Naha primaarne epidermotroopne T-rakuline lümfoom

Vaadeldakse naha primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi arengu põhjuseid, haiguse kliinilisi alatüüpe ja variante. Kirjeldatud on lümfoproliferatiivsete nahahaiguste diagnoosimise ja patsiendi ellujäämise prognoosimise lähenemisviise, ravimeetodeid..

Uuritakse naha primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi tekkimise põhjuseid, samuti haiguse kliinilisi alatüüpe ja versioone. Kirjeldatud on lähenemisviise naha lümfisõlmede vohavate haiguste diagnostikale ja patsientide ellujäämise prognoosimisele ning ravimeetodeid.

Naha primaarne epidermotroopne T-rakuline lümfoom (seenmükoos) on naha primaarse lümfoomi kõige levinum vorm, mis tuleneb väikeste ja keskmise suurusega lümfoidsete T-rakkude vohamisest koos tserebriformsete tuumade olemasoluga ning millega kaasneb laigude ja papulude (naastude) järkjärguline areng sõlmedeks. Kõige sagedamini leitakse inimestel vanuses 50–60; mehed haigestuvad kaks korda sagedamini kui naised. Praegu aktsepteeritakse primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi tekkimise klooniteooriat. Onkogeensed mutatsioonid ja pahaloomuliste lümfotsüütide klooni ilmnemine on etioloogiliselt kõige sagedamini seotud retroviirustega. Seda toetavad inimese I tüüpi T-lümfotroopse viiruse (HTLV-1) isoleerimise positiivsed tulemused fungoidse mükoosiga ja Cesari sündroomiga patsientidel, aga ka selle viiruse antikehade tuvastamine sellistel patsientidel. Inimese endogeensete retroviiruste (HERV) transkriptsiooni iseloomulik tunnus on nende individuaalne varieeruvus ja üleekspressioon kasvajahaiguste korral. Samal ajal võib primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi väljaarendamine toimuda muudel põhjustel: tööstusliku tootmise, eriti keemilise ja ehitustööstuse ohud; põllumajanduse, ravimite (antihistamiinikumid, antihüpertensiivsed ained, antidepressandid, tõrv jne) kahjulikkus; ioniseeriv kiirgus; insolatsioon; ultraviolettkiirgus. Kroonilised dermatoosid - atoopiline dermatiit, krooniline atroofiline akrodermatiit, psoriaas jne võivad olla eeldatavaks taustaks primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi tekkele.Kui puututakse kokku paljude mutageensete teguritega, siis pahaloomuliste lümfotsüütide klooni ilmnemine ja seega esmaste epidermotroomsete T-rakuliste lümfoomide ilmnemine. lõpuks geneetilisel tasandil. Selle haiguse tüüpiline patogeneetiline mehhanism on kromosomaalne ebastabiilsus. Primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi nosoloogilised sordid, eriti nende kliinilised ilmingud, sõltuvad peamiselt haiguse tuumori progresseerumisest. Naha lümfoomide patogeneesi peamine komponent on kasvaja progressioon. Selle omakorda määravad nende diferentseerituse aste ja mitooside patoloogia [1–5].

Naha klassikalist primaarset epidermotroopset T-rakulist lümfoomi (TLCK) iseloomustab haiguse kliiniliste alatüüpide ja variantide heterogeensus [2].

Bulloosset primaarset epidermotroopset TLCC-d leidub eakatel inimestel ja seda iseloomustavad eraldi või generaliseerunud vesiikulid (subkorneaalsed, intraepidermaalsed, subepidermaalsed), mis paiknevad pagasiruumi ja / või jäsemete normaalsel või hüperemilisel nahal. Sellega on mõnikord märgitud akantoos ja Nikolsky positiivne sümptom, kuid ainult ilma pemfigusile iseloomulike immunofluorestsentsi nähtusteta. Bulloossete elementide väljanägemist peetakse halvaks prognostiliseks märgiks: aasta jooksul lõpeb haigus peaaegu 50% -l patsientidest surmavalt.

Hüperpigmenteeritud primaarset epidermotroopset TLCC-d täheldatakse sagedamini tumeda nahaga noortel inimestel ja see avaldub asümptomaatiliste või sügelevate, mitte kihiliste laikudena, millel on udused piirid, naastud või sõlmed. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi pityriasis versicolori, valge sambliku, vitiligo, pidalitõve, sarkoidoosi, põletikujärgse hüpopigmentatsiooni abil. Kasvajarakkudel on sageli CD8 fenotüüp.+.

Poikilodermaalset primaarset epidermotroopset TLCK-d iseloomustab primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi tüüpiliste ilmingutega atroofilise vaskulaarse poikiloderma sait, mida esindavad hüper- ja hüpopigmentatsioon, kuivus, naha atroofia, telangiektaasiad. Poikiloderma areneb sageli varasemate laikude kohas naha pikaajalise hõõrdumisega rõivastega ja võib olla piiratud või laialt levinud. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi primaarse epidermotroopse TLCK hüperpigmenteeritud tüübiga.

Pigmenteerunud lillataolist primaarset epidermotroopset TLCK-d iseloomustab difuusne täpiline hüperpigmentatsioon, mida ei seostata “atroofilise vaskulaarse poikilodermaga” ja eelnevate elementide regressiooniga. Enamiku kasvajarakkude fenotüüpi tähistab CD4 +; CD8 + on reaktiivsed. Mõnel juhul toimub kloonaalse T-raku retseptori (TCR) geenide ümberkorraldamine. Epidermise muutused on erinevad, kuid keratinotsüütide spgioosi ja nekroosi ei täheldata. Seetõttu on seda tüüpi primaarset epidermotroopset T-rakulist lümfoomi healoomulisest pigmenteerunud purpurist eristada võimalik ainult hoolika dünaamilise vaatluse põhjal..

Primaarset epidermotroopset T-rakulist lümfoomi "ilma elementideta" iseloomustab ühe kahjustuse olemasolu, mis hõivab naha pinnast vähem kui 5%. Tavaliselt mõjutatakse samu nahapiirkondi kui primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi klassikalise versiooni korral (rindkere, aksillaarsed õõnsused, tuharad).

Peopesade ja jalataldade primaarset epidermotroopset T-rakulist lümfoomi täheldatakse 11,5% juhtudest, mis avalduvad rõngakujuliste hüperpigmenteeritud laigude, naastude, hüperkeratoosi, vesikulaarsete, pustuloossete, düsidridootiliste elementide, verrukoossete moodustiste, psoriaasvormide, haavandite ja ka haavandite, samuti haavandite vormis esinevate spetsiifiliste muutustega.. Lööbed piirduvad peopesade, tallaga või võivad levida kogu jalga, kätt ja sõrmi. Kui neid lööbeid ei kombineerita muudes nahapiirkondades esinevate primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi tüüpiliste ilmingutega, on kliiniline diagnoos keeruline ja see tehakse kindlaks histoloogiliselt või tuvastades TCR-geenide kloonaalse ümberpaigutuse. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi seeninfektsioonide, düshidrootilise ekseemi, kontaktdermatiidi, peopesade ja jalataldade psoriaasi, tüükade, samblike planus hüpertroofilise vormi, rõngakujulise granuloomi korral. Seda tüüpi primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi kulg on tavaliselt loid. Kõige sagedamini ei ulatu nahakahjustused algsest piirkonnast kaugemale, kuid isegi lööbe levimisel jäsemetele ja pagasiruumile ei ole ekstraheeritud kahjustusi kirjeldatud..

