Kusepõievähk (sünonüüm: RMP) on selle limaskesta pahaloomuline kasvaja, mis moodustab umbes 4,7% kõigist vähiliikidest. Kasvaja on sagedamini vanemas eas; mehed on 1,5 korda suurema tõenäosusega kui naised. Ligikaudu ¾ kõigist patoloogiatest on pindmised vormid ja neid saab hästi ravida tsüstoskoopia abil. Suitsetamine on RMP väljatöötamise peamine riskifaktor. 10. revisjoni (RHK-10) rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis tähistatakse põievähki koodiga C67.
Klassifikatsioon
Meeste põie kasvajad ei ole alati pahaloomulised. Epiteeli mitmesugused papilloomid, polüübid ja muud neoplasmid on enamasti healoomulised. Kahjuks ei välista see nende pahaloomulisust - üleminekut pahaloomuliseks vormiks ja vähirakkude moodustumist.
Sõltuvalt sellest, milliseid limaskesta piirkondi haigus mõjutab, eristatakse mitut tüüpi kasvajaid, mida iseloomustab pahaloomuline areng:
- adenokartsinoom. Sage haigus, mille põhjus on näärme (sekretoorse funktsiooni) epiteeli rakkude degeneratsioon;
- lamerakk-kartsinoom. See on tavalisem kui adenokartsinoom. Haiguse aluseks on pahaloomulised muutused põie ja alumiste kusejuhade limaskesta pinnakihtides;
- üleminekuraku kartsinoom. Kõige tavalisem vorm, milles mõjutavad limaskesta limaskesta kihi rakud (üleminekuepiteel).
Kasvaja võib olla pindmine, see tähendab paikneda limaskesta pinnal, mitte kasvada lihaskoes või olla sissetungiv. Viimane kandub submukosaalse membraani kaudu elundi lihaskihti.
Pinnavorme (lamerakk-kartsinoom) iseloomustab suhteliselt soodne kulg. Invasiivsetel (adenokartsinoom ja üleminekurakuline kartsinoom) on enneaegse diagnoosi jaoks ebasoodsam prognoos.
Pahaloomulisi kasvajaid iseloomustab patoloogiliste rakkude küpsusaste. Väga diferentseeritud kasvajad sisaldavad kõrge mutatsioonitasemega rakke ja on invasiivsed vähid. Madala klassi moodustised on vähem agressiivsed ja tavaliselt ei tungi lihaskoesse..
Haiguse põhjused
Haiguse etioloogia ei ole täielikult teada. Kusepõievähk areneb meestel 4-5 korda sagedamini kui naistel. Kuseteede onkoloogia riski suurendavad tegurid on järgmised:
- suitsetamine;
- töö ohtlikes keemiatööstustes;
- põie kroonilised nakkus- ja põletikulised haigused;
- kiirguse kokkupuude;
- geneetiline eelsoodumus.
Võimalik, et vaev võib olla parasiitide päritolu, näiteks nakatumine skistosoomidega vees ujumise ajal. Joogivesi, mis sisaldab palju sooli ja kloori, mõjutab negatiivselt ka Urogenitaalsüsteemi tervist.
Ellujäämise etapid erinevatel etappidel
Mida varem põievähk avastatakse, seda kõrgem on meeste ja naiste ellujäämismäär. Enamikul juhtudest (umbes 75%) tuvastatakse see varases staadiumis, mis võimaldab patsiendi eluiga pikendada. Korduv sekkumine võib pindmises põie kartsinoomi tõhusalt ravida.
Järgnev kohalik keemiaravi või immunoteraapia (niinimetatud instillatsioon) vähendab invasiivse RMP kordumise tõenäosust 20%. Pärast kasvaja eemaldamist on vaja läbi viia põie resektsioon või kombineeritud radiokeemiaravi.
Peamine ennetusviis, mis aitab teil kaua elada, on tervisliku eluviisi säilitamine. Kui patsient suitsetab palju ja puutub kokku riskiteguritega ning jätab ka ravi unarusse, sureb ta varakult.
Sümptomid
Haiguse arengu algfaasis võivad sümptomid puududa või need võivad avalduda ebameeldivate aistingutena - sagedased tungid tühjendada põit väikese koguse uriiniga, aeg-ajalt väike veritsus, kui uriin muutub punakas (hematuuria) või selles on näha vereribasid..
Sellised põievähi tunnused on meestel tavalised paljude teiste haiguste korral, mistõttu diagnoosimise aeg jääb sageli vahele. Sellepärast on nii oluline leida vähktõve esimesed sümptomid:
- hematuuria. Kui veri ilmub uriinis, peab patsient näitama onkoloogilist erksust;
- düsuuria. Raske või valulik urineerimine on võimalus kiireloomuliseks raviks arsti poole;
- valu suprapubic piirkonnas. See sümptom annab märku põie suurenemisest ja selle pigistamisest teiste organite poolt.
Haiguse progresseerumisel avalduvad meestel põievähi sümptomid teravamalt: suureneb verehüüvete arv uriinis, areneb aneemia, on tunda üldist nõrkust, neerude töö on häiritud, kuseteede infektsioonid ühinevad.
Kusepõievähi valu väljendunud kliiniliste ilmingute staadiumis on lokaliseeritud mitte ainult häbememokkade kohal, vaid ka kõhukelmes, sisenurga piirkonnas, lumbosakraalses lülisambas. Metastaasid võivad levida vaagna lümfisõlmedesse, maksa, kopsudesse ja teistesse organitesse. Metastaasidega haiguse prognoos on märkimisväärselt halvenenud.
Millel prognoos põhineb??
Keegi ei väida, et põievähk on patoloogia, mis nõuab erilist lähenemist. Temaga tehakse ellujäämise prognoos tuhandete sarnase patoloogiaga patsientide pikaajaliste praktiliste uuringute põhjal..
Tegurid, millest sõltub pahaloomulise kasvajaga patsiendi eeldatav eluiga:
- Haiguse vanus ja staadium.
- Krooniliste patoloogiate esinemine.
- Milline oli esmane ravi.
- Arstiabi tase jne.
Viiteks. Onkoloogia mõiste "ellujäämine" peegeldab kvantitatiivset näitajat patsientide kohta, kes on diagnoosimisest alates elanud teatud aja. Statistika võtab arvesse kolme näitajat: I, II ja X ellujäämine.
On veel üks oluline näitaja - suhteline ellujäämine. On selge, et enamik patsiente saab surma ilma põievähki, seetõttu võrreldakse ellujäämisaja (kestuse) määramisel kõiki näitajaid nende inimestega, kellel sellist diagnoosi pole.
Patsiendi eeldatav eluiga sõltub paljudest parameetritest.
Diagnostika
Urogenitaalsete organite haiguste, näiteks põievähi kahtlus ilmneb arsti kabinetis patsiendi kaebuste põhjal. Kuna haiguse algfaasis kustutatakse sümptomid, mis viitavad mehe neoplasmile põies, kasutatakse laboratoorseid ja instrumentaalseid uurimismeetodeid.
Laboratoorsed meetodid hõlmavad:
- uriini üldine analüüs. See võimaldab tuvastada punaste vereliblede olemasolu uriinis hematuria nähtavate tunnuste puudumisel;
- nakkuse bakterikultuur. See analüüs tehakse selleks, et välistada Urogenitaalsfääri nakkused;
- tsütoloogiline uuring. Selle abil saate tuvastada ebatüüpilised kasvajarakud;
- vereproov biokeemia jaoks. Tuvastab samaaegse neeruhaiguse.
Varase diagnoosimise jaoks võib läbi viia kasvaja markerite testid. Spetsiifiliste antigeenide sisaldus veres näitab mehe põie neoplasmi usaldusnivooga 60–80%.
- tsüstoskoopia - endoskoopiline uuring kusiti kaudu koos koeproovide samaaegse võtmisega biopsia saamiseks. Kõige informatiivsem meetod, mida on vaja lõpliku diagnoosi määramiseks;
- Ultraheli See määrab kasvaja asukoha, ümbritsevate kudede kahjustuse tunnused. Meetod on informatiivne, kui neoplasmi suurus on üle 5 mm;
- arvutatud või magnetresonantstomograafia. Neid kasutatakse piirkondlike lümfisõlmede ja põie seinte seisundi hindamiseks..
Kusepõievähi diagnoosimine nõuab mõnikord osteostsintiograafiat - luustiku metastaaside tuvastamiseks luustiku kiiret skaneerimist.
Haiguse arengu etapid
Urogenitaalorganite limaskestade pahaloomulised protsessid, nagu ka teised onkoloogilised haigused, arenevad aja jooksul järk-järgult. Meestel eristatakse järgmisi põievähi staadiume:
- Null Seda iseloomustab atüüpiliste rakkude olemasolu põies ilma elundi seintes idanemiseta.
- Esimene. Täheldatakse limaskesta kahjustustega vähirakkude kiiret kasvu. Sümptomid kustutatakse sageli..
- Teine. Selles etapis mõjutatakse kõigepealt sisemist lihaskude (etapp 2A) ja seejärel siirdub kasvaja lihaste väliskihti (etapp 2B).
- Kolmas. Neoplasm hõivab põie pinnakihi ja levib järk-järgult teistesse lähedalasuvatesse elunditesse..
- Neljas. 4. etapi vähiga kaasneb tugev valu, kroonilise neerupuudulikkuse teke, lümfisõlmede metastaasid ning luukoe ja kopsude kahjustused. Ainult palliatiivne ravi on näidustatud..
