“Hodgkini lümfoomi saab ravida 100% juhtudest”

Professor Franco Cavalli

Miks on oluline uurida Hodgkini lümfoomi, hoolimata asjaolust, et esinemissagedus ei suurene, mistõttu surevad sellest haigusest paranenud inimesed ikkagi ja kuidas neid ravitakse, vahendab Indicator.Ru ütles Lõuna-Šveitsi vähiuuringute instituudi vähiuuringute instituudi teadusdirektor. (Lõuna-Šveitsi onkoloogiainstituut, IOSI, IORi onkoloogiauuringute instituut), professor Franco Cavalli. Vestlus toimus Venemaa suurimas onkoloogilises foorumis Valgetel öödel, mis toimus juulis Peterburis.

- Hr Cavalli, teie raport ja kogu teie karjäär on pühendatud peamiselt Hodgkini lümfoomile. Kui levinud on see vähivorm ja miks sellele nii palju tähelepanu pööratakse?

- Hodgkini lümfoomi esinemissagedus on püsinud stabiilsena vähemalt viimase 70 aasta jooksul. See on 4-5 juhtu 100 tuhande elaniku kohta aastas. See on üllatav, kuna mitte-Hodgkini lümfoomi esinemissagedus on sama aja jooksul peaaegu kahekordistunud. Veel üks kurioosne fakt on see, et kuna HIV-patsiendid, kellele lümfoomid on eriti iseloomulikud, hakkasid saama retroviirusevastast ravi, mis võimaldab HIV-i kontrolli all hoida, on mitte-Hodgkini lümfoomi esinemissagedus vähenenud ja Hodgkini lümfoom, vastupidi, suurenenud.

Niisiis, Hodgkini lümfoom on palju vähem levinud kui mitte-Hodgkini lümfoom, kuid see haigus on endiselt oluline, kuna see esineb peamiselt noortel inimestel. Ainult 20% kõigist juhtudest esineb üle 60-aastastel patsientidel.

- Hodgkini lümfoomi on uuritud peaaegu 200 aastat. Mida me saame selle etioloogia kohta nüüd öelda? Miks see haigus esineb??

- Väga asjakohane küsimus, sest Hodgkini lümfoomi etioloogia pole endiselt täiesti selge. Dr Hodgkin kirjeldas seda 1832. aastal (ja esimese kirjelduse tegi Marcello Malpigi tagasi aastal 1666, umbkaudne näitaja.Ru), kuid Hodgkin ise ja tema järgijad pidasid haigust mitte onkoloogiliseks, vaid nakkavaks. Alles 20. sajandil sai selgeks, et tegemist on lümfoidkoe neoplastiliste ja pahaloomuliste muutustega, mis mõjutavad B-rakke.

Etioloogia osas mängivad siin rolli mitmed tegurid. Geneetika: on perekondi, kus see haigus on tavalisem. Infektsioonid (nagu näeme, polnud Hodgkin nii eksinud): eriti olulist rolli mängib nakatumine Epstein-Barri viirusega. Siiski on ka tõenäoline, et tegelikult on tegemist keha patoloogilise immuunvastusega viirusnakkusele.

Hodgkini lümfoom

Onkoloogia on kohutav sõna, mis paneb värisema. Inimesed tajuvad diagnoosi kui lauset. Inimese eeldatav eluiga sõltub kasvaja tüübist ja ravist. See artikkel keskendub Hodgkini lümfoomile (granuloomile). Artiklis soovitatakse selle haiguse kohta rohkem teada saada: sümptomid, arenguetapid täiskasvanutel ja lastel, soovitused ja eluprognoos..

Hodgkini lümfoom on lümfisüsteemi pahaloomuline haigus, mis ühendab ulatuslikku vähirühma, mis algab lümfotsüütidest. Diagnoos tuvastatakse kahjustatud lümfisõlmede mikroskoopilise uurimisega, mida on haiguse arengu esimeses etapis keeruline kindlaks teha. Ebanormaalsed rakud muutuvad agressiivseks ja kontrollimatuks, tapavad filtreerivad elundid ja lümfisõlme ükshaaval. Lümfogranulomatoosiga jääb kahjustamata piirkondi rohkem kui teiste lümfoomide korral. Ülejäänud lümfoome nimetatakse mitte-Hodgkini lümfoomideks..

Näited mitte-Hodgkini lümfoomist:

• Venerealne (sisikonna) lümfogranulomatoos - edastatakse kaitsmata seksuaalse kontakti kaudu, kuid muud nakatumisviisid pole välistatud (leibkond, emalt lapsele, sünnituse kaudu).
• Wegeneri tõbi on autoimmuunhaigus, mõjutatud on veresoonte rakud, muutuvad kõri seinad.

Sümptomid

Lümfisüsteemi elundid on omavahel ühendatud, valed rakud nakatavad keha lümfisõlmi vabalt.

Hodgkini lümfoomi sümptomid:

• Haiguse progresseerumisega suurenevad lümfisõlmed.
• Sageli on põletik valutu, kuid alkoholi tarvitamisel on valu sümptomeid.
• Emakakaela ja supraclavikulaarsete piirkondade põletik.
• Lümfisõlmede põletik kubeme- ja kõhu piirkonnas on haruldane.
• Öösel tugev higistamine, temperatuur, palavik.

Sellised ilmingud näitavad põletikku, kuid ilma kliinilise uuringuta pole haiguse staadiumi võimalik kindlaks teha..

Tugev seljavalu, raskustunne ja maoärritus näitavad samuti progresseerumist..

Õhupuudus, krooniline köha, naha kahvatus, väsimus, liigesevalud on haruldased sümptomid, kuid neid peetakse ka lümfogranulomatoosi analüüsimise võimaluseks. Enamikul lümfoomiga patsientidel leitakse valed Reed-Sternbergi rakud. Nende rakkude olemasolu kehas ei taga diagnoosi. Inimesed on võimelised elama kogu oma elu ja lümfogranulomatoos ei avaldu.

Haiguse arengu etapid

1. etapp. Kasvaja ühes kohas või elundis, kuid väljaspool lümfisõlmi. Haiguslehes on etapp tähistatud tähega “B”.

2 etapp. Kasvaja asub kahes või enamas piirkonnas, kuid diafragma ainus külg.

3 etapp. Kasvaja mitmel pool, mõlemal pool diafragmat.

3 (I) - põletik lokaliseeritakse kõhuõõnes.

3 (II) - kubemeõõne kahjustus.

4. etapp: hajusate kahjustuste tõttu levib põletik lümfisõlmedesse ja elunditesse. Näidatud etapp on kõige raskem. Metastaase tuvastatakse luuüdis, maksas, neerudes, sooltes ja kopsudes. Haigusleht on tähistatud tähtedega E, S, X. Hilisemates etappides näitab teraapia mõnikord positiivset tulemust.

Tähtede paigutamine kaardil:

• B - ühe või mitme vähisümptomi olemasolu.
• E - tuumor lümfisõlmede elundite ja kudede lähedal.
• S - põrn.
• X - suure tuumori moodustumine.

Ilma arenguetappi kindlaks tegemata ei anna arst patsiendi ellujäämise kohta täpset prognoosi..

Hodgkini lümfoom lastel

Arstid ei suuda haiguse põhjuseid endiselt välja selgitada. Üldiselt on teada, et haigus on võimalik, kui lapsel on korraga mitu riskifaktorit..

Täiskasvanu ja laps erinevad haiguse tuvastamisel vähe, sümptomid on ühesugused, kuid erinevus paistab silma. Kui rakud sisenevad lapse luuüdi, algab aneemia. Selles olukorras aitab autoloogne luuüdi siirdamine kaasa ravile. Põletikulist lümfoidsõlme võib tunda kätega kuklas ja kaelas. Lastel esinevad kahjulikud tegurid on omandatud või immuunsussüsteemi kaasasündinud defektid..

Rasedus ja lümfogranulomatoos

Kunagi pidi Hodgkini lümfoomiga rasedus katkestama. Kuid hiljuti avaldati uuringu tulemused, mis näitasid, et haigust ravitakse edukalt ravimitega, mis ei läbi platsentaarbarjääri. Ravi taktika puhul on peamised näitajad gestatsioonivanus ja haigusaste. HH ei ole päritud.

RHK-10 kood ja selle lõigud

Diagnooside kodeerimiseks on Maailma Terviseorganisatsioon välja töötanud 10. redaktsiooni rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni, lühendatult RHK-10. Ülaltoodud klassifikatsioonis on Hodgkini lümfoom kood C81. Eristatavad liigid erinevustega.

C81.0 Nodulaarne tüüpi lümfoidne levimus HL. Halva ellujäämisega mitteprogresseeruv haigus. Lümfoidse ülekaaluga patsient ei vaja kiiret haiglaravi ja ravi alustamist. Nodulaarne tüüp on haruldane, mehed on sagedamini haiged. Iseloomulikud on emakakaela, aksillaar- ja kubemepiirkonna kahjustused.