Hüperkeratootiline / verruosne primaarne epidermotroopne T-rakuline lümfoom avaldub hüperkeratootiliste ja verruossete naastudena, sageli primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi klassikalise versiooni ilmingute taustal. Lööbed meenutavad musta akantoosi või seborroilise keratoosi ilminguid ja paiknevad sagedamini piimanäärme nibu paindepindadel (aksillaarsed süvendid, sisenurkade piirkonnad), kaelal, nibul ja areolal.

Ihtüosiformne primaarne epidermotroopne T-rakuline lümfoom on haruldane liik, seda leidub 1,8% juhtudest. Kliiniliselt avaldub haigus laialt levinud ihtüosiformsete elementidega, sageli kombineerituna koomiliste laadsete moodustiste ja / või follikulaarsete keratootiliste papuludega. Ihtüosiformsed elemendid paiknevad tavaliselt jäsemetel, ehkki need võivad mõjutada kogu keha pinda ning nendega kaasneb sügelus ja erutus..

Pustuloosne primaarne epidermotroopne TLCK avaldub pustulites, mis asuvad peopesades ja jalataldades. Lisaks võib primaarne epidermotroopne T-rakuline lümfoom avalduda löövetes, mis sarnanevad kroonilisele lichenoidsele keratoosile, lichenoid parapsoriaasile või perioraalsele dermatiidile. Väga harvadel juhtudel on primaarsel epidermotroopsel T-rakulisel lümfoomil ekstrakutannoy lokaliseerimine, mõjutades suu ja keele limaskesta, silmade konjunktiivi, piimanäärmeid (suurerakuliste transformatsioonidega, mis on levinud siseorganitesse, võime rääkida primaarse epidermotroopse TLCK ekstraheeritud versioonist). Primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi ekstraheeritud versiooni prognoos on kehv. Näiteks keele primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi korral (mille esinemissagedus haiguse struktuuris ei ületa 1%) täheldatakse surmaga lõppenud tulemust kuni 3 aastat pärast suuõõne kahjustust. Primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi kaugelearenenud staadiumis toimub väljapressitud levik koos siseorganite kahjustustega..

Primaarsete naha lümfoomide peamine tööalane klassifikatsioon on Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) ja Euroopa vähktõve uurimise ja ravi organisatsiooni (EORTC) klassifikatsioon. WHO / EORTC klassifikatsioonis eristatakse eriti järgmisi primaarseid epidermotroopseid TLCK variante [2, 6].

Follikulotroopne on primaarse epidermotroopse TLCK harv variant, mida leidub peamiselt täiskasvanutel. Primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomi kliiniliselt follikulotroopne variant avaldub intensiivselt sügelevate, grupeeritud follikulaarsete või aknekujuliste papulide, tihendatud naastude (peamiselt kulmude piirkonnas), sõlmede (enamasti peas ja kaelas) ja mõnikord alopeetsia (peanahk, kulmud) kujul. Fenotüüpiliselt iseloomustab CD4 +. PCR abil tuvastatakse TCR T- või B-ahelat kodeerivate geenide klonaalne ümberkorraldus. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi seborroilise ja atoopilise dermatiidiga. Suurte rakkude lümfoomiks muutumise prognoos on halvem kui primaarse epidermotroopilise T-rakulise lümfoomi klassikalise vormi korral.

Pagetoidne retikuloos on primaarse epidermotroopse TLCK variant. Piiratud manifestatsioonidega pagetoidse retikuloosi klassikalist kliinilist mitmekesisust (Woringer-Koloppi tüüp) iseloomustab selgelt piiritletud, pisut infiltreerunud ümmarguse, ovaalse või ebakorrapärase kujuga naastude teke, mille värvus varieerub punasest punakaspruuni või punakaslillani. Naastud paiknevad distaalsete jäsemete nahal. Nende pind on sile, läikiv, mõnel pool kerge koorimisega, kohati hüperkeratootiliste, karvaste. Kahjustusi iseloomustab aeglane perifeerne kasv koos üheaegse lahutusega tsentris ning atroofia ja hüperpigmentatsiooni moodustumisega. Selliselt moodustatud fookuste servadel on rõngakujuline või kaarekujuline konfiguratsioon, need võivad tõusta üle nahatasandi, kuid erinevalt basaalrakulise kartsinoomiga pole neil kõrgendatud polstrit. Mõnikord on naastu pinnal Wackhami võrku meenutav võrk. Mehi registreeritakse kaks korda sagedamini kui naisi. Sordi Voringer - Colopp korral ei mõjuta siseorganeid. Haigus esineb siseorganite kahjustustega ja viib sageli surma. Levitatud sort (Kettron - Goodmani tüüp), mida varem nimetatud ka lehetoidseks retikuloosiks, liigitatakse fenotüübi järgi agressiivseks epidermotroopseks CD8 + lümfoomiks või γ / 8 + T-rakuliseks lümfoomiks. Kasvajarakkude fenotüüp on CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD8–, kirjeldatakse CD8 + fenotüübiga juhtumeid. Kasvajarakud võivad ekspresseerida ka CD30. Molekulaargeneetilised uuringud näitavad TCR β või γ ahela geenide kloonaalset ümberpaigutamist. Pagetoidse retikuloosi lokaliseeritud vormi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi Boweni tõve, psoriaasi, extramammary Paget'i tõvega. Hajutatud laptoidne retikuloos on kliiniliselt sarnane naha klassikalise primaarse epidermotroopilise T-rakulise lümfoomiga; eristamine põhineb kliinilistel ja morfoloogilistel andmetel. Kursus on pikk kahjustuste aeglase arenguga, mõnikord ka nende spontaanse regressiooniga. Järelikult on lokaliseeritud variandiga elu prognoos suhteliselt soodne, kuigi levitamine on võimalik ka pärast lokaliseeritud protsessi pikka, suhteliselt rahulikku kulgu. Patoloogilise protsessi levimise korral on võimalik siseorganite kahjustus ja surm.

Granulomatoosse “lõtva” naha sündroom on primaarse epidermotroopse TLCA äärmiselt haruldane variant, mõjutab sagedamini mehi. Kliiniliselt iseloomustab volditud, infiltreerunud ja elastsuse moodustiste puudumine suurtes voldides. Kasvajarakkude immunofenotüüp piiratud kujul on identne klassikalise primaarse epidermotroopse TLCK omaga. Harvadel juhtudel ekspresseerivad kasvajarakud CD3 antigeeni. Hiiglaslikud rakud ekspresseerivad histiotsüütilisi markereid CD68 ja CD163. Molekulaarbioloogiline uuring näitab TCR geenide ümberkorraldamist. Kliiniline kulg on enamasti loid.

Cesari sündroom on TLCC vorm, milles leukeemia ilmneb peaaegu kohe. Haiguse esimene ilming on eksfoliatiivne erütroderma koos lümfadenopaatiaga ja ainult aeg-ajalt laigude, naastude või kasvajatega. Diagnoos kinnitatakse siis, kui perifeerses veres on üle 5% ebatüüpilistest lümfotsüütidest (Cesari rakud). Immunofenotüübi ja genotüübi osas on see identne primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomiga. T-raku retseptori geenide ümberkorraldamine toimub perifeerse vere kasvaja T-rakkudes ja lümfisõlmedes. Transformatsioon agressiivsemaks suurerakuliseks lümfoomiks võib toimuda nii nahas, mis avaldub kliiniliselt haavandunud sõlmedes, kui ka lümfisõlmedes isegi pärast erütroderma lahenemist [2].