Arsti ja patsiendi ülesanne on õige diagnoosi ja piisava ravi abil vältida haiguse edasiliikumist hilisematesse staadiumitesse.
Kusepõievähi diagnoosimise ja ravi kulud Iisraelis
Allolevas tabelis on toodud mõne Ichilovi onkoloogiakeskuse meditsiiniliste ja diagnostiliste protseduuride hinnad.
| Diagnostilised ja raviprotseduurid | Maksumus |
| Tsüstoskoopia | 1248 dollarit |
| KT-skaneerimine | 415 dollarit |
| BCG keemiaravi BCG vaktsiiniga | 376 dollarit |
| Urograafia | 283 dollarit |
Esimese sammu taastumiseks võite teha kohe. Selleks täitke avaldus
- ja 2 tunni jooksul võtab üks meie arst teiega ühendust.
Või helistage: + 972-3-376-03-58 Iisraelis ja + 7-495-777-6953 Venemaal.
See konsultatsioon ei kohusta teid millekski ja on täiesti tasuta. Me tagame teile täieliku konfidentsiaalsuse ja meditsiinilise konfidentsiaalsuse. Aitame teid, nagu ka teisi patsiente..
Peamised ravimeetodid
Kusepõie kasvajate ravimeetodite valik meestel sõltub kliinilisest olukorrast ja haiguse arenguastmest.
Kas põievähki ravitakse meestel konservatiivselt? Pole kindlat vastust, kuid tuleb mõista, et selle haigusega kannatab kogu limaskest.
Seetõttu sisaldab vähi kordumise vältimiseks standardses meditsiiniprotokollis meetmete komplekti: see on kasvaja kirurgiline eemaldamine ning keemiaravi, immunoteraapia ja vajadusel kiiritusravi.
Parim viis pindmise põievähi raviks meestel on transuretraalne resektsioon (TUR).
See on elundite säilitamisega endoskoopiline operatsioon, mis võimaldab teil eemaldada neoplasmi kusiti kaudu. Seda meetodit kasutatakse juhul, kui metastaase pole. Invasiivses onkoloogilises protsessis TUR-i ei kasutata..
Kui patsiendil on väike (mitte rohkem kui 50-60 mm) invasiivne kasvaja, viiakse läbi avatud resektsioon (põie osa elimineerimine). See meetod on näidustatud vähestele patsientidele pärast põhjalikku uurimist ja meditsiinilise konsultatsiooni otsust.
Kusepõie täieliku eemaldamise (radikaalne tsüstektoomia) kasuks tehakse invasiivsete moodustiste, korduva pindmise vähi ja muude onkoloogiliste protsesside korral, millel on suur progresseerumisoht.
Radikaalse tsüstektoomiaga meestel eemaldatakse mitte ainult põis, vaid ka eesnääre ja osa seemnepõiekestest.
Pärast operatsiooni toimub uriini ümbersuunamine urostoomi abil (vastavalt Brickeri meetodile) või luues ortotoopse (kunstliku) põie, kasutades iileumi segmenti (Studeri tehnika). Viimasel juhul säilitavad patsiendid pärast ravi iseseisvalt urineerimise võimaluse.
Operatsioonijärgse taastumise kestus sõltub kirurgilise sekkumise mahust ja meetodist. Negatiivsete tagajärgede vältimiseks on patsient kohustatud rangelt järgima raviarsti soovitusi.
Prognoos ja ellujäämine
Kindlasti on võimatu vastata, kui kaua nad elavad pärast põie pahaloomulise kasvaja eemaldamist. Prognoos sõltub patsiendi seisundist, tema vanusest, kaasuvate haiguste esinemisest, haiguse arenguastmest ja paljudest muudest teguritest.
Statistika kohaselt on ellujäämine 5 aastat pärast ravi:
- onkoloogilise patoloogia null ja esimesed etapid - 89-97%;
- teine etapp - 60-65%;
- kolmas etapp - 47-50%;
- neljas etapp - umbes 15–17%.
Andmed on keskmistatud ja ei nõua absoluutset täpsust..
Kusepõievähi elulemus
Tuleb meeles pidada, et 5-aastase elulemuse näitajad põhinevad enam kui 5 aastat tagasi diagnoositud inimeste ravi tulemustel; 10-aastase elulemuse statistika põhineb enam kui 10 aastat tagasi vähktõbe avastanud patsientide ravitulemustel. Vastavalt sellele põhinevad 15-aastased elulemuse määrad vähemalt 15 aastat tagasi ravi alustanud patsientide ravitulemustel..
Põievähk
Kusepõievähk on Urogenitaalsüsteemi onkoloogiliste haiguste seas teisel kohal, ulatudes 6,2% -ni onkoloogiliste haiguste koguarvust.
Aastas avastatakse maailmas umbes 275 tuhat selle haiguse all kannatavat inimest, neist umbes 108 tuhat inimest sureb. Haigus on meestel sagedamini suhtega 3: 1 võrreldes naistega. Uue diagnoositud põievähi keskmine vanus on 68 aastat, haiguse avastamise sagedus suureneb koos vanusega.
Pindmine põievähk moodustab kuni 75% kõigist juhtudest.
Arengu põhjused
Peamise kuseelundi lüüasaamine onkoloogia abil on enamasti iseloomulik tugevamale soole. See on tingitud nende kuseteede anatoomilise struktuuri iseärasustest. Kuid inimkonna õiglases pooles pole sellise patoloogia teke välistatud ja viimastel aastatel on seda diagnoosi pandud sagedamini nõrgema soo esindajatele.
Ekspertide sõnul on põievähi peamised põhjused järgmised:
- Kahjulike ainete ja toksiinide pikaajaline kokkupuude inimkehaga. Ohustatud on inimesed, kes töötavad keemia-, gaasi-, kummi- ja tekstiilitööstuses;
- Nikotiinisõltuvus. Patsientide seas, kellel on diagnoositud vähi peamise kuseelundi areng, on peaaegu 90% tugevaid suitsetajaid;
- Esinemine kroonilise põiepõletiku ajaloos. Sellise põletikulise patoloogiaga inimesed kuuluvad ka selle vaevuse tekke peamisesse riskirühma;
skistosoomide sissetung. See Aafrika veehoidlates elav parasiit paneb munarakud põie seina, mis kutsub esile nende rakustruktuuride atüüpia protsessi arengu.
Lisaks uurivad spetsialistid ka sellist hüpoteetilist tegurit, nagu otsene mõju inimese papilloomiviiruse põievähi esinemisele. See kutsub esile soolatüügaste väljakasvu kuseelundite seintel, mis on meditsiinilisest seisukohast enneaegsed tegurid, seetõttu tuleks selliste neoplasmide avastamise korral need viivitamatult eemaldada.
Klassifikatsioon
Kusepõievähk varieerub histoloogilises tüübis, rakkude diferentseerituse astmes, kasvu olemuses, kalduvuses metastaasidele. Nende omadustega arvestamine on ravi taktika kavandamisel äärmiselt oluline. Morfoloogiliste tunnuste järgi on kõige sagedamini siirderakud (80–90%) ja lamerakk-kasvajad (3%), adenokartsinoom (3%), papilloom (1%), sarkoom (3%). Rakuelementide anaplaasia aste eristab madala, mõõduka ja kõrgelt diferentseerunud neoplaasiat.
Elundi seina erinevate kihtide osaluse määr tuumoriprotsessis on praktilise tähtsusega, millega seoses nad räägivad madala staadiumiga või kõrge staadiumiga invasiivsest vähist. Neoplasmil võib olla papillaarne, infiltratiivne, tasane, sõlmeline, intraepiteliaalne, segakasv. Rahvusvahelise TNM-i süsteemi kohaselt eristatakse neoplaasia järgmisi etappe:
- T1 - tuumori sissetung mõjutab submukoosi
- T2 - vähk levib pindmisesse lihaskihti
- T3 - protsessis osaleb põie seina sügav lihaskiht
- T4 - invasioon mõjutab vaagnakudet ja / või külgnevaid elundeid (tupp, eesnääre, kõhupiirkond)
- N1-3 - tuvastatakse metastaasid piirkondlikes või külgnevates lümfisõlmedes
- M1 - tuvastatakse metastaasid kaugetes elundites
Kusepõievähi esimesed sümptomid
96% -l meestest ja naistest piirduvad põievähi varased sümptomid:
- Vere esinemise tõttu uriinis (makrohematuria), mis eraldub kasvavast kasvajast. Uriini värvus muutub lihalihaste värviks - läbipaistev, määrdunud roosa või punase varjundiga. Inimene ei tunne urineerimise ajal valu / ebamugavust - see on urolitiaasi tunnus;
- Erinevad urineerimise häired ("düsuuria"). See põievähi sümptom võib avalduda mitmel viisil. Kõige tavalisem võimalus on suurendada põie tühjendamist kuni 10-15 korda päevas, uriini kogus on tühine (50-150 ml). Sageli on patsientidel üleöö uriinieritus öösel ("noktuuria"). See sümptom on meestel sagedamini põievähi korral..
Mitme aasta jooksul, kui vähk areneb aeglaselt, võivad ülaltoodud sümptomid jääda ainsateks. Neid võib täiendada äge uriinipeetus ja neerukoolikute esinemine kusejuha ummistumise tõttu hüübinud verega. Kuid selline olukord tekib harva..