C81.1 HL sõlmeline skleroos Protsess algab paremal küljel, jagunedes kahte tüüpi: ns1 ja ns2. Teise tüübi korral on prognoos halvem kui esimesel. Kui haigus progresseerub ja ebanormaalsed rakud sisenevad elunditesse, alustab patsient joobeseisundit. Sümptomid: kõrge palavik, iiveldus, kehakaalu langus, tugev higistamine. Samuti võib sügelus alata, seda ei peeta joobeseisundi tunnuseks. Selle sordi haiguse korral muutuvad lümfisõlmed liikuvaks ja elastseks. Äärmuslikel juhtudel sulanduvad need tihedalt, moodustub suur konglomeraat, mis on ehhograafilises CT-s selgelt nähtav.

C81.2 HL segarakuline variant Teabe kohaselt areneb see tüüp klassikalise HL-iga patsientidel 15-25% -ni. Riskirühma kuuluvad mehed alates 50-aastastest. 40% juhtudest on mõjutatud mediastiinumi lümfisõlmed. Seda iseloomustab suurenenud arv Reed-Sternbergi rakke, mida ümbritsevad väikesed nekroosi ja lümfotsüütide piirkonnad. Reaktiivses mikrokeskkonnas on ka eosinofiilne valgeverelible. Nekroosi foci ei määra haiguse kliinilise ravi tunnuseid.

C81.3 HX lümfoidne ammendumine Lümfoidide ammendumisega väheneb lümfotsüütide arv mõjutatud koes ja nekroosi fookused. Kõige sagedamini avaldub see kurnava palavikuna. Mõjutatud on diafragma ja luuüdi all olev kude. Seda tüüpi retsidiive on mitu korda vähem kui teisi.

C81.4 lümfotsüütiline HL. Välja arvatud: haiguse asemel on näidatud LH C81.0 lümfoidse sõlmekujulise tüübi tunnus.

C81.7 Muud HX vormid Kirjeldus puudub.

C81.9 HX, määratlemata. Kirjeldus puudub.

Diagnoosimine ja ravi

Toitumine mängib olulist rolli elus, eriti vähi ravis. Õigesti koostatud menüü korral väheneb kahjustatud organi koormus. Vastavalt kindlaksmääratud punktidele tuleks järgida ranget dieeti, nii et tugevdatud immuunsüsteem varustab keha vajalike ainetega. Menüü töötab välja arst, sõltuvalt kahjustatud elundist ja teraapiast.

Kui raviarst kahtlustab Hodgkini lümfoomi, on esimene asi, mida peate tegema, uurima kasvajamarkerite teste. Tehakse vereanalüüs. On vaja kindlaks teha haiguse arengu aste, välja selgitada, millised elundid on kahjustatud, välja kirjutada varajane ravi. Patsient saadetakse spetsialiseerunud vähihaiglasse.

Esialgu tehakse mõjutatud koe analüüs (biopsia) - peamine meetod diagnoosi määramiseks. Kudetükk võetakse kahjustatud lümfisõlmest välja ja seda uuritakse mikroskoobi all (histoloogia). Biopsia näitab täpselt patsiendi haigusvormi. Histoloogiline analüüs eristab sarkoidoosi HL-st. Kui diagnoos kinnitatakse, aitab erinev taktika valida intensiivset vähiravi..

Pärast patsiendi saatmist kompuutertomograafiasse. See on oluline vahend vähktõve diagnoosimisel ja patsiendi seisundi jälgimisel. Kui patsiendile on ette nähtud kiiritusravi, on kompuutertomograafia heaks abiaineks. Pildil on lihtne kontrollida organite ja luude anatoomilist struktuuri. Enne uurimist süstitakse veeni joodi sisaldav aine..

Järgmisena määratakse positronemissiooniga kompuutertomograafia (PET) seanss. Radioaktiivne indikaator süstitakse veeni kaudu, selle immunofenotüüp aitab täpselt pääseda vähirakkudesse. Kõige sagedamini iseloomustab neid suurenenud ainevahetus. CT ja PET kujutised ühendatakse, arst määrab üldpildi. Immunoteraapia on ravi lahutamatu osa, mõjutab ravi ajal patsiendi immuunsuse toetamist.

Kui eelnev ravi ei aidanud, lähevad arstid riskantsele protseduurile - TSC - tüvirakkude siirdamist tõhusaks ravimeetodiks. Protseduuri ei määrata inimestele, kelle diagnoos tuvastatakse esmakordselt, ainult retsidiiviga patsientidele.

Tulekindel ChL. Seda nime kasutatakse diagnoosi määramiseks, mis ei lähe remissioonile isegi pärast täielikku ravikuuri või kui see jätkub kuus kuud pärast ravi. Selle tüübi raviks kasutatakse suurtes annustes keemiaravi ja tüvirakkude siirdamist..

Korduv CL. Kirjeldab staadiumit, kui retsidiiv ilmneb pärast kuut või enam kuud kestnud ravi. Esialgu antakse patsiendile keemiaravi intensiivsemalt kui esimesel korral. Kui remissioon toimub, viiakse läbi tüvirakkude siirdamine.

Rakkude siirdamine jaguneb 2 meetodiks. Esimest meetodit nimetatakse "autoloogseks", selle meetodi kasutamisel kasutatakse patsiendi terveid rakke. See kujutab patsiendile minimaalset riski. Teist meetodit nimetatakse "allogeenseks", seda tüüpi siirdamisel kasutatakse sobiva doonori rakke, mis on patsiendi jaoks ohtlik. Praegu käivad kliinilised uuringud alogeense siirdamise kahe alamtüübi väljatöötamiseks minimaalse ja standardse intensiivsusega. Haigust on täiesti võimatu ravida, kuid õige raviga on võimalik saavutada remissioon.

TSC etapid

1. Tüvirakkude saamine: peamine päritoluallikas on luuüdi, seda saadakse lamedate luude mitmel punktsioonil. Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis. Meditsiin ja edusammud ei seisa paigal, nüüd on leitud lihtsam viis õigete rakkude saamiseks. Perifeersest verest eraldatakse separaatori abil vajalikud rakud..
2. Suurtes annustes keemiaravi: selle ravikuuri ainus eesmärk on pahaloomulise kasvaja täielik hävitamine, mida eelmine kursus ei mõjutanud. Inimestel on protseduuri teisaldatavus erinev. Sõrmeotsad muutuvad tuimana kõrvaltoimeks, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi veres, immuunsüsteemis.
3. Tüvirakkude sissetoomine: uued rakud aitavad keemiaravi ajal kahjustatud patsiendi süsteemi taastada. Kui siirdamine algab, algab vähirakkude hävitamine..
4. Taastumine: seda perioodi peetakse kõige raskemaks raviks. Läbi viiakse mitmesuguseid antibakteriaalseid, viirusevastaseid ja seenevastaseid ravimeetodeid, kuna pärast suurtes annustes keemiaravi ei ole patsiendil iseseisvat vereloomet. Sel hetkel puutub keha kokku eluohtlike viirusnakkustega. Patsient pannakse steriilsesse kasti, taastusravi ajal antakse isikule vereülekandeid annetatud verest. Viimane etapp vastab perioodile kaks kuni neli nädalat.

Lümfogranulomatoosi edukas ravi Iisraelis, Venemaal. Surasky kliinik on Iisraelis kuulus, uusimad tehnoloogiad ja ravimid on suurendanud inimeste elulemust 80% -ni.

Kliinilised soovitused

Lümfogranulomatoosiga kontrollitakse ravi positiivse mõju ulatust neljas etapis: pärast 2,4-keemiaravi tsüklit, ravikuuri lõppu ja kogu ravi. Absoluutse remissiooni olukorras pärast lümfoomi: laboratoorsete andmete kontrollimine, kõhuõõne ultraheli ja rinnus asuvate elundite röntgenograafia. Alates teisest aastast viiakse need uuringud läbi iga kuue kuu järel pärast iga-aastast võimalust. Emakakaela-supraclavikulaarsete lümfikollektorite kiiritusravi saanud patsientidele määratakse kilpnäärme talituse iga-aastane uuring.

Esimesel uuringul tehakse remissiooni täielikkuse kinnitamiseks täielik kompuutertomograafia. Kui on olemas kasvajaprotsess, määratakse PET. Kui retsidiivi tekkimisel on alust, määratakse uuesti CT-uuring. Patsientidele ei soovitata PET-i, pole mõtet keha uuesti nakatada.

Igal visiidil tuleb patsiendilt küsida, kas sellel on vähemalt üks haiguse sümptom.