Primaarse epidermotroopse TLCC rahvusvaheline klassifikatsioon vastavalt TNM-ile ja etappidele sisaldab järgmisi etappe [7]:

• IA etapp - T1 (laigud, papulid või naastud, mis hõlmavad 10% kehapinnast), N0, M0;
• IIA staadium - T1–2, N1 (perifeersed lümfisõlmed on laienenud, nende histoloogilise uurimisega TLCC andmed puuduvad), M0;
• IIB staadium - T3 (ühe või mitme tuumori moodustumine nahal), N0–1, M0;
• III etapp - T4 (erütroderma), N0–1, M0;
• IVA staadium - T1–4, N2 (lümfisõlmed pole suurendatud, histoloogilisel uurimisel on andmeid TLCC kohta) või N3 (lümfisõlmed on laienenud, nende histoloogilisel uurimisel on andmeid TLC kohta), M0;
• IVB staadium - T1-4, N0-3, M1 (mõjutatud on siseorganid, nende histoloogilisel uurimisel on andmeid TLCC kohta).

Klassikalises vormis eristatakse kliiniliselt primaarse epidermotroopse TLCK kolme etappi. Lavastus peaks hõlmama põhjalikku füüsilist läbivaatust, kliinilist vereanalüüsi koos valemi arvutamisega, üksikasjalikku biokeemilist analüüsi, kiiritusmeetodite kasutamist ning vajadusel biopsiat ja luuüdi punktsiooni.

I staadium (erütematoosne) avaldub koorimisel kalduvate ühe- või mitmepunaste punaste laikudena, kliidekujuliste, väikeste ja suurte plaatidena. Koorimise intensiivsus on väga erinev: nõrgast kuni psoriaasivormini. Viimasel juhul on tegemist sarnasusega psoriaasiga. Laikude, eriti suurte, taustal säilivad mõnikord terve naha saared, millel on teatav diagnostiline väärtus. Täppides võib tekkida turse, mille pinnale võivad tekkida mullid. Avatavad mullid moodustavad erosiooni ja kuivatamine - koorikud. Selle tulemusel omandavad erütematoossed laigud ekseemitaolise välimuse. Haiguse alguses on täppe vähe, aja jooksul nende arv suureneb ja nad levivad mööda nahka, domineerides peamiselt tuharad, pagasiruumi ja nägu. Sageli mõjutavad generaliseerunud laigud, ühinedes üksteisega, kogu või peaaegu kogu nahka (joonis 1). Primaarse epidermotroopse TLCC lööbed I staadiumis, eriti varajastes staadiumides, on altid spontaansele taandumisele koos järgnevate ägenemistega ja sama patsiendi ägenemised võivad kliiniliselt jäljendada erinevaid dermatoose. Selline kliiniliste sümptomite kompleks näitab lümfisõlmede lüüasaamise reaktiivset (dermotroopset) olemust. Erütematoosse staadiumi kestus varieerub: mitmest kuust kümneteni, tavaliselt 4–5 aastani. Remissioonid on võimalikud, mõnikord väga pikad [1, 8].

II etapp (tahvel) areneb koos erütematoosse staadiumi üleminekuga naastule märkamatult ja tavaliselt pikaks. Naastud tekivad erütematoossete laikude infiltratsiooni tagajärjel või näiliselt tervel nahal on kergesti eraldatavad, ümarate või sagedamini ebakorrapäraste piirjoontega, lamedad või kumerad ning tumepunase, pruunika või sinakaslilla värvusega. Naastude pind, kuiv ja katsudes kare, puudub karv, sealhulgas kohev, kaetud soomustega, mõnikord suurtes kogustes. Palpeerimisel määratakse väga tihe konsistents (joonis 2). Naastud läbivad sageli spontaanse regressiooni, jättes maha hüperpigmentatsiooni või vastupidi depigmentatsiooni, samuti kerge atroofia. Regressiooni võib läbi viia ainult naastude keskpunkt. Naastud on sel juhul rõngakujulised ja poolringikujulised ning nende jaotumine ja sulandumine põhjustab vanikusele sarnaste kujundite moodustumist (joonis 3 (A)). Aja jooksul moodustuvad perifeerse kasvu ja üksteisega sulandumise tagajärjel naastud ulatuslikke kahjustusi, mille vastu säilivad terve naha saared. Selliste fookuste piirkonnas olev nahk on paksenenud, kangekaelne, ainult seda on keeruline voldida; dermograafia on siin tavaliselt valge. Need on väga sarnased atoopilise dermatiidi fookustega, eriti kui lokaliseerida jäsemete paindepinnal. Subkutaansed lümfisõlmed muutuvad, nagu ka I etapis, vastavalt reaktiivsele (dermatropilisele) tüübile [1, 8].

III etappi (kasvaja) iseloomustab kasvaja löövete avaldumine. Kasvajad arenevad varasematest naastudest või näiliselt muutumatul nahal, ulatuvad naha kohal järsult tasaste, poolkerakujuliste või kuplikujuliste moodustistena, küllastunud punase, tsüanootilise-punase või lilla-tsüanootilise läbimõõduga, läbimõõduga 1-2 cm kuni 4-5 cm. kasvajad läbimõõduga kuni 10-15 cm ja isegi 20 cm.Kasvajad on tiheda puudutusega. Nende algselt sile pind kaetakse soomustega, seejärel toimub leotamine, erosioon ja haavandumine. Erosiivsete kasvajate pind näeb välja nagu sügavpunane marrastus. Haavandid võivad olla ulatuslikud ja sügavad, tungides sageli fastsi, lihastesse ja isegi luudesse. Haavandiliste defektide põhi võib katta mädase-verise ja nekrootilise naastu või pruunikas-musta koorikuga (joonis 3 (B-D)). Sellised haavandilised kolded eritavad lõhna. Umbes ühel viiest patsiendist muutuvad kasvajad suurte rakkude sarkoomiks. Kasvajate lokaliseerimine võib olla erinev, sageli mõjutavad nägu ja peanahka, välja arvatud pagasiruumi ja jäsemeid. Näokahjustused võivad jätkuda kui Facies leonina. Lisaks kasvajatele paiknevad patsientide nahal lisaks haiguse I ja II staadiumile tüüpilised erütematoossed ja naastude pursked, mis annavad kahjustatud nahale laigulise välimuse, kasvaja staadiumis võib leevendada sügelust. Haiguse kulg ei ületa tavaliselt 2-3 aastat. Ligikaudu pooltel patsientidest pärinev kasvajaprotsess ulatub naha piiridest kaugemale, mõjutades lümfisõlmi, siseorganeid ja luuüdi [1, 8].