Neerukoolikute sümptomid. See on äge seisund, mis nõuab kiiret hospitaliseerimist. Inimene kogeb alaseljas intensiivset valu, mis intensiivistub ribide all koputades ja kõndides. Valu kiirgab kõhukelmesse ja reie esiossa. Reeglina ilmnevad kõik sümptomid ühel küljel. See väheneb pärast spasmolüütikumide (Drotaverin, No-shpa) ja kombineeritud ravimite (Spazmalgon, Baralgin) võtmist.
Kusepõie kahjustusest põhjustatud lokaalseid sümptomeid täiendavad kasvaja joobeseisundi nähud:
- nõrkus, mis püsib nädalaid ja kuid;
- unehäired;
- kerge palavik (37,1-37,6) aja jooksul (kuudes);
- järkjärguline kehakaalu alandamine - 1-2 kg kuus, säilitades samal ajal sama dieedi ja kehalise aktiivsuse.
Need ilmuvad erinevates etappides, kuid on tingimata kaasas III-IV.
4. etapi vähi sümptomid
Seda etappi iseloomustavad lisaks ülaltoodule ka mitmed täiendavad sümptomid. Vaagnaõõnes asuvate lümfisõlmede lüüasaamise tõttu ilmneb jalgadel ja perineumil (eriti munandikottel / labia majora) tugev turse.
Kuidas turset tuvastada? Algoritm on järgmine: vajutage kahe sõrmega nahale, oodake 3-5 sekundit, seejärel vabastage kiiresti ja jälgige kohalikke muutusi. Kui rõhu asemele on tekkinud nõtk, mis järk-järgult sirgub - see on usaldusväärne ödeemi tunnus.
Vähi idanemine rasvkoes ja selle läheduses asuvates elundites põhjustab suprapubilises piirkonnas kroonilise valu tekke, tuhmi, keskmise või madala intensiivsusega, mida süvendab urineerimine, pingutamine ja füüsiline pingutus.
Metastaasid kaugematesse elunditesse põhjustavad nende funktsiooni languse ja mitme organi rikke. Võib tekkida: hingamispuudulikkus, ebaregulaarne / suurenenud südametegevus, vähenenud immuunsus jne. See seisund on vähihaigete peamine surmapõhjus..
Etapid
Sõltuvalt põievähi konkreetsest arenguetapist eristatakse järgmisi etappe:
0 etapp. Sel juhul räägime vähirakkude avastamisest põis, ilma nende levimiseta selle organi seintele. See etapp jaguneb omakorda nii 0a kui ka 0s etapiks. Etapi tervikuna piisav ravi võib viia haiguse täieliku kõrvaldamiseni. Jälgime näidatud võimaluste 0a ja 0 üle:
- 0a - staadium esitatakse mitteinvasiivse papillaarse kartsinoomina. See määrab kindlaks selle staadiumi arengu, kus tuumori moodustumise kasv toimub kusepõie valendikus, kuid ilma selle idanemiseta selle organi seintele ja levimata lümfisõlmedesse.
- 0 on kartsinoomi in situ staadium. Näitab, et pahaloomuline moodustis ei kasva põie valendikus ega kasva ka väljaspool seina. Selles etapis ei esine ka kasvaja levikut lümfisõlmedele..
I lava. Selle staadiumiga kaasneb kasvaja levik kahjustatud organi seinte sügavamatesse kihtidesse, lihaskihti jõudmata. Sel juhul võib piisav ravi põhjustada haiguse täieliku kõrvaldamise..
II etapp. Selles etapis toimub kasvajaprotsessi levik kahjustatud organi lihaskihti, kuid ilma selle täieliku idanemiseta. Paljunemist rasvkoe läheduses asuvatesse piirkondadesse ei esine. Õigeaegse piisava ravi korral on paranemisvõimalused selles staadiumis umbes 63–83%.
III etapp. See vähi staadium näitab, et kasvaja on kasvanud läbi kahjustatud organi seina, ulatudes põit ümbritsevasse rasvkoesse. Sel juhul on kasvajaprotsessi levik võimalik seemnepõiekestes ja eesnäärmes (meestel) või tupes ja emakas (naistel). Protsessi levik ei kehti lümfisõlmede kohta. Vähi praeguses staadiumis on selle ravimise tõenäosus umbes 17-53%, muidugi juhul, kui on ette nähtud efektiivne ravi.
IV etapp. Kasvajaprotsessi levik selles etapis toimub juba lümfisõlmedesse, sealhulgas teiste organite võimalikku kaasamist metastaaside kaudu kopsudesse, maksa jne. Täieliku ravi tõenäosus on selles etapis äärmiselt väike, lisaks on patsiendi elu vähemalt viis aastat vähem kui 20%.
Diagnostika
Diagnoosi tegemiseks on vajalik põhjalik uurimine. Mõnikord võib sellist neoplasmi palpeerida günekoloogilise läbivaatuse ajal (naistel) ja rektaalselt (meestel).
Kusepõievähi kahtluse korral ette nähtud standardmeetodid on järgmised:
- Uriini analüüs (see määrab hematuuria olemasolu);
- Sette tsütoloogiline uurimine (ebatüüpiliste rakkude tuvastamiseks);
- Uriini külv tagasi (nakkuse välistamiseks);
- BTA antigeeni test.
Aneemia tuvastamiseks kasutatakse ka vereanalüüsi, mis näitab verejooksu.
Tuleks läbi viia põie transabdominaalne ultraheli, mis võimaldab tuvastada kasvajaid, mis on suuremad kui 0,5 cm ja mis paiknevad vesikulaarsete külgseinte piirkondades. Kusepõie ja vaagnaelundite uurimiseks tehakse MRI uuringud. Emakakaela piirkonnas paikneva vähi tuvastamiseks kasutatakse transrektaalset skaneerimist. Mõnikord kasutatakse transuretraalset endoluminaalset ultraheliuuringut..
Kusepõie onkoloogia kohustuslikud uuringud on tsüstoskoopia (kasvaja suuruse, asukoha ja väljanägemise selgitamiseks) ja biopsia.
Kiirgusdiagnostikast viiakse läbi tsüstograafia ja erituv urograafia, mis võimaldavad hinnata kasvaja olemust. Kui on olemas võimalus osaleda vaagnaveenide ja lümfisõlmede kasvajaprotsessis, tehakse vaagna venograafia ja lümfangioadenograafia.
Kusepõievähi ravi sõltuvalt staadiumist
0 etapp (papillaarne vähk, vähk paigas). Meeste ja naiste ravi võib hõlmata:
- transuretraalne resektsioon;
- transuretraalne resektsioon, millele järgneb intravesikaalne bioloogiline teraapia või keemiaravi;
- segmenteeritud tsüstektoomia;
- radikaalne tsüstektoomia;
- fotodünaamiline teraapia.
I etapp. Ravi I etapis võib hõlmata järgmist:
- transuretraalne resektsioon;
- transuretraalne resektsioon järgmiste protseduuridega - intravesikaalne bioloogiline teraapia või keemiaravi;
- segmenteeritud tsüstektoomia või radikaalne tsüstektoomia;
- kiirgusimplantaadid välise kiiritusraviga või ilma;
- kemoteraapia pärast ravi vähi taastekke vältimiseks.
II etapp. II etapi ravi võib hõlmata järgmist:
- radikaalne tsüstektoomia koos operatsiooniga või ilma vaagna lümfisõlmede eemaldamiseta;
- keemiaravi kombinatsioon, millele järgneb radikaalne tsüstektoomia;
- väline kiiritusravi koos keemiaraviga;
- kiirgusimplantaadid enne või pärast välist kiiritusravi;
- transuretraalne resektsioon;
- segmenteeritud tsüstektoomia.
III etapp. III etapi ravi võib hõlmata järgmist:
- radikaalne tsüstektoomia koos operatsiooniga või ilma vaagna lümfisõlmede eemaldamiseta;
- keemiaravi kombinatsioon, millele järgneb radikaalne tsüstektoomia;
- väline kiiritusravi koos keemiaraviga;
- väline kiiritusravi implantaatide kiirgusega;
- segmenteeritud tsüstektoomia.
IV etapp. IV etapi ravi võib hõlmata järgmist:
- radikaalne tsüstektoomia koos operatsiooniga vaagna lümfisõlmede eemaldamiseks;
- väline kiiritusravi (võib-olla palliatiivne ravi, vähist mitte vabanemine, vaid ravi ainult sümptomite leevendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks);
- palliatiivne ravi sümptomite leevendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks;
- tsüstektoomia kui palliatiivne teraapia sümptomite leevendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks;
- keemiaravi või sellele järgnev paikne ravi, kirurgia või kiiritusravi.
Keemiaravi - mis see on?
See on vähiravi, kus kasutatakse ravimeid, mis võivad vähirakkude kasvu peatada kas siis rakkude surmamise või nende edasise jagunemise ja paljunemise ärahoidmise teel. Keemiaravi korral satuvad suu kaudu manustatavad või veeni või lihasesse süstitavad ravimid vereringesse ja võivad jõuda vähirakkudesse kogu kehas (süsteemne keemiaravi).
Keemiaravi ajal põievähi korral süstitakse ravimeid peamiselt vähirakkudele otse tserebrospinaalvedelikku või keha organitesse või õõnsustesse nagu magu (piirkondlik keemiaravi). Kusepõievähki saab ravida intravesikaalse keemiaraviga (ravimid süstitakse kusejuhi sisestatud toru kaudu põide).
