise neeruvähiga patsientide kirurgilise lähenemisviisi otstarbekust on hiljuti seatud kahtluse alla, kuid tänapäevased uuringud on näidanud, et üksikute ja üksikute metastaaside resektsioon parandab oluliselt ellujäämist ning parandab selle kvaliteeti. See kehtib peamiselt skeleti ja aju sümptomaatilise kahjustusega patsientide kohta. Patoloogiliste luumurdude korrigeerimiseks ja ennetamiseks, motoorse aktiivsuse säilitamiseks ja valu kõrvaldamiseks viiakse läbi luukahjustuste resektsioon.

Aktiivne kirurgiline lähenemisviis on rohkem näidustatud noortele patsientidele, kellel on metastaasid torujates luudes, patoloogiliste luumurdude esinemise korral või nende väljanägemise ohu korral. Sekkumise maht varieerub ja võib koosneda kureteerimisest stabiliseerimisega, resektsioonist, resektsioonist endoproteesimisega või lihtsalt stabiliseerimisest edasise kiiritusravi kavandamisel. Lülisamba metastaaside üks traagilisemaid tüsistusi on seljaaju kokkusurumise areng. Esmatähtsaks raviks tuleks pidada kirurgilist dekompressiooni, millele järgneb kokkupuude kiirgusega. 5- ja 10-aastane elulemus pärast üksikute luumetastaaside resektsiooni on vastavalt 35% ja 17%.

Aju metastaasid põhjustavad 98% juhtudest neuroloogiliste sümptomite tekkimist. Viimase eemaldamisega kaasneb peaaegu täielik sümptomaatiline paranemine ja vastavalt sellele elukvaliteedi äärmiselt oluline paranemine. Aju metastaaside radikaalne kirurgiline eemaldamine suurendab keskmist eluiga 1 kuni 24 kuud. Lisaks elab 12% patsientidest rohkem kui 5 aastat pärast operatsiooni.

Kopsude, maksa, neerupealise ja kontralateraalse neeru asümptomaatiliste üksikute või üksikute metastaaside esinemisel on näidustatud kirurgiline ravi primaarse kasvaja täieliku eemaldamise võimalusega, muude lokaliseerimiste ja metastaatilise haiguse ilmingute puudumisega, piiratud ja ligipääsetav kahjustuste arvu täielikuks kirurgiliseks eemaldamiseks. Õigesti valitud patsientide rühmas võimaldab metastaaside kirurgiline resektsioon pikendada elu kuni 5 või enam aastat. Metastaaside lokaliseerimine ainult ühes elundis, esimeste ilmnenud kahjustuste täielik eemaldamise võimalus, retsidiivivaba periood pärast nefrektoomiat enam kui 24 kuud ja kahjustuste üksildane olemus on prognostiliselt soodsad..

Seega on praegu vaja neeruvähi metastaasidega patsiendid jagada alamrühmadesse sõltuvalt teatud prognostiliste tegurite olemasolust või puudumisest. Lisaks, arvestades enamiku neeruvähi metastaaside eemaldamise operatsioonide palliatiivset olemust, on kavandatava kirurgilise ravi eeldatava eluea prognoosimine ja võimaliku palliatiivse toime ulatus väga oluline. See omakorda optimeerib käimasolevat ravi. Neid prognostilisi tegureid arvestades võib suurem protsent patsientidest kasutada agressiivset kirurgilist ravi koos immunoteraapiaga või ilma.

4.11,9. Pärast nefrektoomiat on lokaalsete ägenemiste kirurgiline ravi

Kohalikud ägenemised eemaldatud neeru voodis esinevad harva, 2–14% juhtudest. Nende väljanägemise põhjus on nefrektoomia mitteradikaalne olemus ja metastaaside esinemine piirkondlikes lümfisõlmedes. Arvestades neeruvähi vastupidavust keemiaravi ja kiirguse suhtes, on kirurgiline ravi endiselt kõige tõhusam ravi. Kombineeritud ravi eelised, sealhulgas erinevad võimalused enne, intra- ja postoperatiivne kiiritusravi on vaieldavad.

Kohalikud ägenemised eemaldatud neeru voodis käituvad bioloogiliselt samamoodi nagu metastaasid ja sellega kaasneb protsessi lokaalse progresseerumise ja protsessi üldistamise oht. Sel põhjusel võib kirurgilise meetodi kombineerimine raviga koos bioloogilise vastuse modifikaatoritega teoreetiliselt parandada ravitulemusi..

Agressiivne kirurgiline lähenemine lokaalse kordumisega patsientidele nõuab sageli külgnevate elundite resektsiooni ja operatsiooni ulatus ei piirdu reeglina retsidiivi eemaldamisega, mis põhjustab operatsioonijärgsete komplikatsioonide suurt protsenti. Sellegipoolest õigustavad 5-aastased head elulemuse määrad (37,7%) laiendatud kirurgilisi sekkumisi valitud patsientide rühmas.