Primaarse epidermotroopse TLCK muutumine anaplastiliseks suurte rakkude lümfoomiks määratakse morfoloogiliste tunnuste järgi: enam kui 25% suurtest rakkudest või suurte rakkude kasvu fokaalne iseloom. Primaarses epidermotroopses TLCK-s on intradermaalsete CD30 + rakkude suurenenud tase (rohkem kui 4,7%), proliferatiivse aktiivsuse indeks Ki-67 + (üle 14% positiivsetest intradermaalsetest lümfoidrakkudest) ebasoodsad prognostilised tegurid [2]. Tüüpilised kasvajarakkude immunofenotüübid on CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD45 RO +, TCRB + (kloon bF1). Pan-T-raku antigeenide hälbiv ekspressioon on iseloomulik: vähem kui 50% CD2-positiivsetest, CD3-positiivsetest ja / või CD5-positiivsetest rakkudest võrreldes CD4-positiivsete rakkudega; sageli kaob kasutatud CD7 antigeen (10% nahast): fototeraapia UV-B; PUVA-teraapia; Re-PUVA teraapia; PUVA-ravi interferoon-α-ga; naha lokaalne kiiritamine elektronkiirega; üksikute elementide lokaalne kiiritusravi. II etapis ja primaarse epidermotroopse TLCK korral dermatopaatilise lümfadenopaatiaga (T1–3, N0–1) on ette nähtud sama ravi nagu Ib etapis. III etapis ja primaarses epidermotroopses TLCK koos lümfisõlmede lüüasaamisega (T1-4, N2) viivad nad läbi: süsteemse (polü) keemiaravi; kasvajate lokaalne kiiritusravi. IV etapis ja primaarses epidermotroopses TLCK-s siseorganite kahjustustega (T1-4, N2b, M1) viiakse läbi sama ravi nagu III etapis [2, 11, 14].

Protsessi üldistamisel ning ka pahaloomuliste kasvajate kõrge astme primaarse epidermotroopse TLCK korral on peamiseks ravimeetodiks polükeemiaravi, kasutades CAVP režiimi (esimesel päeval - intravenoosselt tsüklofosfamiid, 750 mg / m 2, adriamütsiin, 50 mg / m 2, vinkristiin, 1)., 4 mg / m 2 ja 1–5 päeva jooksul - prednisoon, sees 40 mg / m 2). Skeem koosneb 6-8 tsüklist, mis viiakse iga 4 nädala järel läbi vere kontrolli all; selle tõhusus on 45% [2].

Ichthyosiform primaarse epidermotroopse T-rakulise lümfoomiga on efektiivne süsteemne retinoidravi kombinatsioonis PUVA või UV-A teraapiaga. Primaarse epidermotroopse TLCA follikulotroopne variant dermaalsete infiltraatide sügava asukoha tõttu on vähem tundlik lokaalse ravi, röntgenravi ja PUVA-teraapia suhtes, millega seoses on soovitatav võtta sulfoone, glükokortikoide (sh koos tsütostaatikumidega), hüdrokortisooni pügamist, interferooni süsteemset kasutamist. -α, naha elektronkiirekiirgus. Pagetoidse retikuloosiga kirurgiline ravi: ekstsisioon, kortikosteroidhormoonide intra-fokaalne süstimine, PUVA-teraapia, kiiritusravi. Granulomatoosse “ketendava” nahasündroomi korral kasutatakse kiiritusravi ja tugevaid kohalikke glükokortikoide. Elemendid korduvad sageli pärast kirurgilist eemaldamist. Cesari sündroomi esmavaliku raviks on kehaväline fotokeemiaravi, mille efektiivsus ulatub 21% -l juhtudest täieliku remissiooni korral 73% -ni. Lisaks viiakse läbi kiire elektronravi. Agressiivseks suurerakuliseks lümfoomiks muutumisel - polükeemiaravi. Primaarse epidermotroopse TLCK kasvaja staadiumi ravimeetodid on endiselt ebarahuldavad. Haigus progresseerub kiiresti, vaatamata polükeemiaravi kasutamisele [1, 2, 8]. Beyer M. et al. ravimite beksarotiini ja vorinostaadi kombinatsioon on paljutõotav strateegia primaarse epidermotroopse TLCK ravi efektiivsuse suurendamiseks ja kõrvaltoimete sageduse vähendamiseks [15].

Seega on primaarsete T-rakuliste naha lümfoomide probleem tänapäevase meditsiini üks olulisemaid ja esmatähtsaid probleeme, seda nii seoses nende kõrge levimuse kui ka diagnoosimise ja ravi äärmiselt keerukate probleemidega, mis nõuab paljude tegurite arvestamist ja laia valiku kaasaegsete uurimismeetodite kasutamist (histoloogilised, immunoloogilised, molekulaargeneetiline), mis võimaldab prognoosi õigesti määrata ja teraapiat optimeerida.

Kirjandus

1. Potekaev N. S. Seene mükoos. Kliiniline dermatoveneroloogia. Juhend arstidele Ed. Yu K. Skripkmna, Yu S. Butova. M.: GEOTAR-Media, 2009. V. 2. Lk 576–589
2. Molochkov A. V., Kovrigina A. M., Kildyushevsky A. V. jt. Naha lümfoom. Kirjastus BINOM, 2012.184 s.
3. Petrenko E. V. T-rakuliste naha lümfoomide varajase diagnoosimise parandamine, tuginedes TsPO (perifeerse bensodiasepiini retseptori) ekspressiooni hindamisele kasvajarakkude proliferatsiooni intensiivsuse markerina: Abstrakt. diss.... küünlad. kallis. teadused. M., 2011,23 s.
4. Podtsubnaya I. V. mitte-Hodgkini lümfoomid. Kliiniline onkohematoloogia. All. toim. M. A. Volkova. M.: Meditsiin, 2001. S. 336.
5. Pilvi Maliniemi, Michelle Vincendeau, Jens Mayer, Oliver Frank jt. Inimese endogeense retroviiruse tüüpi W-ümbrise ekspressioon mükoosist fungoides annab uue ülevaate naha T-rakuliste lümfoomide kohta. EORTC CLTF 2012. Naha lümfoomide ravi eesmärgid. 2012.R 27..
6. Willemze R., Jaffe E. S., Durg G. jt. WHO-EORTC klassifikatsioon naha lümfoomide kohta // Veri. 2005. Vol. 105, nr 10. P. 3768–3785.
7. Kliinilised soovitused. Dermatoveneroloogia. Toim. A. A. Kubanova. M.: DEKS-Press, 2010,428 s.
8. Korotkiy N. G., Ujuhu M. V. Kaasaegsed vaated seenemükoosi etiopatogeneesist ja selle ravirežiimist // Raviarst 2007. nr 4. Lk 35–37.
9. Molochkov V. A., Kovrigina A. M., Ovsyannikova G. V. T-rakulised naha lümfoomid: kaasaegsed lähenemisviisid kliinilisele ja morfoloogilisele diagnoosimisele (vastavalt WHO / ЕORTS klassifikatsioonile) ja ravi // Ross. ajakiri nahast veenid. haigused. 2009. nr 3. Lk 4–9.
10. Potekaev N. N. Reaktiivsed dermatoosid // Kliiniline dermatoloogia ja venereoloogia. 2010. Nr 1. S. 83–86.
11. Doronin V. A. Naha primaarsete T-rakuliste lümfoomide diagnoosimine ja ravi // Raviarst. 2005. nr 7. Lk 15–19.
12. Ovsyannikova G. V., Lezvinskaya E. M. Pahaloomulised naha lümfoomid. Consilium Medicum. 2005. V. 7. № 1. Lk 21–23
13. Rook A., Wysocka M. Citokiinid ja muud bioloogilised ained naha T-rakulise lümfoomi immunoterapeutikumidena // Adv. Dermatol. 2002; kaheksateist; 29. – 43.
14. Kim E. J., Hess S., Richardson S. K. jt. Naha T-rakulise lümfoomi immunopatogenees ja ravi // J. Clin. Kutsu. 2005. Vol. 115, nr 5. R. 798–812.
15. Beyer M., Humme D., Sterry W. Kombineeritud ravi hetkeseis Mycosis fungoides / Sezary sündroomi korral. EORTC CLTF 2012. Naha lümfoomide ravi eesmärgid, 2012. Lk 23.