Keemiaravi meetod sõltub pahaloomulise protsessi tüübist ja staadiumist..
Radikaalne tsüstektoomia - mis see on?
Seda tüüpi ravi on ette nähtud, kui vähk on tunginud põie seina sügavamatesse kihtidesse. See on operatsioon põie, vähki sisaldavate lümfisõlmede ja läheduses asuvate elundite eemaldamiseks. Operatsiooni saab teha siis, kui põievähk siseneb kusepõie seina lihastesse või kui pindmine vähk hõlmab enamikku põit. Meestel hõlmab radikaalne tsüstektoomia tavaliselt eesnäärme (eesnäärme) ja seemnepõiekeste eemaldamist. Naistel - emaka, munasarjade ja tupeosa eemaldamine.
Mõnikord, kui vähk on levinud väljaspool põit ja seda ei saa täielikult eemaldada, võib osutuda vajalikuks ainult põie eemaldamise operatsioon, mille võib määrata vähist põhjustatud kuseteede sümptomite vähendamiseks. Kusepõie eemaldamisel loob kirurg uriini kehast väljumiseks veel ühe viisi..
Tsüstektoomiaga kaasneb nakatumise ja verejooksu oht. Meestel võib eesnäärme ja seemnepõiekeste eemaldamine põhjustada erektsioonihäireid. Kuid paljudel juhtudel võib kirurg proovida säästa erektsiooni jaoks vajalikke närve. Naistel põhjustab sülitamine viljatust ja enneaegset menopausi. Isegi kui arst eemaldab kogu vähi, mida operatsiooni ajal võib näha, võib mõnele patsiendile pärast operatsiooni olla näidustatud keemiaravi, et tappa kõik ülejäänud vähirakud. Operatsioonijärgset ravi, et vähendada vähktõve taastumise riski, nimetatakse adjuvantraviks..
Ärahoidmine
Kümneaastase uuringu käigus, kus osales ligi 49 000 inimest, leiti, et neil, kes jõid päevas vähemalt poolteist liitrit vett (6-8 klaasi), oli vähijuhtude arv märkimisväärselt vähenenud võrreldes nendega, kes jõid vähem. Samuti leiti, et iga lisatud 240 milliliitri vedeliku korral vähenes põievähi risk 7%..
Kusepõievähi ennetamine seisneb kemikaalide tootmisega seotud ametialaste ohtude likvideerimise meetmetes: esiteks on välistatud töötajate otsene kokkupuude kemikaalidega, samuti viiakse läbi range meditsiiniline läbivaatus. Kõigi healoomuliste põie papilloomide suhtes rakendatakse radikaalset elektrokoagulatsiooni või kirurgilist eemaldamist. Samuti on vajalik põletikuliste haiguste õigeaegne ravi..
Värsked uuringud on näidanud põievähi ja suitsetamise otsest seost, seetõttu peetakse viimasest loobumist sageli vajalikuks ennetavaks meetmeks mitmesuguste onkoloogiliste haiguste, sealhulgas põievähi ärahoidmiseks.
Prognoos kogu eluks
Mitteinvasiivse vähiga on 5-aastane elulemus umbes 85%. Invasiivselt kasvavate ja korduvate kasvajate ning kaugete metastaase tekitava põievähi prognoos on palju ebasoodsam..
Kaasaegsed kontseptsioonid põievähi raviks
I osa A. D. Kaprin, Moskva Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Diagnostika ja Kirurgia Uurimisinstituudi arstiteaduste kandidaat Kusepõievähi esinemissageduse ja klassifikatsiooni üldised omadused Kusepõievähk on kõigi seas 2–4%
I osa
Kusepõievähk on 2–4% kõigist inimese pahaloomulistest kasvajatest ja ulatub urogenitaalsete kasvajate hulgas 70% -ni [8; kolmteist; 47] *. Kusepõievähi kõige levinum vorm on üleminekurakuline kartsinoom. See moodustab 90% kõigist kasvajatest; vähem kui 10% moodustab adenokartsinoom, lamerakk ja näärmete lamerakk - vähk [29; 47].
Kusepõievähki diagnoositakse Ameerika Ühendriikides igal aastal 50 000 inimesel ja umbes 10 000 on surmaga lõppenud [94].
Kõigi vähivormide põievähk esinemissageduse järgi on meestel 5. ja naistel 11. kohal. Üldine esinemissagedus on 19 juhtu 100 000 kohta. Kasvaja relapsi pärast ravi diagnoositakse 75% -l kasvaja invasiivsete vormidega patsientidest [1].
Venemaal on põievähi esinemissagedus suurenenud: 1991. aastal oli see näitaja 3,3% ja 1997. aastal - 4,57% [36].
Kusepõie onkoloogiliste haiguste bioloogilise aktiivsuse spekter on väga mitmekesine: alates pindmisest papilloomist, mida iseloomustab healoomuline kulg, kuni anaplastilise vähi pahaloomuliste vormideni.
Kusepõie kasvajad erinevad histoloogilise struktuuri, rakuelementide diferentseerumise astme, kasvaja suuruse, selle idanemise aste lähedal ja kaugetes kudedes ja elundites. Need kasvajaprotsessi omadused on ravi taktika määramisel äärmiselt olulised..
Kuid tänaseni puudub süsteemne klassifikatsioon, mis ühendaks kõik ravi jaoks olulised parameetrid..
Kõige olulisemate klassifitseeritud tegurite hulgas peetakse kasvajarakkude anaplaasia astme põhjal järgmisi: kõrge, mõõduka ja madala diferentseerumisega kasvajad - papilloom (0. aste), madala astme vähk (1. aste), mõõdukalt diferentseerunud vähk (2. aste) ja tugevalt diferentseerunud vähk (aste 3) [10; 47; 110]. Kusepõie epiteeli tuumorite histoloogilised vormid on toodud Kudryavtsev Yu.V. et al. [22]. Lisaks on praktikas põievähil kaks vormi: madala staadiumiga pindmised kasvajad ja kõrge staadiumiga invasiivne vähk. Kasvaja kasv on papillaarne, tundmatu, infiltratiivne, sõlmeline, segatud, lame, intraepiteliaalne [47].
Foto- ja videosalvestus endoskoopiliste protseduuride ajal võimaldas isoleerida valdavalt eksofüütilise, segatud ja valdavalt endofüütilise kasvuga kasvajaid [10].
Kaks kolmandikku üleminekurakulistest kartsinoomidest on pealiskaudsed (Pta, pT1, CIS), üks kolmandik on kasvajad, mis kasvavad esmasel tuvastamisel detrusoriks (pT2-4) või levivad (N + või M +) [60; 110]. Enamik põie tuumoreid on epiteelilised [29]. Pahaloomuliste kasvajate hulka kuuluvad ebatüüpiline papillaarne epiteel, papillaarne vähk, tahke vähk, koorionepithelioom). Alla 1% on seotud sidekoe kasvajatega [104].
Kusepõie mitteepiteelsed kasvajad, mis vastavalt Catalona W. J. esitatud teabele [47] hõlmavad 1-5%, on neurofibroma, feokromotsütoom, sarkoom, angiosarkoom, leiomüosarkoom. Mitteureteliaalsete kasvajate hulka kuuluvad ka väikerakuline kartsinoom ja kartsinoarkoom. Kuid mitte kõiki ülaltoodud omadusi ei kasutata põievähi klassifitseerimisel..
Rahvusvahelise vähivastase liidu (1963) klassifitseerimise peamised kriteeriumid on kasvaja olemasolu ja levik, idanemise sügavus, lümfisõlmede kahjustused ja metastaaside tuvastamine, mis võimaldas eristada põie kasvajate leviku nelja etappi [28; 29].
Kusepõievähi praegused klassifikatsioonid on esitatud tabelis. 1 autor: Catalona W. J. (1998).
Seega iseloomustab põiekasvajaid morfoloogilise struktuuri, kasvumustri ja kudede päritolu mitmekesisus, mis määrab levimise kiiruse ja protsessi pahaloomulise kasvaja määra.
- Kusepõievähi diagnostikameetodid
Ravi taktika valimiseks on oluline kindlaks teha kasvaja staadium. Selleks kasutatakse erinevaid diagnostilisi meetodeid..
Kõhupiirkonna ja transuretraalse ultraheliuuringu tulemused on lubatud põie kasvajate diagnoosimiseks, kuid need on seotud kasvaja kohaliku ulatuse kindlaksmääramise raskusega [47]. Transkutaanset ultraheliuuringut võib täiendada transrektaalse või transvaginaalse sonograafiaga perineaalse punktsioonibiopsia abil. Kusepõie neoplasmidega 378 patsiendi ultraheliuuringu tulemuste analüüs näitas, et ultraheli meetodid on põievähi diagnoosimisel kõige tõhusamad nende järjestikuse ja keeruka rakendamise korral [15]. Mitteinvasiivse transabdominaalse ultraheliuuringu täpsus suureneb kasvajate suurusega, ulatudes üle 5 mm kasvajate korral 82% -ni.