4.12. Narkootikumide ravi metastaatilise neeruvähi korral

Neeruvähk on üks kemoteraapia suhtes kõige vastupidavamaid kasvajaid. Selliste ravimite nagu CCNU (lomustiin), fluorobensotefi, bleomütsiini, vinblastiini, vinkristiini, tsisplatiini, etoposiidi, adriamütsiini, hüdroksüuurea, tsüklofosfamiidi, metotreksaadi aktiivsus on tühine. Neeruvähi kombineeritud keemiaravi on samuti ebaefektiivne (kuni 10%).

Neeruvähiga patsientide ravi metastaasidega tekitab suuri raskusi, kuna keemiaravi, samuti neeruvähi kiiritusravi on ebaefektiivsed. Neerurakulise kartsinoomi resistentsus tsütotoksilise keemiaravi suhtes on seotud ravimiresistentsuse geeni (MDR) -1 kõrge ekspressioonitasemega. Geeniekspressioonisaadus glükoproteiin P-170 vastutab tsütotoksiliste ainete ja nende metaboliitide aktiivse elimineerimise eest kasvajarakust.

Üldistatud protsessides kasutatakse traditsiooniliselt progestiine, antiöstrogeene, antiandrogeene, kuid hormoonravi efektiivsus on minimaalne..

Aastatel 1974–1994 hinnati 155 kliinilises uuringus enam kui 80 erineva keemiaravi efektiivsust. Keskmine ravivastus oli 4%. Kõige tõhusamad (keskmine kasutegur 12%) olid pürimidiinid (5-fluorouratsiil, asatsütidiin). Praegu uuritakse uue põlvkonna pürimidiinide, maastikupetsitabiini (xeloda) tõhusust. Patsientidel, kes ei reageerinud immuunravi 2. reale, on üldine ravivastus xeloda kasutamisel 8,7%.

Juhtpositsioon neeruvähi levinumate vormide ravis on immunoteraapia. Eristatakse järgmisi immunoterapeutilisi lähenemisviise: 1) mittespetsiifiline immunoteraapia, milles kasutatakse tsütokiine (interferoonid, interleukiinid) ja muid bioloogiliste reaktsioonide modifikaatoreid. 2) adoptiivne rakuimmunoteraapia, kasutades autolümfotsüüte (ALT), lümfokiini aktiveeritud tapjaid (LAK), kasvajat filtreerivaid lümfotsüüte (TIL) 3) spetsiifiline immunoteraapia (vaktsiiniteraapia, monoklonaalsete antikehade ravi); 4) geeniteraapia.

Praeguseks on metastaatilise neeruvähi ravimise standardiks immunoteraapia, milles kasutatakse interferoon-2alfa ja interleukiin-2 (IL-2) eraldi või koos. Toimemehhanism on makrofaagide poolt fagotsütoosi stimuleerimine, toime T-lümfotsüütidele ja otsene tsütotoksiline toime kasvajarakkudele. Kogu ravivastus immunoteraapiale on vahemikus 10 kuni 20%. Suuremas enamuses patsientidest on remissioonide kestus lühike ja ulatub 6–12 kuuni, ehkki 5–7% -l patsientidest, kellel on täielik ravivastus, on pikaajaline remissioon võimalik. Aju luumetastaasid ja metastaasid on immunoteraapia üldtunnustatud negatiivsed prognostilised tegurid..

Eriti oluline on immunoterapeutiliste kombinatsioonide parendamise küsimus, kasutades uusi ravimeid, mis võivad moduleerida tsütokiinide kasvajavastast toimet. Retinoidide (13-cis-retinoehape) kasutamine koos interferoonidega on osutunud tõhusaks emakakaelavähi ja nahavähi korral. Kahjuks osutab enamik uuringuid, et neeruvähiga patsientidel pole kombineeritud ravist kasu..

Hiljuti on aktiivselt uuritud nii tsütokiinide kui ka kemoterapeutiliste ainete, peamiselt 5-fluorouratsiili (5-FU) ja gemtsitabiini kasvajavastase aktiivsuse suurendamise võimalust, kuna neid kasutatakse neerurakkude kartsinoomi levinumate vormide kombineeritud ravis. Selliste kombinatsioonide üldine efektiivsus ei ületa 38 kuud keskmise elulemusega 11 kuud.

Kahjuks puuduvad mittespetsiifilise immunoteraapia tõhususe ennustamiseks kriteeriumid, mis on praegu selle haiguse ravimisel üks levinumaid ja taskukohasemaid meetodeid..

Praegu uuritakse dendriitrakkude kasutamise võimalust neerurakulise kartsinoomiga patsientide vaktsiinravis. Viimased on “professionaalsed” antigeeni esitlevad rakud, mis esindavad kasvaja antigeeni koos I klassi tsütotoksiliste lümfotsüütide peamise histo ühilduvuskompleksi (MHC) molekuliga ja aktiveerivad viimaseid B-7 perekonna kaasstimuleerivate molekulide olemasolu tõttu selle pinnal (CD80, CD86)..