L. A. Yusupova 1, arstiteaduste doktor
Z. Sh. Garaeva, arstiteaduste kandidaat
Arstiteaduste kandidaat E. I. Yunusova
G. I. Mavlyutova, arstiteaduste kandidaat

GBOU DPO KGMA Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Kaasan

Kui ohtlik on T-rakuline lümfoom

Vähk on kõige levinum ja ohtlikum haigus, mis põhjustab surma. Selle nime all on peidus palju haigusi, mille hulgas eristatakse T-rakulist lümfoomi..

Sisu

Üldteave haiguse kohta

Patoloogia viitab mitte-Hodgkini lümfoomidele. Tavaliselt diagnoositakse seda patsientidel 50 aasta pärast. Kuid seda saab tuvastada igas vanuses.

Sellel teemal

Mis vahe on Hodgkini lümfoomil mitte-Hodgkini lümfoomil?

• Natalja Gennadyevna Butsyk
• 6. detsember 2019.

Seda tüüpi lümfoom areneb muteerunud T-lümfotsüütidest, mis vastutavad immuunvastuse eest. Patoloogiline protsess mõjutab lümfisüsteemi ja epidermise ülemist kihti. Selle tagajärjel moodustuvad nahal väikesed abstsessid, mis aja jooksul suurenevad ja sulanduvad..

Haiguse tunnused on üsna väljendunud, patsiendi seisund võib kiiresti halveneda.

Klassifikatsioon

Väliste märkide ja muteerunud rakkude paljunemismehhanismi põhjal on kindlaks tehtud mitut tüüpi haigused. Nende loomine toimub tervikliku diagnoosi abil.

Naha T-rakuline lümfoom

Eksperdid usuvad, et põhjuseks on T-lümfotsüüdid, mis muteeruvad teatud tegurite mõjul. Provokaatorite hulgas eristatakse põletusi, kiirguse ja viiruste mõju..

Haiguse peamiseks manifestatsiooniks on lööbed. Need võivad esineda naastude, papulide, villide ja täppide kujul.

Naha T-rakulisel lümfoomil on tavaliselt kolm vooluetappi. Esiteks ilmuvad laigud epidermise ülemisele kihile, välimuselt sarnased ekseemiga. Nad sügelevad ja koorivad. Aja jooksul muutuvad nad ja muutuvad nagu naastud, mis tõusevad pisut naha kohal.

Teises ja kolmandas etapis tekivad metastaatilised kahjustused. Surmaga lõppenud tulemus ilmneb 2–5 aastat pärast patoloogia arengu algust.

Perifeerne lümfoom

See termin ühendab kõiki NK- ja T-lümfotsüütide põhjustatud kasvajaprotsesse..

Lümfoom moodustub siseorganitel ja lümfisõlmedel. Selle tagajärjel halveneb verearv, kannatavad luuüdi ja epidermis. Käimasolevate muutuste taustal luukoe hävitatakse.

Haiguse tunnused on laienenud lümfisõlmed kaenlaaluses, kubemes ja kaelas. Diagnoosimise ajal märgitakse ka muutusi, mis toimuvad siseorganite suurenemise taustal. Patsiendid kurdavad köha, mis avaldub ilma nähtava põhjuseta.

Perifeerne tüüp on loodud erandjuhtudel, sellel on agressiivne kulg. Juba teisel arenguetapil ilmnevad metastaatilised kahjustused naaberorganites ja lümfisüsteemi sõlmedes.

Angioimmunoblastiline

Eripäraks on tihendite ilmumine lümfisõlmedesse. Neil on infiltraat plasmarakkude ja immunoblastide kujul.

Diagnoosimise ajal on lümfisõlme struktuuri rikkumine. See on ümbritsetud muudetud anumatega, mis põhjustab kahjustuste levikut.

Seda tüüpi angioimmunoblastilist lümfoomi iseloomustab äge kulg. Suur hulk lümfisüsteemi sõlme, siseorganeid suureneb. Nahal ilmub lööve. Laboratoorses vereanalüüsis täheldatakse plasmarakkude olemasolu.

Lümfobastic

Patoloogiline protsess areneb T-lümfotsüütide muteerimise tõttu, mis omandavad vale struktuuri. Rakkudel pole aega küpseda, kiiresti jagada ja moodustada sarnaseid elemente.

Haigus on haruldane, kuid erinevalt teistest lümfoomi vormidest on soodsam prognoos..

Etapid

Sõltuvalt vormist on haigusel tavaliselt 4 etappi. Pärast ravikuuri erinevad need teatud nähtude ja prognooside osas..

1. etapp

Suureneb ainult üks või teatud lümfisõlmede rühm. Kliinilised ilmingud pole piisavalt väljendatud.

Ravi esimese etapi prognoos on kõige sagedamini soodne.

2 etapp

Diagnoosimisel suureneb lümfisüsteemi mitu sõlme, mis kuuluvad erinevatesse rühmadesse.

Haiguse nähud intensiivistuvad, muud sümptomid ühinevad. Sõltuvalt vormist saab tuvastada lümfisõlmede metastaatilisi kahjustusi..

3 etapp

Lümfisüsteemi sõlmed, mis asuvad diafragma mõlemal küljel, suurenevad. See seisund näitab pahaloomulise protsessi esinemist..

Metastaasid mõjutavad kaugeid organeid, nende arv suureneb märkimisväärselt.

4 etapp

Seda iseloomustab metastaatiliste kahjustuste levik mitte ainult lümfisüsteemis. Need mõjutavad elundeid, luuüdi ja aju..

Haiguse arenedes vähenevad täieliku paranemise võimalused, on tüsistuste ja tõsiste tagajärgede oht.

Põhjused

Eksperdid ei ole kindlaks teinud vähi, sealhulgas lümfoomi arengu täpseid põhjuseid. Teadlaste sõnul on rakumutatsiooniprotsessi toimumise põhitegur T-raku viirus, millel on 1. tüüp.

Sellel teemal

Lümfogranulomatoosi ellujäämise prognoos

• Olga Vladimirovna Khazova
• 5. detsember 2019.

Samuti on tuvastatud mitmeid provotseerivaid tegureid, mis võivad märkimisväärselt suurendada lümfotsüütide mutatsiooni ja leviku tõenäosust:

1. Põletik, mille tagajärjel toimub teatud immuunsusreaktsioon, mille vastu mõjutatud rakud hakkavad kahjustatud piirkonnas kogunema.
2. Viirused. Nende hulka võivad kuuluda HIV, AIDS, C- või B-hepatiit, 8., 4. ja 1. tüüpi herpes simplex-viirused.
3. Immuunsüsteemi halvenenud toimimine, mille tulemuseks on mutatsioonide teke ja muutused rakustruktuuris. Sarnane seisund võib ilmneda antidepressantide pikaajalise kasutamise taustal.
4. Püsiv kokkupuude kantserogeensete, toksiliste, keemiliste ja toksiliste ainetega.
5. Geneetiline eelsoodumus.
6. Kaasasündinud immuunpuudulikkus.
7. Pikk kokkupuude ultraviolettkiirtega.