Eluprognoos

Hodgkini lümfoomi eluprognoos on hea, kuid ärge unustage tagajärgi, mis ilmnevad pärast ravi. Naiste rinnavähk, meeste viljatus võib tekkida mõne aasta pärast. Naistel, kes sünnitasid haiguse ajal pärast lümfogranulomatoosi, soovitatakse kolme aasta jooksul tähelepanelikult jälgida. Enamik inimesi elab ilma tagajärgedeta. Puue pahaloomulistest kasvajatest on 2%.

Hullas elurütmis panid inimesed tervise tagaplaanile. Näib, et põletikuline lümfisõlm on tühiasi, mis ei kanna healoomulist ega pahaloomulist eelarvamust. Isegi minimaalne temperatuur annab märku kehas esinevast põletikust. Keha saadab oma seisundi kohta palju märke, nad peavad tähtsust omistama. Vastasel korral võite elu võidujooksus kaotada kõige olulisema - tervise. Ilma terviseta saab elu otsa. Ärge jätke kehasignaale kahe silma vahele, need on olulised.

Kiiritusravi koht Hodgkini lümfoomi tänapäevases ravis

Hodgkini lümfoom (HL) oli üks esimesi haigusi, mille puhul tõestati paranemisvõimalust: 10-20-aastane progressioonivaba elulemus (PFS) 70–90%. Ravi hilinenud tüsistused (teised kasvajad, müokardiinfarkt, infektsioon) vähendavad oluliselt üldist elulemust. Patsientide noor vanus ja eluaegne elukaaslaste prognoos muudavad edasise elu kõrge kvaliteedi säilitamise oluliseks. Tõsiste komplikatsioonide suurenenud risk andis tõuke uute ravivõimaluste otsimiseks ülitõhusate ja vähetoksiliste HL-de jaoks. Positronemissioontomograafia (PET) on muutunud selle eesmärgi saavutamise vahendiks - negatiivsete PET-tulemustega patsientidel on parem prognoos. Praegu uuritakse võimalust kohandada ravi vastavalt PET-i tulemustele pärast 2-3 polükeemiaravi tsüklit. Venemaa tervishoiuministeeriumi FGBI RONT-ide ravimisel 61 tervishoiuteenuse efektiivsuse hindamiseks raviti 61 HF-i tavalise staadiumiga patsienti, kellele tehti 6 tsüklit EACORP-14 + kiiritusravi. 4-aastane PFS oli negatiivse PET-iga (52 patsienti) parem kui positiivsega (9 patsienti) ja oli 93,8% versus 44,4%, p = 0,002. PET-2 viidi läbi 36 patsiendil; 4-aastane PFS oli 100% PET ja 81,8% PET + korral, p = 0,032. Konsolideerivat kiiritusravi viidi läbi 65 patsiendil ja 18 patsiendil seda ei tehtud, retsidiivi tuvastati igas rühmas ühel patsiendil ja PFS-is erinevusi ei leitud: 4-aastase PFS-i korral vastavalt 93,3% ja 88,9% rühmas, p = 0,177. Rühmade väike arv võimaldab raviprogrammi korrigeerimiseks teha vaid esialgseid järeldusi PET-2 ja PET prognostilise väärtuse kohta pärast keemiaravi etappi.

Demina Elena Andreevna1, Leontiev A.A.1, Ryabukhina Yu.E.1, Tumyan G.S. 1, Trofimova O.P.1, Sotnikov V.M.2, Larionova V.B.1, Paramonova E.V..1, Manzyuk L.V. 1, Mukhortova O.V.3, Aslanidi I.P. 3, Zaitseva A.Yu.4, Radkevitš L.A.4, Rudas M.S. 5, Manukova V.A. 5, Osmanov. E.A.1

1. FSBI “RONTs im. NN Blokhin” Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

2. FSBI RSCRR Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

3. FSBI NTSSSH im.A.N.Bakuleva Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

4. FSBI kliiniline haigla nr 1, Moskva

5. FSBI “Kliinikumi keskhaigla”, Moskva

Hodgkini lümfoomi ravi ajalugu algab 1902. aastal, kui W.A. Pussey rakendas edukalt X-kiirgust [1]. 1925. aastal pani R. Gilbert aluse radikaalsele kiiritusravile, tehes ettepaneku kiiritada mitte ainult kahjustatud lümfisõlmi, vaid ka külgnevate lümfikollektorite tsoone [2]. 25 aastat hiljem, 1950. aastal, kinnitas tema õpilane V. Peters selle lähenemisviisi õigsust, avaldades selle tehnika rakendamise tulemused 113 patsiendi korral, kellel oli I staadiumis lokaalne staadium HL: 10-aastane elulemus 79%, mis võimaldas rääkida selle haiguse võimalikust ravitavusest [ 3]. Pärast uute terapeutiliste ühikute (lineaarsed kiirendid) kasutuselevõtmist kliinilises praktikas ilmnesid kasvajate RT dramaatilised muutused. See võimaldas meil välja töötada sügaval asuvate piirkondade uusi kiiritusmeetodeid ja vähendada tervete kudede kokkupuudet kiirgusega. Esmakordselt H.S. Kaplan [4]. Ta tutvustas suurte väljade kiiritamise tava ja üksikute fokuseeritud kaitseplokkide tootmist. Koos Kapten Saul Rosenbergiga määras H. Kaplan HL-i kiirgusravi optimaalse fokaalse koguannuse (SOD) 40–44 Gy ja sõnastas ka kõigi lümfikollektorite järkjärgulise kiiritamise kontseptsiooni - radikaalse kiiritusravi (RLT) [4]. RLT meetod võimaldas saada stabiilseid ravitulemusi: Stanfordi RT-ga ravitud kohaliku staadiumiga LH (IA, IIA) patsientide 20-aastane üldine elulemus oli 68% ja retsidiivideta - 75% [4,5]. III staadiumiga patsientide rühmas püsis suremus siiski sama kõrge kui varem ning IV etapis oli RLT kasutamine pretensioonitu [5]. Kuni XX sajandi 60-ndate aastate keskpaigani oli RLL ainus HL-ravi ja kuni 80-ndateni oli HL-i lokaalsete staadiumidega patsientide ravistandard. Alates 60-ndate aastate keskpaigast ja kümne aasta jooksul on välja töötatud ja rakendatud kaks kõige kuulsamat keemiaravi režiimi MOPP ja ABVD, mis näitasid HL-i mis tahes staadiumi ravimise võimalust [7,8,9]. Keemiaravi edukas kasutamine ja teated sekundaarsete kasvajate ja RT-ga seotud kardiovaskulaarsete haiguste sageduse suurenemisest pikaealistel HF-ga patsientidel on viinud RT-i kasutamise vähenemiseni ja katseteni ühendada see keemiaraviga. 70-ndate aastate keskel tegi L. Prosnitz ettepaneku alustada generaliseerunud HF-staadiumide ravi keemiaraviga ja kombineerida seda RT-ga, mis võimaldas märkimisväärselt vähendada kiirgusvälju: laiendatud väljast lümfoomi poolt mõjutatud välja suuruseks (kaasatud väli) ja vähendada kogu kiirgusdoosi 30-36Gy-ni [10]. Arusaamine, et väiksemate RT-i annuste ratsionaalne kasutamine ja väljade vähendamine ainult kaasatud lümfisõlmede (kombineeritud sõlme) kiiritamiseks koos keemiaravi koguse vähenemisega võib viia raviprogrammi paremaks [11]. Mitmed suured randomiseeritud uuringud on näidanud kombineeritud kemoteraapia eelist radikaalse kiiritusravi ees [12,13]. Alates 80-ndate aastate lõpust on kombineeritud kemoteradioteraapiast saanud enamiku HF-ga patsientide jaoks esmatähtis ravi mis tahes haiguse staadiumiga, näidates kemo- ja kiiritusravi kombinatsiooni potentsiaalselt suuremat efektiivsust ning see on tõestanud enamiku HF-iga patsientide ravimisvõimalust: 10-20 aastat elavad retsidiivideta 70 -90% neist [12-17]. Hodgkini lümfoom oli üks esimesi haigusi, mille puhul tõestati valdava enamuse patsientide ravimise võimalus, kuid tema tuvastati esimesena uus probleem - ravi tüsistuste probleem. Patsientide peamise kontingendi noor vanus ja võimalus elada elu nii kaua, kui nende eakaaslased panid meid pöörama tähelepanu ravitud patsientide elukvaliteedile. HL oli esimene onkoloogiline haigus, kus hakati arutama vajadust säilitada viljakus ning raseduse ja sünnituse võimalus. Patsientide pikaajaline, 20–30-aastane jälgimine näitas ravi selliseid hirmuäratavaid hilinenud tüsistusi nagu muud kasvajad, müokardiinfarkt, infektsioonid, mis põhjustas paranenud patsientide enneaegse surma. Lümfikollektorite kiiritamine diafragma kohal naistel alla 20-aastastel naistel suurendab rinnavähi esinemissagedust peaaegu 20 korda [18]. Bostoni Vähiinstituudi andmetel oli pikaajalise jälgimisega (mediaan 14,6 aastat) südame tüsistuste suhteline risk 20 korda suurem patsientidel, kes said kombineeritud keemiakiirguse ravi antratsükliini sisaldavate raviskeemidega, võrreldes patsientidega, kes said ainult sarnast keemiaravi [19].. Kõik need tüsistused andsid tõuke uute tõhusate, kuid mitte normaalseid kudesid kahjustavate HL ravimisvõimaluste otsimiseks.