Teine suund metastaatilise neeruvähi ravis, mida uuritakse, on allogeensete tüvirakkude siirdamine, mis viib siiriku ja peremehe / kasvaja vastuse väljaarenemiseni. Üldine ravivastus sel juhul ületab 50%.

Uuritakse võimalust kasvatada spetsiifilist kasvajavastast immuunsust vaktsineerimise ajal autoloogsete tuumorirakkudega, mis on omandanud võime toota erinevaid tsütokiine, viies vastavad rakud ex vivo nende rakkude genoomi. Töötatakse välja tehnika teatud tsütokiinide (IL-2, GM-CSF) või stimuleerivate molekulide (HLA-B7) sünteesi kodeerivate in vivo geenide otseseks intratumoraalseks sisestamiseks.

Põhimõtteliselt uus lähenemisviis on erinevate kasvaja patogeneesis osalevate kasvufaktorite ja angiogeneesi blokaatorite kasutamine. Viimaste hulka kuuluvad tuntud VEGF, EGFR, bFGF.

Praegu tuleks neeruvähi metastaaside standardraviks pidada alfa-interferooni kasutamist, mis annab kuni 15% täielikust või osalisest remissioonist. Reeglina toimub üksikute väikeste kopsude metastaaside regressioon. Interferooni kasutamise mõju võib mõnikord avalduda mitu kuud pärast ravi algust. Ravi tuleb läbi viia pidevalt, katkestamata ja pärast remissiooni saavutamist. Interferooniravimeid manustatakse annustes 6 kuni 20 miljonit ühikut, need põhjustavad selliseid kõrvaltoimeid nagu hüpertermia, lihasvalu ja mõnikord kehakaalu langus. Efektiivsuse osas võib ainult interleukiin-2 (proleukiin) konkureerida interferooniga neeruvähi metastaaside korral, millel on tugevad kõrvaltoimed, kuid mis on esmavaliku ravim.

Lõpuks ei ole kindlaks tehtud interleukiin-2 optimaalseid annuseid ja manustamisviise. On olemas suurte ja väikeste annuste režiimid (vt allpool). Ravi interleukiin-2-ga kombinatsioonis alfa-interferoonidega ei andnud paremaid tulemusi kui ainult suurte IL-2 annuste kasutamisel. Suure annusega teraapia on tõhusam, kuid ka toksilisem..

Kasutatud raviskeemid

1. Proleikiin (Aldesleukin) 9-18 x 10 6 ühikut. subkutaanselt 3-5 korda nädalas (ambulatoorne). Iganädalane 4–6 nädalat, seejärel 2-3 nädalane paus.

2. Proleukin 600000-720000 RÜ / kg intravenoosselt 15 minuti jooksul iga 8 tunni järel 5 päeva jooksul. Paus 7-10 päeva, seejärel teine ​​kuur (statsionaarses režiimis).

3. Reaferon (alfa-interferoon) 3 miljonit ühikut intramuskulaarselt päevas 10-14 päeva. Kursuste vaheline intervall 3 nädalat.

4. Intron A (interferoon-alfa-2c) 6 miljonit ühikut / m subkutaanselt 3 korda nädalas või samas režiimis nagu reaferoon.

4.13. Kiiritusravi

Vaatamata asjaolule, et neeruvähk on luumetastaaside suhtes kiirgusele vastupidav, kasutatakse kiiritusravi (joonis 37) palliatiivsel eesmärgil: valu vähendamiseks ja edasise progresseerumise ennetamiseks, parandades seeläbi elukvaliteeti. Enamik radiolooge ei soovita kasutada tavalist fraktsioneerimisrežiimi (2 Gy). Eelistatav on kasutada selliseid režiime nagu 10 x 3 Gy 2 nädala jooksul või 5 x 4 Gy nädala jooksul. Kiiritusravi valuvaigistav toime annuses 30 kuni 40 Gy saavutatakse 80% -l patsientidest.

Neeruvähi kiiritusravi kasutatakse mitte ainult valu vähendamiseks, vaid ka patoloogiliste luumurdude stabiliseerimiseks ja ennetamiseks, mille aluseks on luukoe remineraliseerimine. Kiiritusravi ja rekaltsifikatsiooni palliatiivne valuvaigistav toime põhineb erinevatel mehhanismidel. Ümberarvutuse saavutamiseks on soovitatav kasutada peenemat fraktsioneerimist ja suuri annuseid sisaldavaid pikemaid ravikuure. Spiro ja Springfield (2000), kus esinevad üksikud metastaasid ja kirurgiline ravi on võimatu, pakuvad kiiritusravi annuses 60–66 Gy ja ühekordse annusena 2 Gy 5 päeva nädalas. Muud režiimid hõlmavad annust 50 Gy 20 fraktsioonis ja 39 Gy 13 fraktsioonis. Skeemi valik sõltub patsiendi eeldatavast eeldatavast elust ja kahjustuse asukohast.