Mitmete uuringute tulemuste põhjal leiti, et krooniline dermatoos, olenemata vormist, võib saada üheks T-lümfoomi arengut käivitavaks teguriks.

Selle tagajärjel märgitakse pikaajaline viibimine lümfotsüütide kahjustuse piirkonnas. Samal ajal väheneb immuunsus ja nahal moodustub pahaloomulise iseloomuga patoloogiline protsess.

Lisaks sellele märgiti, et T-rakuline lümfoom esineb peamiselt eakatel patsientidel..

Patoloogia arengut põhjustavad ka sellised tegurid nagu kehv toitumine, regulaarsed püüdlused, istuv eluviis ja kehva ökoloogiaga piirkondades elamine..

Kliiniline pilt

Haiguse sümptomid sõltuvad haiguse tüübist, staadiumist ja vormist. Eristatakse nii erimärke kui ka mittespetsiifilisi. Patoloogia arenedes muutuvad nad intensiivsemaks.

Mittespetsiifiline

Seda tüüpi ilminguteks on nõrkus, apaatia, pidev väsimus, isutus ilma nähtava põhjuseta..

Patsiendid kurdavad suurenenud reaktsiooni väiksematele ärritavatele teguritele, seedeprotsessi rikkumist. Haigus võib avalduda kaalulangusena toidu koguse ja kalorisisalduse muutuste puudumisel.

Öösel märgitakse higistamist. Patsiente piinab kõhukinnisus, täheldatakse kehatemperatuuri tõusu.

Konkreetne

Haiguse progresseerumisel muutuvad lümfisõlmed tihedamaks. Palpeerimisel tuvastatakse maksa, põrna suurenemine.

Sellel teemal

Müeloomi vereanalüüs

• Olga Vladimirovna Khazova
• 4. detsember 2019.

T-rakulise lümfoomi ilmsed nähud on epidermise ülemise kihi kahjustuste esinemine papulude, haavandite ja naastude kujul. Nad kasvavad, millega kaasneb koorimine ja põletamine..

Teraapia puudumisel märgitakse luude deformatsioon, mis põhjustab tõsiseid tagajärgi.

Diagnostika

T-rakulise lümfoomi kahtluse korral peaksite pöörduma onkoloogi poole. Spetsialist uurib kõigepealt patsiendi anamneesi ja tuvastab olemasolevad nähud. Samuti tuleb patsientidele anda verd ja uriini laboriuuringute jaoks, et teha kindlaks, kas neil on B-hepatiidi viirust..

Samuti on ette nähtud muud diagnostilised meetodid, mille eesmärk on kindlaks teha patoloogilise protsessi leviku aste ja muud patoloogilised tunnused..

Luukoe struktuuri rikkumise olemasolu, kahjustuse levimuse kindlakstegemiseks kasutatakse ultraheliuuringut.

Ultraheli on üsna informatiivne diagnostiline meetod..

MRI ja CT

Kihtide kaupa skaneerimise tulemusel teostatav arvuti- ja magnetresonantstomograafia aitab tuvastada metastaatiliste kahjustuste esinemist mitte ainult naaberorganites, vaid ka kaugemates kudedes.

Enne diagnoosi tegemist peab spetsialist tuvastama protseduuri vastunäidustuste olemasolu.

Biopsia

See meetod hõlmab kahjustatud koe kogumist. Saadud proovid saadetakse tsütoloogiliseks uurimiseks.

Laboris uurib spetsialist neid mikroskoobi all. Patoloogilise protsessi pahaloomulisuse kinnitamiseks kasutatakse biopsiat..

Ravimeetodid

Pärast T-rakulise lümfoomi ja haiguse vormi kindlaksmääramist määrab spetsialist ravikuuri. Tänapäeval kasutatakse mitmeid erinevaid tehnikaid..

Keemiaravi

Patoloogia raviks on ette nähtud kemikaalid, mis võivad aeglustada patoloogilise protsessi levikut.

Tehnika puudusteks on vajadus mitme ravikuuri järele ja kõrvaltoimete ilmnemine. Patsientidel on juuste väljalangemine, rabedad küüned, kuiv nahk, seedetrakti häired, nõrkus ja iiveldus.

Keemiaravi võib välja kirjutada nii täiendava kui ka peamise ravimeetodina..

Kiiritusravi

Pahaloomulise kuluga haiguse tuvastamisel peetakse kiiritusravi ainsaks füsioteraapia tõhusaks viisiks.

Kasutatakse kahjustuste leviku aeglustamiseks, kuid võib põhjustada kõrvaltoimeid..

Narkoravi

T-rakulise lümfoomi diagnoosimisel põletikulise protsessi peatamiseks kasutatakse kortikosteroidipreparaate..

Samuti on ette nähtud vahendid kasvajavastase protsessi aktiveerimiseks. Need valmistatakse iga patsiendi jaoks eraldi..

Luuüdi siirdamine

Enne protseduuri viiakse läbi keemiaravi, mis aitab muteerunud rakke hävitada ja immuunsussüsteemi alla suruda. See vähendab siirdamise tagasilükkamise võimalust..

Patsiendile süstitakse kahjustamata doonori tüvirakke. Mõnel juhul võetakse need patsiendilt enne keemiaravi.

Vitamiinravi

Pärast keemia- või kiiritusravi kasutamist on ette nähtud operatsioon luuüdi rakkude siirdamiseks, multivitamiinikompleksid.

Need võimaldavad teil taastada immuunsussüsteemi efektiivsuse ja hõlbustavad keha taastumist.

Kirurgiline sekkumine

Ühe kahjustuse tuvastamisel kasutatakse operatsiooni. Sarnane operatsioon viiakse läbi peamiselt seedetraktis raku mutatsiooni protsessi fookuse lokaliseerimisega.

Pärast protseduuri on ette nähtud keemiaravi või spetsiaalsed kasvajavastased ravimid. Need võivad vähendada patoloogia uuesti ilmnemise riski.

Ravimeetodi valib raviarst, lähtudes diagnoosi tulemustest, patsiendi seisundist ja vanusest, haiguse kulgu iseloomustavatest omadustest, samuti kaasuvate haiguste olemasolust.

Tüsistused ja võimalikud tagajärjed

T-rakuline lümfoom, mis on mitte-Hodgkini moodustiste tüüp, on ohtlik mitte seetõttu, et provotseerib hääldatud märkide avaldumist. Patoloogilise protsessi levimisel, kui patsient pole ravi saanud, tekivad mitmed komplikatsioonid.

Esialgsel etapil levib haigus lümfisüsteemi ja epidermise ülemisse kihti. Selles etapis esinev haigus avaldub halb enesetunne.

Metastaatiliste kahjustuste ilmnemisega on muude elundite jõudlus halvenenud. See viib surma..

Kui lümfisõlm suureneb märkimisväärselt, avaldab see survet veenikavale. See tagab südamelihase verevarustuse. Selle tagajärjel lakkab süda piisavalt toitaineid, hapnikku.

Sellel teemal

Millised on täiskasvanu verevähi sümptomid?

• Natalja Gennadyevna Butsyk
• 4. detsember 2019.

Seljaaju kokkusurumisel kannatavad patsiendid tugeva valu, alajäsemete ja ülajäsemete tundlikkuse vähenemise ning piiratud liikuvuse tõttu.