2000. aasta keskpaigaks oli näidatud, et 90–95% patsientidest, kellel on HL varajases staadiumis ja soodne prognoos, saab ravida minimaalse ravisumma abil - kaks ABVD tsüklit, millele järgneb kiiritusravi väikese väljaga [20]. Suures Kanada uuringus, millel oli pikk jälgimisperiood (mediaan 11,3 aastat), võrreldi ABVD režiimi kohaselt ühe polükeemiaravi efektiivsust ja toksilisust (4-6 tsüklit) ABVD + RT kombineeritud raviga esialgse kahjustuse piirkondades. Haiguste kontrolli all hoidmine oli parem RT-d saavas rühmas: progressioonivaba elulemus (PFS) 92% versus 87% ABVD rühmas (p = 0,01), kuid üldine elulemus (OS) oli kõrgem patsientide rühmas, kes said ainult keemiaravi 94% versus 87% (p = 0,04) - teisest kasvajast põhjustatud väiksema arvu surmajuhtumite ja südame tüsistuste tõttu, mis tagas parema elukvaliteedi patsientidele, kes ei saanud RT-d [21]. Neis kahes uuringus võrdselt kõrge OS ja ainult ABVD-ga patsientide rühmas esinenud retsidiivide väike arv näitab selle uuringu autorite sõnul, et suurem osa patsientidest (umbes 80%) said kiiritusravi asjata, kuna neid raviti ainult keemiaravi abil.

Viimasel kümnendil on alanud järgmine etapp HL-i jaoks optimaalse ravi otsimisel, mis oleks tõhus, kuid vähem toksiline. Selle otsingu edukas rakendamine sõltub suuresti kasvaja levimuse määramise täpsusest, kuna RT-meetod on lokaalne efekt, samuti ravi korrigeerimise võimalusest vastavalt keemiaravi esimeste tsüklite reageerimise tulemustele. Positronemissioontomograafia (PET) on selle saavutamise vahendiks saanud..

Briti RAPID-i randomiseeritud III faasi uuring kavandati selleks, et vastata küsimusele HL-ravi korrigeerimise võimalikkuse kohta vastavalt PET-i andmetele [22]. Selles uuringus viidi PET läbi pärast kolme ABVD tsüklit patsientidel, kellel oli HL IA / IIA staadium, ilma et oleks võimalik kahjustada mediastinumit. Kui PET-i tulemused olid positiivsed, viidi läbi ABVD 4. tsükkel ja algsete kahjustusalade kiiritamine. Negatiivsete PET-i tulemustega patsiendid (420 patsienti) jaotati randomiseeritult kahte rühma, millest ühte ei saanud rohkem ravi, ja teises rühmas kiiritati esialgse kahjustuse tsoone. Pärast keskmist 60-kuulist jälgimist RT-ga randomiseeritud patsientide rühmas täheldati progresseerumist 8 patsiendil; 8 patsienti suri, kuid neist 8 patsiendist 5 ei saanud RT-d. Mitte-RT-rühmas täheldati progresseerumist 20 patsiendil ja 4 patsienti suri. Kolmeaastane PFS oli vastavalt 94,6% ja 90,8% kiiritusravi saanud ja ilma selleta gruppides. Autorid väidavad siiski, et RAPID-uuringu tulemused näitavad võrdselt head ravi efektiivsust negatiivsete PET-i tulemustega ka pärast keemiaravi, nii kiiritusravi konsolideerimisega kui ka ilma. Need tulemused võimaldavad välja töötada individuaalsema lähenemisviisi HL varajaste staadiumide raviks. Patsientide jaoks, kelle teise liini ravi risk võib vanuse või kaasuvate haiguste tõttu olla kõrge või võimatu, on HL kontroll ülitähtis ja kaasaegne kombineeritud ravi on endiselt parim valik. Teiste patsientide, eriti noorte patsientide jaoks on RT toksilisus eriti murettekitav ning negatiivsete PET-andmetega ABVD kolm tsüklit annavad hea võimaluse taastuda, ilma et tekiks teise kasvaja või südame-veresoonkonna haiguse põhjustatud RT-d, mida tuleb regulaarselt jälgida.

Samal ajal hindas H10 protokolli teine ​​EORTC / LYSA uurimisrühm ka PET-i kohandatud ravi efektiivsust patsientidel, kellel oli HL IA / IIA staadiumid [23]. Patsiendid, kellel oli soodne (H10F protokoll) või ebasoodne (H10U protokoll) prognoos, randomiseeriti standardse ravi (ABVD + RT algse kahjustuse piirkonna kohta) ja ravi põhjal, mis põhines PET-i tulemustel pärast kahte ABVD tsüklit. Patsiendid, kelle PET-i negatiivsed tulemused olid pärast kahte ABVD (PET-2) tsüklit, said täiendavalt 2 (H10F) või neli (H10U) tsüklit ABVD-st ja PET-2 positiivsete tulemuste korral intensiivistus teraapia tasemeni BEACORResc, millele järgnes esialgse kahjustuse tsoonide kiiritamine. Tulemuste vaheanalüüs viidi läbi siis, kui vaatluse mediaan saavutati 1,1 aasta vanuselt ja see näitas, et H10F-protokolli kohaselt ulatus PFS aasta jooksul (1-PFS) keemiaravi saavas rühmas vastavalt ABVD + RT režiimile 100% -ni esialgse kahjustuse piirkondade osas. Rühmas, kes sai ABVD režiimi kohaselt ainult keemiaravi, oli 1-PFS oluliselt halvem ja moodustas ainult 94,9% (p = 0,017). H10U uuringus läbi viidud analüüs näitas sarnaseid tulemusi: 1-PFS oli 97,3% versus 94,7% gruppides, kes vastavalt saidid ja ei saanud RT, p = 0,026. Selle statistilise analüüsi põhjal järeldasid autorid, et ainult sellise mahuga keemiaravi ei ole HL-i varajases staadiumis patsientide raviks piisav ning uuring katkestati.

Siiski võib väita, et nii uuringud kui ka H10 (EORTC / LYSA) ja RAPID näitasid sarnaseid tulemusi: kiiritusravi järgselt parandab keemiaravi pärast CAP-i tulemusi ainult keemiaravi korral, kuid kõigi negatiivsete PET-tulemustega patsientide, enamik neist, kiiritamise tõttu juba ravitud. Ilmselt nõuab selle strateegia täielik hindamine pikaajalisi järelmeetmeid ja surmapõhjuste uurimist, kuid nagu märkisid Meyer ja tema kolleegid, muutub see kohustuslikuks nõudeks tulevastes HL lokaliseeritud staadiumide ravi uuringutes [21]. Seega jääb kombineeritud kemoteradioteraapia, sealhulgas väike arv keemiaravi tsükleid (peamiselt ABVD), millele järgneb esialgu mõjutatud lümfisõlmede jääkide kiiritamine minimaalse väljaga, HF varajases staadiumis patsientide ravistandardiks.

Kombineeritud raviprogrammide loomine ja levitamine HL-i üldiste staadiumide jaoks on viimastel aastakümnetel muutnud arvamuse selle patsiendirühma ravimatuse kohta teadvustamiseks enamuse ravimise võimalusest [24,25]. Esmatasandi teraapia standardiks sai ABVD režiimi kasutamine ja sellele järgnev lokaalne kokkupuude jääkkasvajaga [26]. Kiiritusravi roll HL levinud staadiumite kaasaegses ravis on siiski vaieldav ja sõltub varasema keemiaravi efektiivsusest, nagu näitas randomiseeritud EORTC uuring - kiirguse konsolideerimine ei parandanud HL täieliku remissiooni saanud patsientide ravitulemusi, kes said 6 või 8 tsüklit ABVD, vaid parandas ravi efektiivsust osalise remissiooniga patsientidel [27.28].