Tsüstoskoopia on põie kasvajate peamine diagnostiline meetod [10; 29; 47]. Sel juhul omistatakse suurt tähtsust kasvajate diagnostilisele resektsioonile, mis võimaldab samaaegseid kihtide kaupa morfoloogilisi uuringuid, ning kasvajate täiustamise ja laseriga hävitamise meetodid piiravad diagnostilisi võimalusi, kuna need ei võimalda võtta kõiki väljalõigatud kihte ja selgitada kasvaja levikut [47].
Kusepõievähi diagnoosimisel on prioriteediks morfoloogilised meetodid [10].
Kusepõievähi tsütoloogiline diagnoosimine põhineb pahaloomuliste rakkude morfoloogilistel tunnustel, mida iseloomustab vormi atüüpia. Suure pahaloomulisusega kasvajate korral võib põie või setete väljapesemise mikroskoopiline uurimine osutuda ekslikuks 20% -l, kuna sellised muutused on võimalikud tugeva põletiku korral pärast kiiritus- või keemiaravi aasta pärast.
Voolutsütomeetria on täpsem ja täpsem meetod [47]. Kusepõie kasvajate tsütoloogilise diagnoosimise meetodid jaotatakse pimedateks (vaba uriin või õhetus) ja meetoditeks materjali sihipäraseks ettevalmistamiseks tsüstoskoopia ajal [26].
Kvantitatiivne fluorestsentsanalüüs, arvuti DNA diagnostika, immunohistokeemiline analüüs on muutumas üha olulisemaks ja toimivad oluliste abimeetoditena mitte ainult diagnoosimisel, vaid ka kasvaja ravivastuste uurimisel ja kasvaja kordumise hindamisel [47]..
Teave T- ja muude antigeenide, epidermise kasvufaktori retseptorite, biokeemiliste markerite, kromosomaalsete kõrvalekallete, p53 ja teiste geenide tuumaekspressiooni määramise kohta on praegusel etapil suure tähtsusega [1; 27; 35; 47; 110]. Kusepõievähi histoloogilise diagnoosi täpsustamiseks on pakutud biopsiamaterjali hõbedaplaadi kasutamist, mis määrab ära relapsi võimaliku arengu perioodi [2; 3].
Traditsioonilised röntgenuuringud paljastasid täitmisdefekti, mida hiljem kinnitas tsüstoskoopia [10; 28; 29]. Ekskretoorsed urograafia- ja radioisotoopide tehnikad on olulised ülemiste kuseteede uurimisel uroteeli kasvajate osas, kuna kusejuha obstruktsioon on tavaliselt lihaste invasiivse vähi tunnusjoon [47]. Karjakini O. B. ja Kulikovi V. A. sõnul [17; 18], kinnitas 530 patsiendi kliiniline materjal polüpositsioonilise sette pneumotsüstograafia suurt täpsust - see on röntgenmeetod põie kasvajaprotsessi diagnoosimiseks. Usutakse, et selle tulemused on võrreldavad tsüstoskoopia tulemustega..
Kompuutertomograafia (CT) on oluline mitteinvasiivne meetod põievähiga patsientide uurimiseks. Meetod annab teavet vaagna ja paraaorti lümfisõlmede seisundi, võimalike maksa- ja neerupealiste metastaaside kohta [47]. Kompuutertomograafia on soovitatav vähktõve taastekke tuvastamiseks isegi haiguse asümptomaatilise kulgemise korral [109].
Selle meetodi diagnostiliste võimete kohta on kirjanduses esitatud vastuolulist teavet, kuna 40% juhtudest ei tuvastanud kompuutertomograafia olemasolevaid metastaase [47].
Kontrastsus parandab visualiseerimist, kuid ilma statistilise olulisuseta [76]. Mõned autorid annavad kompuutertomograafiale piiratud rolli põievähi ravi valimisel, kuna meetodi spetsiifilisus näitab absoluutset tundlikkust vaid 33% juhtudest [45]..
Tabel 1. Kusepõievähi ja TNM-süsteemi morfoloogiline klassifikatsioon
Suurendamata lümfisõlmede aspiratoorset biopsiat iseseisva kompuutertomograafia kontrolli all oleva protseduurina saab läbi viia, et kinnitada lümfisõlmedes mittetoimitavate metastaaside olemasolu.
Arvatakse, et vaagna lümfangiograafial pole kompuutertomograafia ees eeliseid ja see määrab metastaasid 50–60% juhtudest, olles invasiivne meetod [47]. CT-d saab kasutada koos vaagna lümfisõlmede peene nõelaga aspiratsioonibiopsiaga metastaaside olemasolu tuvastamiseks neis, kuid mitte selleks.
Tuumamagnetresonantsi (NMR) skaneerimise meetod ja selle kaasaegsed tehnikad võimaldavad selgitada haiguse staadiumi ja hinnata põie seina, paravesikaalse ruumi, ümbritsevate elundite ja süsteemide seisukorda [11; 47]. Kim B. et al. [76], kompuutertomograafia ja tuumamagnetresonants sobivad põiekasvajate tuvastamiseks, kuid haiguse staadiumi määramisel ilmnevad vead 55% juhtudest.
Eeldatakse, et fotodünaamilised uuringud võivad olla põievähi traditsioonilise diagnoosimise aluseks [29; 79]. See intraepiteliaalsete kahjustuste diagnoosimismeetod on oluline limaskesta vähieelsete või vähivastaste kahjustuste olemasolu või puudumise kindlakstegemiseks ega anna valepositiivseid tulemusi [79].
Loetletud diagnostiliste meetodite komplekt pole kõigi põievähiga patsientide jaoks vajalik. Diagnoosi täpsustamiseks ja ravi optimeerimiseks tuleks uuringuid läbi viia individuaalselt ja vajaduse korral süvendada.
Niisiis ei leidnud me kirjandusest teavet kasvaja asukoha põhjaliku kindlaksmääramise vajaduse kohta enne kiiritusravi selle sihipäraseks kokkupuuteks.
Lisaks vajavad paljud patsiendid enne põie plastilist asendamist soole segmendiga hoolikaid urodünaamilisi uuringuid, et tagada piisav mehhanism uriini säilitamiseks pärast operatsiooni. Teatud juhtudel on vajalik ülemiste kuseteede spetsiaalne uurimine..
- Kusepõievähi ravi
Konservatiivne ravi: tähised ja tüübid. Kusepõievähi konservatiivse ravi kohta on kirjanduses vähe teateid. Konservatiivne ravi on näidustatud kusepõie mitteepiteelsete kasvajate (neurofibroma) korral, kuni puudub väljendunud sümptomatoloogia. Primaarse lümfoomi, rabdomüosarkoomi korral võib läbi viia kiiritusravi ja keemiaravi [47].
On teatatud fotodünaamilisest ravist (pärast fotofriini või fotosan-3 intravesikaalset manustamist, kiiritamist 48 tunni pärast kerge doosiga 15–30 / cm2 lainepikkus 630 mm) kui alternatiivset tsüstektoomia ravimeetodit tulekindla (mitte reageeriva BCG ja keemiaravi korral) põievähi (multifokaalne) raviks pind). Veelgi enam, 23-st patsiendist vajas vaid neli tsüstektoomiaoperatsiooni [79].
Kirjeldatud on mitmesuguseid terapeutilisi modifikatsioone invasiivse põievähi konservatiivses ravis ja on arvamus, et põie säilitamine on võimalik ainult mõnel juhul. Keemiaravi ja kombineeritud keemiaravi rolli protokolle peetakse puudulikeks, seetõttu on radikaalne tsüstektoomia invasiivse põievähi ravis kuldstandardiks [86].
Transuretraalne resektsioon (TUR) põievähi ravis. TUR on võimalik väikeste, lokaalsete kasvajatega, kellel on pindmine lihaste invasioon, või patsientidel, kellel on tsüstektoomia vastunäidustused [12; 47; 84]. TUR-i viib läbi patsient, kellel on I - II staadiumi põievähk (T1 ja T2), ning hilisemates staadiumides (T3), millel on palliatiivne eesmärk [31].
Enamikku pindmise põievähiga patsiente saab TUR-i või täiustamisega piisavalt ravida. Viieaastase vaatluse tulemused näitasid, et 70% neist patsientidest on paranenud, samas kui umbes 10–15% neist patsientidest vajab intensiivsemat ravi. Järgneva lihaste sissetungi juhtumid on algselt piiratud limaskestakasvajatega patsientidel harvad ja neid võib esineda 46% patsientidest, kellel on submukoosse kihi kasvajad. Sellest tulenevalt tuleb T1-ga patsiente kohelda potentsiaalselt agressiivsete kasvajatega patsientidena, eriti rakkude diferentseerituse astme languse (G2-3) korral [47].
Tuumori sissetungi sügavuse suurenemist primaarse T1 põievähiga patsientidel (Holmang S., 97) seostatakse pikaajalise prognoosi halvenemisega [69]. Seetõttu on sügava sissetungi korral (pT1b staadium) ainult TUR-operatsiooni efektiivsus väga madal.
Pindmise põievähiga patsiente pärast TUR-i tuleb tsüstoskoopia abil dünaamiliselt jälgida kahe aasta jooksul iga kolme kuu järel ja järgmise kahe aasta jooksul iga kuue kuu tagant. Samuti peavad nad igal aastal tegema erituselundite urograafiat [29; 47]. TUR-is endoskoopilise sekkumise maht määratakse kindlaks tuumori kasvu vormi järgi ja see viiakse läbi järk-järgult biopsia abil [10]. Pindmise põievähiga patsiendid jagatakse riskirühmadesse; Nende põhjal moodustatakse intravesikaalse ravi vajaduse kriteeriumid [110]. Madala või keskmise riskigrupiga patsientide kasvaja relapsi saab pärast ühte intravesikaalset monokeemiaravi märkimisväärselt vähendada.