Muteerunud rakud ulatuvad mitte ainult naaberkudedesse. Koos lümfiga sisenevad nad maksa, aju ja seljaaju, luudesse. Selle tagajärjel hakkavad levima metastaatilised kahjustused..

Suure hulga patoloogiliselt muutunud rakkude lagunemise korral märgitakse keha joobeseisund. Selle seisundiga kaasneb nõrkus, temperatuuri tõus. Samuti toimub kõhre hävitamine..

Täpsustamata või erinevat tüüpi naha lümfoomiga kaasneb immuunsuse vähenemine. Selle tagajärjel sisenevad kehasse bakterid, seened ja viirused. Seega kaasneb haigusega nakkav kahjustus..

Kõige tõsisem tagajärg on surmaga lõppev tagajärg, mis ilmneb komplikatsioonide tagajärjel..

Prognoos

Edasine prognoos kehtestatakse sõltuvalt paljudest teguritest, nagu staadium, lümfoomi vorm, immuunsuse seisund, patsiendi vanus ja muude haiguste esinemine.

Ravi varases staadiumis võimaldab pikaajalist remissiooni. Uuringute kohaselt leiti, et lastel on soodsam prognoos.

Täielikust taastumisest saab rääkida ainult siis, kui haigus pole taastunud viie aasta jooksul pärast ravikuuri.

Kuid patoloogia avastamisega hilisemates etappides vähenevad ravimise võimalused märkimisväärselt. Kaugelearenenud juhtudel on patsiendi seisundit võimalik leevendada ja eluiga pikendada, kuid mitte rohkem kui kaks aastat.

Haiguse esimeste nähtude ilmnemisel peate viivitamatult pöörduma onkoloogi poole, läbima ravikuuri ja järgima kõiki spetsialisti soovitusi.

Ennetavad meetmed

Teadlased ei ole raku mutatsiooni protsessi tegelikke põhjuseid kindlaks teinud ja spetsiaalseid ennetavaid meetmeid pole olemas. Arstid soovitavad kasutada üldreegleid:

1. Keelduge päevitamisest.
2. Ärge kasutage saunu ja vanne.
3. Vähendage naha ultraviolettkiirte kokkupuudet.
4. Säilitage immuunsus.
5. Välistage nahakahjustus.
6. Vältige kokkupuudet keemiliste, toksiliste, kantserogeenide ja toksiliste ainetega..
7. Ravige viiruslikke, nakkushaigusi õigeaegselt.
8. Tehke ennetavaid uuringuid igal aastal.

Kui ilmnevad haiguse arengu nähud, pöörduge spetsialisti poole. Ennetamise reeglite järgimine ei vähenda mitte ainult patoloogia riski, vaid hoiab ära ka tüsistuste tekkimise.

T-rakuline lümfoom on pahaloomuline haigus, mida iseloomustab pehmete ja kõvade kudede kahjustus. Oht seisneb tõsises tagajärjes, mis võib lõppeda surmaga.

Prognoos võib olla soodne ainult õigeaegse ravi korral, kui patoloogia on algstaadiumis ja metastaatilisi kahjustusi pole.

Naha lümfoomid. Cesari sündroom

Versioon: Vene Föderatsiooni kliinilised soovitused (Venemaa)

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

ONKOLOOGILISTE HEMATOLOOGIATE VENE PROFESSIONAALNE ÜHISKOND
RIIKLIK HEMATOLOOGILINE ÜHISKOND

KLIINILISED SOOVITUSED NAHA-LÜMPHOMEGA PATSIENDITE HALDAMISEKS

Definitsioon
Primaarsed naha lümfoomid (LC) on heterogeenne haiguste rühm, sealhulgas naha T- ja B-rakulised lümfoomid, mis tekivad nahas diagnoosimise ajal nahaväliseid lokaliseerimiskohti tuvastamata. Primaarsed LC-d hõivavad ekstranodaalsete mitte-Hodgkini lümfoomide hulgas (seedetrakti lümfoomide järel) kõige sagedamini esinevat kohta ja esindavad ekstratranodaalsete lümfoomide eraldi kliinilist ja histopatoloogilist alatüüpi, erinedes sageli vastavatest sõlmeliste histoloogilistest analoogidest mitte ainult käigu ja prognoosi, vaid ka spetsiifiliste kromosomaalsete translokatsioonide olemasolu ja mitmesuguste onkogeenide ekspressioon.

CESARI SÜNDROME

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kood RHK-10
S84.1

Cesari sündroom (CC) on naha T-rakuline lümfoom, mida iseloomustab erütrodermia, generaliseerunud lümfadenopaatia ja tsirkuleerivate pahaloomuliste T-lümfotsüütide (Cesari rakud) esinemine.

- Professionaalsed meditsiinijuhid. Ravistandardid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

- Professionaalsed meditsiinijuhid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

Klassifikatsioon

2005. aastal lõi Maailma Terviseorganisatsioon koos Euroopa vähktõve uurimise ja ravi organisatsiooniga (EORTC) WHO-EORTC LC-de klassifikatsiooni, mis sisaldab kõige põhjalikumat kliinilist, histoloogilist, immunofenotüüpset, molekulaarbioloogilist ja geneetilist teavet mis puudutab primaarset LC ja mitmeid lümfoproliferatiivseid haigusi, mis sageli algavad nahakahjustustega.

Naha lümfoomide klassifikatsioon WHO-EORTC järgi

Naha B-rakulised lümfoomid

Eellasrakkudest pärit hemoderma

Epidemioloogia

SS on vähem kui 5% kõigist primaarsetest naha lümfoomidest. Haigestunud on enamasti eakad inimesed, kelle hulgas on ülekaalus meespatsiendid, haiguse alguse keskmine vanus on 60–65 aastat.

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

SS algab erütroderma tekkega, millega kaasneb tugev sügelus ja koorimine. Seejärel ühinevad palmar-plantaarne hüperkeratoos, alopeetsia ja onühhodüstroofia. Perifeersete lümfisõlmede suurenemine võib ilmneda dermatopaatilise lümfadenopaatia või nende osaluse tõttu kasvajaprotsessis. Laboratoorsetes testides tuvastatakse perifeerse vere kahjustused.

Diagnostika

Naha lümfoomide rahvusvaheline selts (ISCL) ja Euroopa vähktõve uurimise ja ravi organisatsioon (EORTC) on välja töötanud järgmised SS diagnoosimise kriteeriumid:
- varasema GMi puudumine;
- generaliseerunud erütroderma (hajunud erüteem, mis katab koorimisega / ilma koorimisega vähemalt 80% kehapinnast);
- T-lümfotsüütide domineeriva klooni olemasolu veres (määratud PCR või Southern blot meetodil);
- ühe või mitme järgmise sümptomi olemasolu:
1) Cesari rakkude absoluutarv veres ≥ 1000 rakku / mm 3;
2) perifeersete vererakkude CD3 + või CD4 + suurenenud sisaldus suhtega CD4 / CD8 ≥ 10 (määratud voolutsütomeetriaga);
3) kõrvalekaldetud immunofenotüübiga perifeersete vererakkude suurenenud CD4 + sisaldus, sealhulgas CD7 (≥ 40% CD4 + CD7 rakud) või CD26 (≥ 30% CD4 + CD26 rakud) ekspressiooni puudumine.
Naha ja lümfisõlmede (kui need suurenevad ≥ 1,5 cm) uuringud on histoloogilised, immunohistokeemilised ja molekulaarbioloogilised (määrates T-raku retseptori geeni ümberkorraldamise PCR abil) täiendavad diagnostilised meetodid ebaselgetes diagnoosimisolukordades teadmata etioloogiaga kroonilise erütrodermaga patsientidel..