Milliste kriteeriumide abil saab sel juhul määrata patsientide rühma, kes vajavad kiirguse konsolideerumist? Mitmed uuringud on näidanud, et pärast keemiaravi positiivsete PET-i andmetega ilmneb retsidiiv 45–75% -l patsientidest, kui kiiritusravi ei ole täiendavalt läbi viidud [29–31]. Kiirguse konsolideerimise korral vähendatakse kordumismäära 10–20% -ni [32.33]. Nendele andmetele tuginedes viis GHSG läbi randomiseeritud uuringu HD15, milles pärast 6 või 8 tsüklit BEACORP-esc ja 8 tsüklit BEACORP-14 viidi konsolideerivat kiiritusravi läbi ainult osalise remissiooni (CR) ja positiivsete PET-i tulemustega patsientide jaoks. Kui võrrelda 5-aastast PFS-i kahe patsientide rühmaga, kes ei saanud radiatsiooni konsolideerumist (rühmas täielik remissioon ja rühmas CR ja negatiivsed PET-i tulemused), siis PFS-i osas ei olnud erinevust 92,6% igas rühmas. Progressioonivaba elulemus patsientide rühmas, kes läbisid radiatsiooni konsolideerumise pärast PET-positiivset CR - ainult 11% patsientidest - osutus statistiliselt oluliselt madalamaks: 86,2%, p = 0,022 [34]. Selle, suurima uuringu ainus puudus on lühike vaatlusperiood..

Paljud uuringud on näidanud, et negatiivsed PET-i tulemused pärast ravi on kõige olulisem soodne prognostiline tegur, kuid M. Magagnoli jt näitasid, et isegi negatiivsete PET-tulemuste korral vähendab jääkkasvaja suurus üle 4 cm 4-aastase PFS-i 82% -lt 52% -ni [ 35].

Gallamini A. andmed PET-i kõrge prognostilise väärtuse kohta pärast polükeemiaravi 2. tsüklit (PET-2) patsientidel, kellel on HL kaugelearenenud staadiumis, algatas uuringu seeria ravi korrigeerimise kohta vastavalt PET-2 tulemustele [36]. Enamiku nende uuringute tulemusi pole veel avaldatud, seetõttu pole veel võimalik tuvastada patsientide rühma, kelle kiirguskonsolideerimise tagasilükkamine ei mõjuta ravi efektiivsust, kuna lisaks viivitamatule tulemusele on vaja ka pikemat jälgimisperioodi..

FSBI-s “RONTs im. N.N. Blokhina ”, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, ravi vastavalt intensiivse keemiaravi 6 tsükli programmile vastavalt EACORP-14 režiimile (etoposiid, adriblastiin, tsüklofosfamiid, vinkristiin, prokarbasiin, prednisoloon) ± LT jääkkasvajatsoonide jaoks (30–36Gy) - protokoll LKhMoskva. detsembrini 2013 tehti 91 Hodgkini lümfoomi kaugelearenenud staadiumiga patsienti (IIX, IIE - VI). 83 patsienti lõpetas raviprogrammi ja hindas, et 83 patsienti oli saavutanud täieliku või “ebakindla” täieliku remissiooni; kõiki jälgiti vähemalt 3 kuud pärast remissiooni tekkimist. Patsiente, kellel ravi ajal või esimese 3 kuu jooksul pärast selle lõppu esines esialgsete kahjustuste suurenemist või uute ilmnemist, loeti progresseeruvateks patsientideks, isegi juhul, kui pärast ravi on negatiivsed PET-i tulemused. Keskmine jälgimisperiood oli 38 kuud (3 kuni 63). Positronemissioontomograafia (PET) [18] fluoro-2-desoksü-D-glükoosiga (FDG) erinevatel ravi etappidel viidi läbi 61 patsiendil. PET-uuringud viidi läbi erinevates PET-keskustes Venemaa erinevates linnades erinevate PET-skannerite ja RCSC patsiendid esitasid ainult PET-diagnostika spetsialistide arvamusi. Seetõttu viidi vastavalt esitatud PET-i tulemustele läbi ainult kliiniliste uuringute vahetu ja pikaajalise ravi tulemuste kliiniline analüüs, ilma et RCSC kiirgusdiagnostika spetsialist oleks PET-andmeid muutnud. PET-i tulemusi peeti negatiivseteks, milles PET-diagnostika spetsialist jõudis üheselt järeldusele, et enne ravi ei olnud metaboolset aktiivsust kõigis esialgse kahjustuse piirkondades, mis tuvastati PET-i ja / või CT-i tulemuste põhjal. Järeldusi, milles täheldati ainult FDG akumuleerumise intensiivsuse langust või mille tase püsis kõrgel, peeti PET-positiivseks.

Negatiivseid PET tulemusi täheldati 52 patsiendil ja 9 patsiendil peeti tulemusi positiivseteks. Nelja-aastane elulemus enne progresseerumist negatiivsete PET-andmetega oli 93,8% ja kasvaja kõrge või jääva metaboolse aktiivsuse korral - 44,4%, p = 0,002.

PET-2 viidi läbi 36 patsiendil ja see oli negatiivne 25 (69,4%), positiivne 11 (30,6%) patsiendil. Nelja-aastane PFS oli vahepealse PET-i negatiivsete tulemustega rühmas 100% ja FDG akumuleerumisega patsientide rühmas osutus see halvemaks - 81,8%, p = 0,032.

Kuna kirjanduses käsitletakse jääkkasvaja suuruse mõju remissiooni kestusele, viidi PFS-i analüüs läbi 52 patsiendil, kelle PET-i tulemused olid negatiivsed. Pärast ravi ületas kasvaja jääktõbi 14 patsiendil 4,5 cm ja 38 patsiendil oli see väiksem. Patsientide rühmas, kelle PET-i tulemused olid negatiivsed ja kasvaja jääk suurus oli alla 4,5 cm, ägenemisi ei tuvastatud ja PFS oli 100%. Negatiivsete PET-tulemustega patsientide rühmas, kelle kasvaja jääkide suurus oli üle 4,5 cm, ühel patsiendil ilmnes HL progresseerumine ja kahel patsiendil oli retsidiiv, 3-aastane PFS oli statistiliselt oluliselt halvem - 87,5% ja 4-aastasel 42-l 9%, p = 0,013.

Konsolideeriv kiiritusravi viidi läbi 65 patsiendil ja 18 patsiendil ei olnud kiiritusravi, retsidiivi tuvastati igas rühmas ühel patsiendil ja PFS-ides erinevusi ei olnud: 4-aastane PFS oli kiiritusravita patsientide rühmas 93,3% ja 88,9 % LT-d saanud rühmas, p = 0,177.

Rühmade väike arv võimaldab meil teha ainult esialgseid järeldusi vahepealse PET-i prognostilise väärtuse kohta Hodgkini lümfoomi kaugelearenenud staadiumis patsientidel, kes said EACORP-14 režiimi kohaselt intensiivset esmavaliku keemiaravi. Tulemuste vastavus suure HG-ga patsientide rühma intensiivravi käigus saadud GHSG andmetele kinnitab ravi varase intensiivistamise eelist HL-i tavaliste staadiumidega patsientide puhul.

Uuringu tulemused kinnitasid intensiivse keemiaravi EACORP-14 ajal HF-i tavalise staadiumiga patsientidel kiiritusravi katkestamise arutelu õiguspärasust, võib-olla peamiselt patsientide rühmas, kellel on PET-i negatiivsed tulemused ja väikesed jääkkasvajad. Selline taktika väldib mitmeid ravi hilinenud tüsistusi. Negatiivsete PET-i tulemuste ja kasvaja jääkide märkimisväärse suurusega patsientide puhul on kiiritusravi konsolideerimise keeldumine ennatlik. Suures rühmas patsiente on vaja pikemat vaatlust.

Artikkel on lisatud 28. aprillil 2016..

Hodgkini lümfoom

Teave vanematele

Hodgkini lümfoom (Hodgkini tõbi või lümfogranulomatoos) - lümfisüsteemi pahaloomuline haigus.

Arengu põhjused

Hodgkini lümfoom (HL) tekib munaraku B-lümfotsüütide pahaloomulise muutuse (mutatsiooni) tõttu. B-lümfotsüüdid on vere valged verelibled, mida leidub peamiselt lümfikoes. Seetõttu võib Hodgkini lümfoom areneda kõikjal, kus on lümfikoe, ning see võib mõjutada ka teisi organeid (maksa, luuüdi, kopse ja / või põrna).

Levimus

• Hodgkini lümfoom võtab laste ja noorukite haigestumuse struktuuris 5. koha ja on 5–7%.
• Lümfogranulomatoosi esinemissagedus on Venemaal 0,8 100 tuhande lapse kohta.
• Kõige sagedamini haiged lapsed ja noorukid vanuses üle 11 aasta.
• Lapsepõlves ja noorukieas haigestuvad poisid pisut sagedamini kui tüdrukud, sooline suhe on 1,6: 1 (poisid: tüdrukud).