Kusepõie TUR-i võib pidada diagnostiliseks protseduuriks ja samal ajal põievähi ravi algstaadiumiks.
TUR-i tsoonist pärineva põie seina endovaskulaarsel biopsial on suur diagnostiline ja prognostiline väärtus. See võimaldab kinnitada endosurgilise sekkumise radikalismi [4; 10]. Kui tuvastatakse tuumori sissetung, võib läbi viia radikaalse kirurgilise ravi või kõrge vanuse ja eriti raskete kaasuvate haiguste korral kiiritusravi. Multifokaalne biopsia võimaldab tuvastada rakke, mis suudavad kasvu taasalustada ilma täiendava teraapiata, sealhulgas kiiritus-, kemoterapeutiliste ja immuunsete kokkupuuteviiside abil. Selline integreeritud lähenemisviis pakub mitme põie kasvaja elundite säilitamist. Tsukamoto T. jt. (1994) leiavad, et konservatiivne ravi on T1b tuumorite jaoks vastuvõetav, kuna enam kui pooled patsientidest raviti TUR-iga edukalt. Võttes arvesse primaarse kahjustuse piirkonna mittetäieliku resektsiooni tagajärjel tekkinud tegelikku lokaalset kordumist, viitavad autorid vajadusele re-TUR uuesti resektsioon [108].
Mõned autorid määratlevad TUR-i koos adjuvandi keemiaraviga vastavalt MVAC skeemile kui primaarse ja korduva põie kasvajaga patsientide peamist ja radikaalset ravi pT2 G1-2 ja primaarse kasvaja pT3aG1 korral. Hilisemates etappides on TUR palliatiivne operatsioon. Autorid peavad sellist ravi võimalikuks suurte kasvajate, kusejuha ava obstruktsiooni, ülemiste kuseteede häiritud urodünaamika ja kroonilise püelonefriidi esinemise osas vastavalt [153] TUR-ile, intravesikaalse BCG-raviga [23], adjuvandi keemiaraviga [32] ja kiiritusraviga [ 3]. Kõrge riskiga pindmise kusepõievähiga patsiendid (dokumenteeritud mitmekordne korduv siirderakuline kartsinoom) vajavad agressiivset kohalikku ravi [50]. Vaatamata käitumisele (TUR + BCG) on patsientidel kõrge haiguse progresseerumise ja surma oht põievähist, ülemiste kuseteede kasvajate tekkest. Sellegipoolest võib 15-aastase järelkontrolli põhjal väita, et sel juhul on ellujäämismäär 62%, mis on võrreldav tsüstektoomia raviga.
Seega saab põievähi TUR-i kasutada vähi pindmiste vormide iseseisva ravina ning koos immuno-, kemo- ja kiiritusraviga. TUR on protseduur, mis selgitab diagnoosi ja võib seetõttu nõuda ravi taktika muutmist. Lisaks saab TUR-i kasutada palliatiivse ravi manipulatsioonina..
Immunoteraapia, keemiaravi, põievähi kiiritusravi. Lokaliseeritud pindmise kusepõievähiga patsiendid identifitseeritakse riskirühmade kaupa, vastavalt millele on lisaks TUR-ile ette nähtud ka keemiaravi või immunomoduleeriv ravi [110].
BCG-ravi pärast elundite säilitamise operatsioone peetakse põievähi taastekke tõhusaks profülaktikaks ja sellel on tegelik terapeutiline toime kasvaja pindmiste vormide vastu [16]. Retsidiivide esinemissagedus oli madalam perioodil kuni 1-2 aastat BCG-ravi saanud patsientidel - 27% võrreldes 80% -ga patsientidest, kellele ei antud täiendavat ravi.
Viieaastase jälgimisperioodi jooksul suurenes nende patsientide arv, kellel pärast TUR-i immunoteraapiaga põiepõletiku retsidiivi ei esinenud, võrreldes nende patsientidega, kes ei saanud täiendavat ravi [32].
Kohaliku keemiaravi ja immunoteraapia kasutamine koos antibakteriaalsete ravimitega võib edasi lükata põievähi retsidiivi algust [13; 14]. Vähem komplikatsioonide arvuga retsidiivide määra vähenemist kinnitati 85 T1 N0 M0 patsiendil, kellel oli kohalik keemiaravi pärast mõõdukat diferentseerumist vähirakkudes.
Kui vähirakkude diferentseerumine on kõrge ja mõõduka vormiga T0-1, on BCG-ravi efektiivne. Tüsistustest täheldati keemilist põletust kolmel patsiendil, ühel oli pärast BCG-ravi tuberkuloosne orhoepididümiit [13; 14].
On tõendeid BCG vaktsiini efektiivse kasutamise kohta operatsioonijärgsel perioodil põievähiga patsientidel [9].
TUR-i koos järgneva (adjuvandi) intravesikaalse keemia- või immunoteraapiaga, mis vähendab retsidiivi tõenäosust, nimetatakse kuldstandardiks põievähi pindmiste vormide ravis [24]. Kohaliku keemiaravi toksilised ilmingud tsüstiidi vormis suurenevad manustatava farmatseutilise ravimi annuse suurenemisega. On oluline, et intravesikaalne keemiaravi vähendaks kordumise määra. Ei ole tõestatud, et see põhjustab kasvaja kasvu progresseerumist.
Immunoteraapia mehhanism seisneb spetsiifilises ja mittespetsiifilises reaktsioonis põletikule. Tüsistusi võib seostada kateteriseerimistraumadega. BCG-l on keemiaravi ees eeliseid, kuna see vähendab progresseerumise kiirust, mis on seletatav põletikulise reaktsiooni sügavama kulgemisega immunoteraapia juurutamisel [110].
Kasvajate korral, millel on kõrge pT1G3 taastekke oht koos kartsinoomiga in situ või ilma, on BCG-ravi võimalik. Kasvaja varajastes staadiumides (T1 - T2) tagas TUR koos kaugkiiritusega viieaastase elulemuse 54,5%; see näitaja patsientidel, kellel toimub põie eemaldamine koos järgneva kiiritamisega, on 28,5%. Samal ajal, tavalisema protsessiga, saadi paremaid tulemusi radikaalse operatsiooni ja kiirguse kombineerimisega.
Koos operatiivse raviga kasutatakse ka interstitsiaalset kiiritusravi. Kuni 5 cm läbimõõduga kasvajate puhul võimaldas TUR välise kiiritusdoosiga 30 Gy ja täiendavat interstitsiaalset implantatsiooni, et viie aasta jooksul ei ilmnenud lokaalseid retsidiive 84% -l 40-st patsiendist [89].
Randomiseeritud uuring 443 põie pealiskaudse üleminekuga põie kartsinoomiga patsiendil, mille eesmärk oli kindlaks teha esimese retsidiivi algusaeg ja retsidiivi määr aasta jooksul, näitas, et adjuvantkeemiaravi (intravesikaalne doksirubitsiin ja / või etoglütsiid) oli parem ainult TUR-st [80]. Kuid progressiooni- ja elulemusmäärad ei erinenud mõlema ravimeetodi osas. Seega on TUR-i põievähi organismi säilitav ravi kiirguse või radiokeemiaravi abil võimalik ja tõhus, kuna Dunst, J. (1994) tõestas, et ellujäämine on võrreldav tsüstektoomiaga [56].
Kirurgia. Kusepõievähi invasiivsete vormide kirurgiline ravi on endiselt üks onkouroloogia väljakutsetest [13; 14]. See meetod on peamine, radikaalne ravimeetod ja optimaalse operatsioonimahu valimine põhineb teabel kasvajaprotsessi lokaliseerimise ja levimuse, kasvaja morfoloogilise struktuuri ja patsiendi somaatilise seisundi kohta.
Kusepõievähi kirurgilises ravis on kaks lähenemisviisi: esimene on põie säilitamine ja teine põie rekonstrueerimine [47]. Esimese lähenemisviisi eesmärk on ravida vähki, tagades põie normaalse funktsioneerimise. Elundite säästmise ravitaktika on kõige sobivam minimaalselt invasiivse siirderakulise kartsinoomiga patsientide jaoks, kellel on suur diferentseerumine. Tuleb meeles pidada, et hilisem jääkkasvaja tsüstektoomia pärast kiiritamist ja keemiaravi on seotud suurema riskiga. Valik on keeruline, kuna seni puuduvad võrdlevad andmed nii elundite säilitamise kui ka rekonstrueeriva kirurgilise ravi protokollide kohta.
Teise lähenemisviisi korral koosneb esialgne ravi radikaalsest tsüstektoomiast, millele järgneb uriini ümbersuunamine või elundi rekonstrueerimine ja täiendav keemiaravi patsientidel, kellel on histoloogiliselt kinnitatud kasvaja kordumise oht. Selle raviviisi eelised on Catalona W. J. (1998) sõnul seotud sooviga vältida keemiaravi vajadust patsientidel, kes seda ei vaja. Kemoteraapia on patsientidel operatsioonijärgsel perioodil halvasti talutav [47].