Vormid

Kasvaja morfoloogiliseks substraadiks on Berezovsky-Stenberg-Reedi rakud, kuid nende arv kasvajakoes ületab harva 10%. Rakkude teine ​​variant on Hodgkini rakud, mis on Berezovsky-Stenbergi-Reedi rakkude provariant. Sõltuvalt sellest, kuidas kasvajakude mikroskoobi all välja näeb, eristatakse Hodgkini lümfoomi viit vormi..

• Lümfotsüütilise ülekaaluga Hodgkini tõve variant on 5-6% kõigist HL juhtudest. Berezovski-Stenbergi-Reedi rakke on väga vähe.
• Segarakuline variant diagnoositakse kolmel neljandikul patsientidest. Berezovsky-Stenberg-Reedi rakke ja Hodgkini rakke leidub piisavas koguses.
• Lümfotsütaarne kahanemine - kasvaja kõige haruldasem morfoloogiline variant (vähem kui 1%).
• Noodulaarse skleroosiga Hodgkini lümfoomi kõige levinum variant.
• Nodulaarse lümfoidse ülekaalu korral asendatakse lümfisõlmede kude täielikult või osaliselt nodulaarse struktuuri infiltraadiga, mis on sageli kombineeritud hajusa kasvu tsoonidega.

Kliinilised etapid

Kliiniline staadium määratakse vastavalt Ann Arbori (1971) klassifikatsioonile, mida täiendavad Cotswoldis (1989) vastu võetud soovitused:

I etapp - ühe või kahe lümfisõlmede rühma (I) või ühe mitte-lümfisüsteemi (või koe) - (IE) kahjustus;

II etapp - kahe või enama lümfisüsteemi piirkonna lüüasaamine diafragma ühel küljel (II) või ühe mitte-lümfisüsteemi elundi (või koe) ja ühe (või enama) lümfisüsteemi piirkonna kaasamine diafragma ühel küljel (IIE), põrna kahjustus (IIS);

III etapp - lümfisüsteemi kahjustused mõlemal pool diafragmat (III), mida saab kombineerida ühe mitte-lümfisüsteemi elundi või koe (IIIE) lokaalse kaasamisega või põrna kaasamisega (IIIS) või mõlema kahjustusega (IIIES);

IV staadium - ühe või mitme mitte-lümfisüsteemi elundi (kopsud, pleura, perikard, luuüdi, luud jne) ühine kahjustus lümfisõlmedega või ilma.

Joon. 1 näitab Hodgkini lümfoomiga kahjustatud piirkondi.

Joon. 1. Hodgkini tõve kahjustused

Sümptomid

Hodgkini lümfoomi esimene ja kõige iseloomulikum sümptom on laienenud lümfisõlm. Lümfisõlmed on tavaliselt valutud, tihedad, liikuvad, sageli konglomeraatide kujul (meenutab "kartulikotti"). Kõige sagedamini võib laienenud lümfisõlmi näha kaelal (joonis 2), kaenlaalustes, rangluu kõrval, kubemes või samaaegselt mitmes kohas. Lümfisõlmed võivad suureneda ka seal, kus neid ei saa tunda näiteks rinnus, kõhus, vaagna piirkonnas.

Joon. 2. Hodgkini lümfoomi emakakaela lümfisõlmede kahjustus.

Kui laienenud lümfisõlmed asuvad rinnus (mediastinum) (joonis 3), võib ilmneda köha või õhupuudus.

Mõnikord suureneb maks ja põrn (meditsiinipraktikas nimetatakse seda hepatomegaaliaks ja splenomegaaliaks).

Kesknärvisüsteemi kahjustus võib areneda Hodgkini lümfoomi kaugelearenenud juhtudel.

Luukahjustus: sagedamini mõjutavad selgroolülid, puusaliigesed.

Luuüdi kaasamine toimub 5-10% -l Hodgkini tõve juhtudest.

Lastel võivad ilmneda haiguse üldised sümptomid: kehatemperatuuri tõus üle 38 ° C kolme päeva jooksul ilma nakkushaiguste tunnusteta, tugev öine higistamine, viimase 6 kuu jooksul ilma nähtava põhjuseta kaalukaotus üle 10%, väsimus, nõrkus, sügelus kogu kehas. Neid sümptomeid nimetatakse meditsiinipraktikas B-sümptomiteks ja neid tähistatakse tähega B, neid kasutatakse haiguse staadiumi määramisel.

Lavastuse tegemisel tuleb arvestada haiguse bioloogilise aktiivsusega. See määratakse kindlaks kahe või enama järgmise indikaatori põhjal: ESR ≥ 30 mm / tund; fibrinogeen ≥ 4 g / l; albumiin ≤ 40%; CRP (++ ja rohkem); valgevereliblede arv ≥ 12x10 / l; alfa-2-globuliin ≥ 12%

Diagnostika

Kui pärast põhjalikku uurimist leiab lastearst Hodgkini lümfoomi tunnuseid, suunab ta eriarstihaiglasse (laste onkoloogia- ja hematoloogiakliinikusse).

Haiglas viiakse läbi:

• Mõjutatud koe uurimine. Lümfoomi diagnoosimise peamine meetod on biopsia (kahjustatud lümfisõlme või koe kirurgiline eemaldamine ja materjali uurimine mikroskoobi all). Koeproovi uuringu tulemuste kohaselt on võimalik täpselt kindlaks teha, kas laps on Hodgkini lümfoomiga haige, ja kui jah, siis millist.
• Haiguse levimuse analüüs kehas. Pärast diagnoosi kehtestamist on vaja välja selgitada, kui palju haigus suutis kogu kehas levida ja milliseid elundeid see suutis mõjutada. Sel eesmärgil tehakse kogu keha PET-CT koos glükoosiga. Näidustuste kohaselt tehakse luuüdi uuring (trepan-luuüdi biopsia IV, IIB-IV staadiumiga patsientidel), osteostsintigraafia ja MRI luukahjustustega.
• Kui on esinenud kardiovaskulaarseid haigusi, kuuleb südame nurinat, tehakse LVEF (vasaku vatsakese väljutusfunktsioon).

Joon. 3. Intrathoracic lümfisõlmede kahjustus Hodgkini lümfoomis

Kaasaegsed ravi lähenemisviisid

Hodgkini lümfoomi ravis on peamine koht keemiaravi..

Keemiaravi on ravi ravimitega (tsütostaatikumid), mis blokeerivad kasvajarakkude jagunemise või tapavad need. Maksimaalse efekti saab saavutada tsütostaatikumide (polükeemiaravi - PCT) kombinatsioonide abil, mis toimivad rakkudele erinevalt.

Polükeemiaravi viiakse läbi vastavalt riskirühmale, kellele patsient on määratud esmases staadiumis spetsialiseeritud haiglas.

Keemiaravi esimene tsükkel algab kohe pärast diagnoosi kinnitamist ja staadiumi kehtestamist; kirurgilise ravi korral algab keemiaravi 5 päeva pärast operatsiooni.

Pärast keemiaravi viiakse läbi kahjustatud piirkondade kiiritusravi (kiiritusravi). Kiiritusravi peaks alustama 14 päeva jooksul pärast keemiaravi lõppu normaalse verepildi korral.

Tänapäeval kasutatakse Venemaal Hodgkini lümfoomi raviks kahte peamist programmi: DAL-HD ja SPbLH. Mõlemad protokollid hõlmavad polükeemiaravi ja lõplikku kiiritusravi. PCT tsüklite arv sõltub haiguse staadiumist ja terapeutilise rühma valikust, millega patsienti ravitakse. Patsiendid saavad tavaliselt järgmist programmi: soodsate võimalustega (1. riskigrupp) - 2 keemiaravi tsüklit, keskmise prognoosiga (2. riskirühm) - 4 keemiaravi tsüklit, ebasoodsate võimalustega (3. riskigrupp) - 6 keemiaravi tsüklit. Patsientide jagamisel riskigruppidesse on kasutatavast protokollist sõltuvalt mõned erinevused..

DAL-HD programm kasutab OPPA / OEPA ja COPP skeeme. SPbLH protokollis - VBVP ja ABVD skeemid.

Kiiritusravi

Hodgkini lümfoomi ravi viimane etapp on lümfisõlmede kõigi kahjustatud piirkondade kiiritamine. Kiiritusravi alustatakse reeglina 2 nädalat pärast ravimiravi lõppu vereanalüüsi normaliseerumisega.

Kiirgusdoos sõltub remissiooni täielikkusest pärast ravimiravi: kui täielik remissioon on saavutatud (kõik haiguse kliinilised ja radioloogilised tunnused kaovad) lümfivööndis, on PET-CT järgi kiirgusdoos 20 Gy. Kui kasvaja suurus pärast polükeemiaravi vähenes 75% või rohkem algsest kasvajast ja / või kui PET-CT radiofarmatseutilise preparaadi hüperfikseerimine langes Deauville'i järgi 2-3-ni, siis on kiirgusdoos 25 Gy. Kui tuumori moodustumist vähendatakse vähem kui 75% ja / või säilitatakse Deauville'i poolt radiofarmatseutiliste ravimite hüperfikseerimine PET-CT 4-5 abil, suurendatakse kiirgusdoosi 30 Gy-ni.

Joonis 5 Kiiritusravi kava. Patsient I., 4 aastat 6 kuud. Hodgkini lümfoom IIst. koos emakakaela, supraklavikulaarse, subklaviaalse l / y kahjustusega vasakul, harknääre, ninaneelu. Seisund pärast 4 keemiaravi kursust, remissioon. Vasakpoolse emakakaela-supraklavikulaarse kiirituse tugevdamine sihtmärgiga, SOD 20 Gy.

Joonis 6 Patsient M., 11-aastane. Hodgkini lümfoom, II art. kaela pehmete kudede, kaela lümfisõlmede kahjustustega. Seisund pärast 2 keemiaravi kursust. Kontrollitud PET / CT järgi metaboolselt olulisi koldeid ei tuvastatud, remissioon. Algselt kaasatud tsoonide kiiritusravi läbiviimine fookusdoosiga 20,0 Gy, et konsolideeruda.

Remissiooni täielikkuse hindamise kriteeriumid

Remissiooni hindamise kriteeriume vajab arst, et teha kindlaks ravi jätkamise või raviprogrammide intensiivistamise vajadus või viia patsient dünaamilisele jälgimisele.

• Täielik remissioon - haiguse kõigi tunnuste (kliinilised, hematoloogilised ja muud haiguse ilmingud) täielik regressioon vastavalt kuvamisuuringu meetoditele, mis määratakse kaks korda vähemalt 4-nädalase intervalliga.
• Osaline remissioon - tuumori moodustiste vähenemine 4 nädala jooksul vähemalt 50%, uute kahjustuste puudumisel.
• Haiguse stabiliseerumine - tuumori moodustiste vähenemine vähem kui 50% või algse mahu suurenemine mitte rohkem kui 25% uute kahjustuste puudumisel.
• Progressioon - ilmnemine uute kahjustuste ravimisel või olemasolevate arvu suurenemine enam kui 25%, samuti joobeseisundi sümptomite ilmnemine.
• Relapss - uute kahjustuste ilmnemine pärast täieliku remissiooni saavutamist.

Dispanserivaatlus

Hodgkini lümfoomiga laste ja noorukite jälgimist teostatakse vähemalt 3 aastat pärast raviprogrammi lõppu.

Esimeses kvartalis uuritakse patsienti iga kuu, järgmise 9 kuu jooksul - kord kvartalis ja järgnevatel aastatel - iga kuue kuu tagant.

Hodgkini lümfoom on üks paremini ravitavaid onkoloogilisi haigusi ja umbes 80% patsientidest elab rohkem kui 10 aastat pärast ravi.

Lümfoomi ravi

Lümfoomid on rühm vähki, mis mõjutavad lümfisüsteemi. Kõigile lümfoomidele on ühine nende kasv lümfotsüütidest - vererakkudest, mis täidavad kaitsefunktsiooni. Erinevalt leukeemiast on vereloome kahjustus, kui seda täheldatakse, sekundaarne. Kasvajaprotsessis muudetud rakud kogunevad lümfisõlmedesse, kuid neid võib leida ka luuüdis, põrnas ja teistes organites..

Nendest neoplasmidest määratakse kaks laia rühma: Hodgkini lümfoom (lümfogranulomatoos) ja kõik ülejäänud on mitte-Hodgkini lümfoomid, mida on rohkem kui kolm tosinat. Sõltuvalt lümfotsüütide tüübist, millest kasvaja kasvab, jaotatakse need B- ja T-rakkudeks.

Hodgkini lümfoom

Hodgkini tõbe kirjeldati esmakordselt 19. sajandil. Teistest lümfoomidest eristuvad seda põhimõtteliselt nn Sternbergi-Loe rakud, mis tuvastatakse lümfoidkoe mikroskoopia abil. Hodgkini tõbe diagnoositakse sageli noorukitel ning selle esinemissagedus on harilikult 20 ja 50 aastat. Lümfoomi tüüpi on võimatu kindlaks teha ilma muudetud koe proovi uurimata..

Mitte-Hodgkini lümfoomid

Need erinevad histoloogiliselt ja kliiniliselt väga erinevalt ning vajavad erinevat ravitaktikat. Mõned neist, ükskõiksed lümfoomid, on aeglased ja nende prognoos on suhteliselt soodne. Teisi, vastupidi, iseloomustab kiire progresseerumine, rasked sümptomid ja vajavad viivitamatut ravi - agressiivsed lümfoomid.
Tavaliselt algavad lümfotsüütide ebanormaalsed muutused lümfisõlmedes klassikalise kliinilise pildi arenguga. Kuid on ka kursuse variante, kui haigus esineb peamiselt mitte lümfisõlmes, vaid teistes organites, näiteks põrnas või ajus. Sel juhul räägivad nad ekstranodaalsest lümfoomist.

Indolensed lümfoomid

Levinud aeglaselt progresseeruvate kasvajate rühm. Nende hulka kuulub näiteks marginaalse tsooni lümfotsüütiline lümfoom. Nendel kasvajatel on soodne prognoos, kuid need on üksteisest väga erinevad, seetõttu vajavad nad ravi teistsugust lähenemist. 1

Riskitegurid

Lümfoomide põhjused pole tänapäeval usaldusväärselt teada, kuid teadlased on soovitanud mitmeid haiguse peamisi riskitegureid:

• Vanus. Aastatega kasvab mitte-Hodgkini lümfoomide tekke oht. Hodgkini tõve korral seda mustrit ei täheldata, kuid eakatel kulgeb see tavaliselt raskemalt.
• Nakkusoht. Lümfoomide seos nakatumisega inimese immuunpuudulikkuse viiruste, Epsteini-Barri, B- ja C-hepatiidi ning helikobakteri pülooriga.
• Immuunsuse seisundi muutused, sealhulgas autoimmuunpatoloogia, AIDSi, immunosupressiivse ravi tõttu.
• Mürgised ained, eriti pestitsiidid, herbitsiidid, väetised, juuksevärvid.

Nende tegurite olemasolu ei tähenda sugugi seda, et inimesel peaks tekkima lümfoom. Sagedamini selgub vastupidine ja isegi mitmega neist ei esine haigus enamikul inimestel. Alkohol, suitsetamine ja ülekaalulisus ei mõjuta tõenäoliselt lümfoomide esinemissagedust..

Lümfoomi sümptomid

Mis tahes lümfoomi klassikaline ilming on lümfisõlmede suurenemine - lümfadenopaatia. Kõige sagedamini mõjutavad emakakaela, aksillaarsed ja kubemepiirkonna sõlmed. Need on tavaliselt valutud, kuigi kiire kasvu korral võib valu tekkida. Kasvajaprotsess võib siiski mõjutada:

• seedetrakt, millega kaasneb ebamugavustunne kõhus;
• rindkere organid - köha, õhupuudus, valu rinnus;
• luuüdi - aneemia, trombotsütopeenia, immuunpuudulikkus;
• aju - peavalu, kahekordne nägemine, parees ja halvatus;
• seljaaju - nimme radikuliidi sümptomid, vaagnaelundite talitlushäired, alajäsemete parees.

Sõltumata sellest, kus lümfoom asub, võivad inimest häirida kehatemperatuuri kõikumised, öine higistamine, kehakaalu langus.

Paljud inimesed ei kurda üldse ja neil on lümfisõlmed laienenud näiteks füüsilise läbivaatuse ajal või muude haiguste uurimisel. Samuti on oluline märkida, et loetletud sümptomid ei ole lümfoomi usaldusväärne märk, kuna neid märgitakse sageli erineva patoloogiaga. Isegi klassikalised laienenud lümfisõlmed on kõige sagedamini nakkushaiguste märk. Sellegipoolest peaks patsient ja eriti raviarst pidama meeles lümfoomi, kuna teatud sümptomite ilmnemise tõenäolist põhjust.

Mida saab / mida ei saa lümfoomiga teha?

Elukvaliteeti mõjutab keemiakiirguse koormus, mis on ravi ajal vältimatu. Tervislikest eluviisidest on soovitatav kinni pidada õige toitumise ja piisava kehalise aktiivsusega, halbade harjumuste tagasilükkamisega.

Võimalus tegeleda kutsetegevusega sõltub otseselt haiguse kulgu iseloomust. Raske füüsiline töö, neuropsühhiline stress, töö ebasoodsates ilmastikutingimustes, kokkupuude ioniseeriva kiirguse ja tööstuslike mürkidega on patsientidele vastunäidustatud.