Elundite säilitav tsüstoplastika. V. Zhuravlevi (1998) sõnul on tervete kudede kogu paksuse vältel põie resektsiooni näidustused T2 3N0 M0 staadiumis kasvajad, mis asuvad kusejuhade kaelast ja suust kaugel [13]. Kiilukujuline resektsioon võib toimuda külg- või esiseinte hulgikasvajate korral. Fedorovi järgi on resektsioon ureterovesikoanastomoosiga võimalik kusejuhi ühe suu kahjustusega ilma hüdronefroosi tunnusteta ja hüdronefrootilise muundamise korral on näidustatud operatsioon vastavalt Politano - Leadbetterile. Laiendatud lümfadenektoomiaga hemotsüstektoomiat saab läbi viia ühe külgmise seina mitmete kasvajatega, kusejuhi suus idanemisega või ilma [13; 14].
Osaline tsüstektoomia viiakse läbi 10-15% -l üksikute invasiivse põievähiga patsientidest, kui TUR pole võimalik. Samal ajal võetakse limaskesta biopsia, et veenduda, et in situ pole rasket atüüpiat ja kartsinoomi; 2 cm pikkune resektsioon tuumori ümber, millele järgneb väikeste annuste kiiritamine, et vältida kasvajarakkude implanteerimist kirurgilisse haava [47].
Sergienko N. F. (1998), kellel on T2 staadiumis mõõdukas ja väga diferentseerunud põievähk, eelistab põie resektsiooni, kuna pärast neid operatsioone diagnoositakse ägenemisi ainult 43% -l patsientidest ja pärast TUR-i 65% -l patsientidest [30]. Kolesnikov G. P. (1998) peab soovitavaks teha võimalusel laiendatud resektsioon järgneva kombineeritud ja kompleksse raviga, kuna patsientide ellujäämismäär pärast põie resektsiooni on kõrgem kui pärast tsüstektoomiat, hoolimata kõrgest retsidiivi ohust ja korduva ravi vajadusest [21]. ].
Kusepõie mitteepiteelsete kasvajate, näiteks feokromotsütoomi korral on võimalik osaline tsüstektoomia ja on vaja jälgida lümfisõlmede seisundit. Leiomüosarkoomi ja väikesemahuliste kasvajate korral on näidustatud enukleatsioon või osaline tsüstektoomia, suuremahuliste kasvajate korral - täielik tsüstektoomia. Rabdomüosarkoomi korral viiakse kirurgiline ravi läbi keemia- ja kiiritusravi madala tundlikkuse tõttu [47].
Kirjeldatud on surmajuhtumeid 14-kuulise osalise tsüstektoomia korral (ilma täiendavate ravimeetoditeta) väikeste rakkude põie kartsinoomi (tuntud kaerarakulise kartsinoomi korral) korral, millel pole ilmseid ekstravesikaalse leviku tunnuseid [82].
Radikaalne tsüstektoomia. Radikaalne tsüstektoomia on primaarse kusepõie kasvaja tõhus ravi, kuna seda seostatakse madalaima retsidiivide määraga (10–20%), võrreldes (50–70%) kiiritusravi, keemiaravi või nende kombinatsiooniga [47]. Radikaalset tsüstektoomiat ei tohiks pidada viimaseks lootuseks pärast ebaõnnestunud katseid kasvaja kontrolli all hoidmiseks, kasutades organite säilitamise operatsioone, vaid see tuleks läbi viia vastavalt selgelt kindlaksmääratud näidustustele põievähi varases staadiumis [33]. Sarkoomi, angiosarkoomi, põievähiga tehakse metastaaside puudumisel radikaalne tsüstektoomia.
Radikaalset ravi vajavate patsientide arv kasvab pidevalt [84]. Witjes J. A. (1998) järgi tuleks radikaalsed operatsioonid teha retsidiivide korral kolm kuni kuus kuud pärast intravesikaalset ravi, kui on tõestatud kasvaja aneuploidsus või p53 peptiidi ekspressioon on halvenenud [110]. Infiltratiivse lokaalse kartsinoomi, invasiivse põievähi ravi on radikaalne tsüstektoomia [84; 99]. Tsüstektoomia koos kahepoolse ureterocutaneostoomiaga on näidustatud kusepõie täielikuks papillomatoosiks koos idanemisega kaelas ja kolmnurgas [13; 14]. Eesnäärme mööduva rakulise kartsinoomi tuvastamine põievähiga patsientidel muudab osalise tsüstektoomia või endoskoopilise ravi ja intravesikaalse keemiaravi võimatuks ning on ka vastunäidustuseks kusejuhaga anastomoositud sisemiste uriinimahutite loomiseks pärast radikaalset tsüstektoomiat [111]. Hinnates etappide T1b ja T2 põievähi ravi pikaajalisi tulemusi, usuvad Tsukamoto-T., et al (1994), et radikaalset tsüstektoomiat tuleks läbi viia teise astme tuumorite (T2) kaheksanurgalise ravina, väites, et kaheksast läbitud patsiendist 8 TUR-raviga ainult üks ei taastunud [108]. Ülejäänud suri tuumori progresseerumisega, samas kui pärast tsüstektoomia saavutati eluea pikkus 5 ja 10 aastat 64 ± 14% -l operatsioonist.
Mõned autorid peavad asjakohaseks radikaalse tsüstektoomia läbiviimist koos pindmise põievähiga [19; kakskümmend; 53]. Näidustused olid multifokaalse primaarse ja korduva G2-3 vähi esinemine, põie kaela ja kusejuha sissetung ning varasema kompleksravi ebaefektiivsus. 37 radikaalse tsüstektoomia kogemus, sealhulgas eesnäärme täielik eemaldamine, võimaldas autoritel kaaluda eelistatavaks kaheetapilist ravi tsüstektoomia ja sooleplasti eraldamisega, kuna nende operatsioonide samaaegne teostamine viib kõrge varase postoperatiivse suremuse (4 patsienti 11-st) [19; kakskümmend]. Kogan M. I. et al. (1998) eelistavad ortotoopset sigmotsüstoplastikat (võrreldes põie ülemäärase röövimisega) koos soole segmendi kohustusliku detubulariseerimisega moodustatud soolereservuaadi piisavaks funktsioneerimiseks ja kusejuha tuumori kordumise riski vähendamiseks [19; kakskümmend]. Kusepõie kartsinoomi ja lihaste sissetungiga patsientide (764 meest ja 262 naist, vaatlused kuni 24 aastat, keskmiselt 4 aastat) ellujäämist mõjutavate mitmesuguste prognostiliste tegurite kriitiline analüüs näitas, et samaaegne tsüstektoomia koos peetusjuhtumitega tagab minimaalse trauma, hea kohaliku kontrolli ja elu kvaliteetsed omadused. Piirkondlike lümfisõlmede lüüasaamine ei ole vastunäidustus [63; 64].
Uriinipeetusjuhtumite arendamine ja nende kirurgiliste abivahendite innervatsiooni säilitamine on tingitud põie rekonstrueerimise eelistest. Suremus pärast radikaalset tsüstektoomiat vähenes 20 protsendilt 2–0,5% (keemiaravi korral 2–6%) [47].
Uriini tuletamise meetodid. Managadze L. G. jt. (1994) pakkusid välja supravesikaalse uriini derivatsiooni üksikasjaliku klassifikatsiooni, mis võtab arvesse operatsioonide tehnikat, kirurgiliste lähenemisviiside anatoomilisi ja funktsionaalseid iseärasusi ning hõlbustab oluliselt uriini ümbersuunamise ajalooliselt väljakujunenud ja olemasolevate meetodite mõistmist [25]. Catalona WJ (1998) andmetel kasutatakse praegu järgmisi uriini ümbersuunamise meetodeid: 1) - niudejuht, 2) - püsivad nahajuhtmed, 3) - ortotoopiliste reservuaaride hoidmine kusitisse moodustatavate rinna-, soole- või rinna-tsemendi reservuaaridega ainult meestel, 4) - suurenenud rektaalsed reservuaarid ja ka naistel [47]. T3- ja T4a-vähi staadiumiga põie (ureterokutaaneostoomia, sigmoidi ja pärasoole, kolostoomiga isoleeritud soolesegmendi) uriini ümbersuunamise tulemuste analüüs püelonefriidi aktiivsuse, neerupuudulikkuse astme ja operatsioonijärgse kursuse raskusastme järgi võimaldas V.I. Shirokorad s. et al. (1998) peavad valitud meetodiks ureteroileoanastomoosi, isoleeritud ileocecal nurka “kuiva” stomaga ja ureterosigmorectoanastomosis [34]. Kogunenud kogemus võimaldab meil pidada kahte tüüpi kirurgilisi sekkumisi õigustatuks: kusejuhade siirdamine soolestiku eraldatud segmenti koos selle väljundiga nahale ja kunstliku soolepõie moodustamine koos säilinud urineerimistoiminguga, mis näib olevat ideaalne lahendus. Veepaagi moodustamisel, mille uriin suunatakse eesmise kõhuseina poole, võib tekkida “kuiv” stoma mehhanismide tõttu, mis pärsivad uriini spontaanset väljavoolu (Bauginia siiber, soole valendiku ahenemine, sissetungimine, näiteks isoperistaltiline iileo-ileal). Kusepõievähiga patsientide uriini saamise meetodi valimisel on määrav kasvajaprotsessi lokaliseerimine ja levimus. Ainult kusepõie kaela kahjustuste ja kasvaja sissetungi eesnäärmesse puudumisel on soovitatav luua kunstlik põis, kuna soole-kusiti anastomoosi heaks moodustamiseks ja välise sulgurlihase funktsiooni säilitamiseks on vaja jätta osa eesnäärmest. Kusepõie sulgurlihase kahjustuse või puudulikkusega patsientidel tuleks valitud operatsiooniks kaaluda ureterotsekoileokutaneostoomiat..