Etapi lümfoom

Lümfoomide lavastamine mängib olulist rolli raviprogrammi valimisel, ehkki see pole kaugeltki ainus terapeutilise taktika konstrueerimise kriteerium. Haigust on mitu klassifikatsiooni. Üks levinumaid on Ann Arbori klassifikatsioon, mille kohaselt on onkoloogilises protsessis 4 etappi:

• I - kaasatud on üks lümfisõlmede rühm;
• II - kaks või enam rühma, kui nad asuvad diafragma ühel küljel;
• III - levib üle diafragma;
• IV - siseorganite, näiteks soolte või luuüdi, kaasamine.

Koos lava numbriga kasutatakse haiguse tunnuste tähtnimetust:

• A - asümptomaatiline kulg;
• B - B-sümptomid: temperatuur, öine higistamine ja kehakaalu langus;
• S - põrna kaasamine;
• E - mõjutatud lümfisõlmede kõrval asuvate kudede kaasamine.

Seega tuleks nimetust IIISB mõista lümfoomina, kus lümfisõlmed mõlemal pool diafragmat kannatavad koos põrna kahjustuse ja haiguse tüüpiliste B-sümptomitega. 2

Lümfoomide diagnoosimine

Ainus meetod, mis võimaldab usaldusväärselt diagnoosi panna, on lümfoidkoe mikroskoopia, mis saadakse biopsia abil. Saadud histoloogilises materjalis tuvastatakse ebatüüpilised rakud, mille järel täpsustatakse, milline lümfoom konkreetsel juhul on seotud. Nii et materjalis lümfogranulomatoosi diagnoosimiseks piisab Sternbergi-Loe või Hodgkini rakkude tuvastamiseks.

Protsessi ja lavastuse levimuse hindamiseks kasutatakse kiirgusdiagnostikat: CT, MRI, PET-CT. Trepanobiopsia on näidustatud luuüdi seotuse hindamiseks, luuvalu kaebuste korral on näidustatud osteostsintigraafia ja varjatud lümfoidkoesse akumuleeruva galliumtsitraadi stsintigraafia aitab varjatud koldeid tuvastada. Samuti kasutatakse biokeemilisi ja kliinilisi vereanalüüse, immunoloogilisi ja tsütogeneetilisi uuringuid, selgroo punktsiooni, ultraheli ja mõnda muud protseduuri..

Lümfoomi ravi

Lümfoomid on ulatuslik haiguste rühm ja kõik universaalsed raviskeemid ei ole kohaldatavad. Isegi ravi eesmärgid sõltuvad suuresti lümfoomi tüübist ja selle käigu omadustest: täielik taastumine või stabiilse remissiooni saavutamine. Tuleb märkida, et enamikul juhtudel, isegi kui haigusest on võimatu täielikult vabaneda, on seda täiesti võimalik kontrolli all hoida ning teatud tüüpi lümfoomide ja piisava ravi korral remissioon jõuab 10-20 aastani, mis on taastumisega üsna võrreldav. Peamised ravimeetodid on tänapäeval keemiaravi, radioloogiline ravi ja immunoteraapia.

Keemiaravi peamine eesmärk on kasvajarakkude hävitamine. Sel juhul kasutatakse nii tõestatud ravimeid kui ka kaasaegseid paljutõotavaid ravimeid, aga ka nende kombinatsioone. Keemiaravi on rakendatav kõigis haiguse staadiumides ja peamine ravi on enamiku lümfoomitüüpidega.

Kiiritusravi rakendatakse reeglina pärast keemiaravi lõppu, kuid mõnel juhul rakendatakse seda iseseisvalt. Arvestades lümfoomide kõrget kiirgustundlikkust, võib kiiritusravi viia täieliku paranemiseni isegi suhteliselt väikeste kiirgusdooside kasutamisel. Rakenduse omadused määratakse kasvaja morfoloogia ja protsessi staadiumiga. Lümfoomide esimeses ja teises etapis kiiritatakse kõiki kahjustatud piirkondi, kolmandas ja neljandas - pärast keemiaravi jäävaid jääke või esialgu suuri sõlmi.

Immuunteraapia on vähi raviks paljutõotav valdkond, mis hõlmab keha immuunmehhanismide kasutamist või nende asendamist. Lümfotsüüdid toodavad antikehi - spetsiaalseid valke, mis seovad rangelt teatud antigeene - võõraid aineid. Kasvajarakud on ka sellised antigeenid. Enamikes lümfoomiga patsientide ebatüüpilistes rakkudes leitakse CD20 valku. Selle valgu antikehadest - rituksimabist - loodud ravim leiab CD20 molekuli kasvajarakkudest ja ründab seda, hävitades selle raku. CD52 antigeeni vastane alemtuzumab toimib samuti umbes. Antigeene võivad mõjutada mitte ainult antikehad. Näiteks rünnatakse ibritumomabi tiuksetaan CD20 kasutamisel radioaktiivse aine - ütriumi - molekule. See võimaldab teil teatud rakkudele rangelt rakendada kiirgusdoosi..

Kaasaegsed ravimeetodid võimaldavad üsna optimistlikult hinnata patsiendi eluea prognoosi. Hodgkini tõvega õnnestub enam kui 80% täiskasvanutest ja üle 95% lastest saavutada viieaastane elulemus ilma haiguse sümptomiteta. Mitte-Hodgkini lümfide puhul on need näitajad vastavalt 63% ja 83%. 3

Lümfoomide ravikulud

Kiiritusravi tüüp ja ravikuuride seansside arv määratakse arstliku komisjoni poolt iga patsiendi jaoks eraldi, lähtudes kasvaja lokaliseerimisest, nosoloogiast ja anamneesi arvesse võttes.

Lümfoomide tomoteraapia

Nii Hodgkini lümfoomi kui ka mitte-Hodgkini lümfoomide standardne kiiritusravi põhjustab mõnikord üsna tõsiseid tüsistusi kopsude ja südame kiirituskahjustuste kujul, samuti vähi tekkeriski teistes kohtades.

Sellises olukorras muutub tomoteraapia tõeliseks päästmiseks, mis võimaldab rakendada suurt kiirgusdoosi rangelt piiritletud piirkonda, mõjutades minimaalselt terveid kudesid. (vaata linki)

See võimaldab teil vähendada kiirguskomplikatsioonide riski ja suurendada ravi efektiivsust. Tomoteraapia HD-ga kiiritamise eelised on ka:

• kasutamise võimalus retsidiivide korral;
• tõhusus isegi hilisemates etappides;
• mitme fookuse kiiritamine ühes seansis;
• minimaalne ebamugavustunne protseduuri ajal.

1 Mazurov V. I., Krivolapov Y. A. Lümfoomide klassifikatsioon. Praktiline onkoloogia, T. 5, nr 3 - 2004. S. 169–175. https://practical-oncology.ru/articles/399.pdf

2 Boykov I. V., Trufanov G. E., Ipatov V. V. Hodgkini lümfoomi ja mitte-Hodgkini lümfoomide staadiumi määramine kombineeritud positroni emissiooni ja kompuutertomograafia abil. Siberi meditsiini bülletään. 2011; 10 (6): 100-108. https://doi.org/10.20538/1682-0363-2011-6-100-108

3 Vähiravi areng: hormoonravi, immunoteraapia, suunatud teraapia. // vähiajalugu. Per. inglise keelest N. D. Firsova (2016). https://et.wikipedia.org/wiki/%D0% 98 % B0% D0% BF% D0% B8% D1% 8F

Korduma kippuvad küsimused

Kui palju on ravikuur?

Ravikuur koos eelkoolituskoolitusega maksab 258 000 rubla. Järelmaksu on võimalik taotleda kogu raviperioodi vältel.

Kas on-line konsultatsiooni??

Muude piirkondade elanikele, aga ka neile, kellel on keeruline arsti külastada, pakub meie keskus võimaluse tasuta veebipõhiseks konsultatsiooniks.

Veebikonsultatsiooni saamiseks vajalikud dokumendid?

Tomoteraapia võimalikkuse kohta nõuannete saamiseks peate saatma meile kõik oma tervisekontrolli kaardid ja uuringud, sealhulgas histoloogilise aruande. Tasuta konsultatsiooni suunamine pole vajalik..

Kas on võimalik lapsi ravida?

Tomoteraapia on laste raviks kõige soodsam, kuna kiiritusravi on õrn, mõjutamata areneva lapse terveid elundeid ja kudesid..

Millises etapis saab kiiritusravi kasutada??

Kaasaegses onkoloogias kasutatakse kiiritusravi võimalusi igas etapis väga laialdaselt. Kuid iga patsient nõuab individuaalset lähenemist, kuna taktika ja raviplaani valik sõltub paljudest teguritest: kasvaja paiknemine, kaasnevad haigused, patsiendi vanus ja üldine seisund. Seetõttu on ravivõimaluse kohta teabe saamiseks vaja pöörduda kiiritusravi poole.