Uriini ümbersuunamine eraldatud iileaalsesse segmenti (ileal kanal) on kõige lihtsam kirurgiline protseduur, kuid nõuab patsiendilt teatavat ettevalmistust [41; 111]. See tehnika on näidustatud rasketele patsientidele, kellel on suur postoperatiivsete komplikatsioonide oht [38; 111].
Kusepõievähiga seotud 185 patsiendi kuseteede ümbersuunamise kogemus 17 aasta jooksul näitas, et ellujäämise määr oli vastavalt 84, 72, 67, 62 ja 54% vastavalt 1, 3, 5, 10 ja 15 aasta jooksul [37]. Varajased tüsistused 38% -l patsientidest on seotud lokaalse infektsiooni ja soole obstruktsiooni tõttu hilinenud paranemisega. Teised autorid märkisid põletikulisi tüsistusi, songa, anastomoosi stenoosi, striktuure, kive, püelonefriiti [47]. Hiliste tüsistuste hulgas märkis 51% patsientidest stoma lähedal esinevat dermatiiti, järk-järgult ülemiste kuseteede ja neerude häirete arengut [47; 90]. Hüdroneroosi täheldati 13% -l normaalse operatsioonieelse urogrammiga patsientidest. Ileoureteraalne refluks diagnoositi 50% -l obstruktiivsete määramismeetoditega patsientidest ja 70% -l obstruktiivsete meetoditega patsientidest [37].
Jejunumi juhtmete tekitamise komplikatsioonid on tingitud naatriumi ja kloriidi kaotusest. Käärsoole käärsoole soolejuhte kasutatakse kiiritusjärgse enteriidiga patsientidel. Käärsoole (jämesool) on mugavam uretero-soole anastomooside tagasijooksuta, kuid sageli esinevad striktuurid [47]. Olivo G. leiab, et iileajuhid on metaboolsemad kui iileaalsed jäseme vesiikulid. Sigmoidse tsüstoplastikaga vähktõve tekkimise oht on madalam kui iileumi puhul (Buson H. [93]) ja veelgi madalam pärast kolotsüstoplastikat [44; 82].
Kahepoolse hüdroureteronefroosi põhjus pärast uriini ümbersuunamist niudesooles on kusejuha stenoos, stoma stenoos ja segmendi halb vastavus. Stoma suuruse, äravoolu jäägi ja lupogrammi standardhinnang ei paljasta alati kusejuhade laienemise põhjust. Kolmekordse valendikuga kontrastainekateetriga täidetud rõhu alt ja allapoole jääva rõhu uuring näitas segmendi talitlushäireid viiest kuuest hüdroureteronefroosiga patsiendist. Peristaltika uurimine röntgenkontrolli abil võimaldab tuvastada tagasijooksu põhjustavaid rõhutõuse ja atoonia piirkondi, mistõttu täielikku tühjenemist ei saavutata ja tekib kivide moodustumise oht. Sellistel juhtudel on soovitatav vana silmus kiiresti eemaldada ja luua uus segment [77; 90].
Viimastel aastatel on soole-iliaadi kuseteede ümbersuunamise roll põievähiga patsientidel vähenenud ebasoodsate pikaajaliste tulemuste (stoma düsfunktsioon ja ülemiste kuseteede laienemine) ning uute ravimeetodite ilmnemisega koos enesekateteriseerimise ja põie asendamisega, mis parandavad elukvaliteeti. Sigmoidse käärsoole isoleeritud segmendi kasutamisel ureterosigmocutaneostoomia jaoks on teatud eelised, kuna sigmoidne käärsool paikneb paikselt ja geneetiliselt põie lähedal, see eritab vähem lima ja uriini reabsorptsioon on vähem väljendunud [25].
Ureterosigmoanastomoosil on mitmeid negatiivseid aspekte: refluks, kusejuhade obstruktsioon ja kivid, elektrolüütide tasakaaluhäired, hüperklooreemiline atsidoos. Fekaalne ja kuseteede voog põhjustavad limaskesta adenokartsinoomi riski, seetõttu on soovitatav voolud eraldada [7; 47; 51; 75; 98; 106].
On olemas tehnika uriini ja väljaheidete samaaegseks eemaldamiseks ühise kõhuõõne kaudu, kasutades käärsoole 15 cm pikkust silmust, mis on avaga distaalse sisemise eraldumisega. Vastupidiselt märjale kolostoomiale, millega kaasnes kõhulahtisus, märgiti juhendis minimaalseid komplikatsioone: püelonefriiti ei olnud, probleeme elektrolüütidega, hüdronefroos (11 patsiendi vaatlus 0,5 kuni 80 kuud) [48].
Teised autorid ei ole raku metaplaasia esinemise seoseid kuseinfektsiooniga kinnitanud [44]. Kahepoolne ureterosigmoanastomoos on üks lihtsamaid ja usaldusväärsemaid uriini deriveerimise meetodeid tsüstektoomia korral [2; 42]. See on näidustatud piiratud elueaga patsientidele, kelle somaatiline seisund ei võimalda keerukamat ja pikemat kirurgilist sekkumist. Ureterosigmoanastomoos (stomioos) on näidustatud patsientidele, kes soovivad hooldada elektrolüütide tasakaaluhäiretest ja kuseinfektsioonist hoolimata uriini ümbersuunamise säilitavat vormi [72]. Seitsme aasta jooksul tegid autorid 19 põie kasvaja operatsiooni: üleminekuvähk 17-l ja lamerakk vähk kahel patsiendil. Operatsioonijärgsed elektrolüütide kõikumised (K ja Na seerum) olid normi piires. Hüperklooreemiline atsidoos korrigeeriti 10% kaaliumi ja naatriumtsitraadiga. Püelonefriiti diagnoositi 21% -l patsientidest. Eritunud urogrammid tuvastati 4-st 19-st kerge või mõõduka hüdronefroosiga patsiendist kaks kuud pärast operatsiooni, mis taandusid aasta jooksul. Normaalset elu ilma väliste uroloogiliste abivahenditeta viis 10 patsienti, 7 operatsiooni ajal surid vähktõve taastekke tagajärjel, 2 vaatlusperioodiga kuni kuus aastat - kopsupõletikust [72].
Ureterosigmoanastomoosioperatsiooni pikaajaliste tulemuste uuringud näitasid, et seitsme ja poole aasta pärast tundsid kõik patsiendid end mugavalt. Naatriumvesinikkarbonaadi tavapärase manustamisega normaliseeriti elektrolüütide tasakaalustamatus. Soolekartsinoome ei täheldatud, mis võimaldas Wynant H. P. (1991) ureterosigmoanastomoosi tehnikat teenimatult vähe arvesse võtta [113].
Ureterosigmoanastomoos on võimalik, kui ülemiste kuseteede urodünaamika rikkumine ei ületa teist etappi. VMP tooni selgema langusega on soovitatav läbi viia transureteropüelo-ureterosigmoanastomoos, mis vähendab ühe neerude nakatumist sooleflooraga [2; 3]. Varasemate operatsioonide või kiiritusravi tagajärjel tekkinud kusejuha kaotusega patsientidel on vaagna-ristisuunalise soolestiku (püelotransversaalse kanali) uriini ümbersuunamine efektiivne kirurgiline lahendus, mis on patsientidele mugavam kui kahepoolne nefrostoomia [59].
Uriinipeetuse ümbersuunamised ei vaja välist kogumisseadet. Selle tehnika abil kasutatakse soolesegmente reservuaari loomiseks, mis vabastatakse kateteriseerimisel läbi säilitatava kõhu stoma, või reservuaari, mis anastomoosib kusejuha, moodustades ortotoopse uue põie. Ileo-soole (Kocki kott), ileo-tsekal (Mainzi kott Indiana kott) ja nende modifikatsioonid on tehniliselt keerukamad ja vajavad täiendavat tööaega [47; 112]. Peamised tüsistused on põhjustatud uriini lekkimisest, vesikivide moodustumisest reservuaarides, stoma kateteriseerimise raskustest, kuseteede infektsioonidest ja patsientide uriini tagasijooksust [47; 92]. Uriinipidamatus ja kõhulahtisus tekivad tõenäolisemalt pärast kiiritusravi.
Okada Y. (1991), hinnates kolme aasta möödudes invasiivse põievähi täieliku tsüstektoomiaga patsientide eri tüüpi operatsioone, peab Indiana ja Kocki kottide reservuaare kusemahutitest kõige vastuvõetavamaks. [92].
Henriet M. P., Neyra P., Elman B. annavad ülevaate reservuaari kujundamise kogemusest 135 patsiendil 6 kuni 60 kuu jooksul. Näidati, et rühmas, kus oli Kocki paagihoidla, saavutati päevane peetus 93% 2 kuu jooksul ja öine peetus 65% 3 kuu jooksul [68]. Kuid mõned patsiendid vajasid ka vahelduvat kateteriseerimist. Kocki või Indiana kott-kaussides uriini ümbersuunamisega patsientide elukvaliteet on märkimisväärselt paranenud [75; 91; 97; 99].