Etappide ja eksamite kava
SS-stantsimine toimub vastavalt parandatud TNM-i klassifikatsioonile, mille on välja pakkunud Rahvusvaheline Naha lümfoomide Ühing ja Euroopa Vähi Uuringute ja Ravi Organisatsioon (ISCL-EORTC ravisüsteem) (vt jaotist "Seenemükoos"). Kuna SS-ga patsiente iseloomustab erütroderma (T₄) ja B₂- vere sekkumine, loetakse, et neil on haiguse IVA või IVB staadium.

SS-ga patsientide jaoks on soovitatav järgmine uuringukava:
- sõlmede juuresolekul nende koguarvu, suurima sõlme mõõtmete ja kaasatud nahapiirkondade määramine;
- palpeeritavate lümfisõlmede ja organomegaalia tuvastamine füüsilise läbivaatuse ajal;
- Cesari rakkude absoluutarvu määramine veres, voolutsütomeetria (sealhulgas CD4 + CD7- ja CD4 + CD26-), TCR-geeni ümberkorralduse määramine veres;
- vere kliiniline ja biokeemiline analüüs (LDH, kusihape (haiguse agressiivse kulgemise markerid), maksaensüümid);
- B-hepatiidi viiruse markerite (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), C-hepatiidi, HIV ja HTLV-1 määramine;
- Perifeersete lümfisõlmede ultraheli;
- rindkere, kõhu ja vaagna elundite kompuutertomograafia;
- nahabiopsia (histoloogiline uuring, immunohistokeemiline uurimine, mis hõlmab järgmisi markereid: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, TCR geeni ümberpaigutuse määramine);
- lümfisõlmede biopsia läbimõõduga> 1,5 cm ja / või tiheda, ebaühtlase tekstuuriga (histoloogiline uuring, voolutsütomeetria, TCR-geeni ümberpaigutuse määramine);
* teostavad kirurgilise spetsialiseerumisega eriarstid. Kui tuvastatakse lümfisõlmede konkreetne kahjustus, suunatakse patsient edasiseks raviks ja raviks hematoonkoloogidele.
- luuüdi trepanobiopsia.
* luuüdi trepanobioptaatide proovide võtmise oskusega eriarstid (kirurgide või vere-onkoloogide poolt). Spetsiifilise luuüdi kahjustuse avastamise korral suunatakse patsient edasiseks raviks ja raviks hematonkoloogidele.

Lisaks saab kasutada magnetresonantsi ja positronemissioontomograafiat..

Diferentsiaaldiagnostika

SS tuleb eristada muudest erütrodermiliste naha T-rakuliste lümfoomide tüüpidest ja mõne muu etioloogiaga erütrodermist:
1) GM erütrodermiline vorm (E-GM): naha erütrodermiline T-rakuline lümfoom, mis arenes välja GM kulgu taustal, ilma vere osaluseta. Verekahjustuse tekkimisel ja ülalnimetatud SS-i diagnostiliste kriteeriumide olemasolul soovitatakse selliseid juhtumeid nimetada “SS-ga koos eelneva GM-iga” või “sekundaarset SS-i”.
2) erütrodermiline naha T-rakuline lümfoom, muud: juhtumid, mis ei vasta SS ja E-GM diagnostilistele kriteeriumidele.
3) Healoomulised põletikulised dermatoosid, mida iseloomustab erütrodermia ja perifeerses veres Cesari rakkude arvu suurenemine (näiteks aktiinilise retikuloidi või ravimitest põhjustatud pseudolümfoomi sündroom). Kui Cesari rakkude absoluutarv veres on ≥ 1000 rakku / mm 3 või suhte koefitsient CD4 / CD8 ≥ 10, on soovitatav nimetada sellised juhtumid pseudo-SS-na..
Ülaltoodud erinevat tüüpi erütrodermiliste seisundite diferentsiaaldiagnostikaks on soovitatav kasutada järgmist algoritmi.

Erütrodermilise naha T-rakulise lümfoomi, Cesari sündroomi ja healoomulise erütroderma diferentsiaaldiagnostika algoritm

TKR - T-raku retseptor
E-CTLC - erütrodermiline naha T-rakuline lümfoom
* Ebanormaalne fenotüüp: CD4 + rakkude suurenenud populatsioon perifeerses veres; hälbiv fenotüüp: CD7 (≥ 40% CD4 + CD7 rakud) või CD26 (≥ 30% CD4 + CD26 rakud) ekspressiooni puudumine

Ravi

Ravi eesmärgid: täieliku (osalise) remissiooni saavutamine koos haiguse järgneva jälgimisega.

Üldised teraapia märkmed
Mitmed uuringud on näidanud, et haiguse prognoosi mõjutavad tegurid on:
- patsiendi vanus;
- suurenenud LDH sisaldus veres;
- lümfisõlmede kahjustus;
- vere osaluse raskusaste.

SS-ravi valimisel tuleks lähtuda haiguse tõsiduse kindlaksmääramisest (võttes arvesse naha infiltratsiooni astet, nahasõlmede olemasolu / puudumist, lümfadenopaatia tõsidust, verekahjustuse raskust, perifeerse vere LDH- ja valgevereliblede suurenemise taset), selle progresseerumise määra ja mõju elukvaliteedile. patsient. Ravi määramisel on soovitatav järgida järgmisi põhimõtteid:
- kui võimalik, immuunvastuse pärssimiseks, eelistatakse immunomoduleeriva ravi määramist;
- kombineeritud või multimodaalse (näiteks süsteemse immunomoduleeriva ja välise) kombinatsiooni läbiviimine annab efektiivsemad tulemused kui ükski monoteraapia;
- nakkuslike komplikatsioonide õigeaegne diagnoosimine ja ravi (mõnikord isegi nahal esineva nakkusliku protsessi kliiniliste tunnuste puudumisel) viib patsiendi seisundi paranemiseni;
- Suur tähtsus on kiheluse ravi, mis vähendab oluliselt elukvaliteeti.
Haiguse väljendunud heterogeensuse ja madala levimuse tõttu on kontrollitud kliiniliste uuringute arv väike, nii et kõigil selle jaotise soovitustel on C-D tõendite tase.

Raviskeemid

Esmatasandi teraapia
1. Kõige tõhusam esmavaliku ravi SS-ga patsientidel on kehaväline fotoforees (ECF) - leukafereesi ja fotosensibilisaatoriga (8-metoksüpsoraleen) eeltöödeldud leukotsüütide kiiritamise kombinatsioon, A-vahemiku ultraviolettvalgus (320–400 nm) (C-D)..
Enne ECF-i läbiviimist on vaja kindlaks teha T-lümfotsüütide tsirkuleeriv kloon veres. ECF pole näidustatud patsientidele, kellel on lümfisõlmed ja siseelundid. Seansid toimuvad üks kord päevas 2 päeva jooksul 4-nädalase pausiga. ECF-meetodi eelised on selle hea tolerantsus patsientide suhtes ja väljendunud kõrvaltoimete puudumine. Fotokereesi ajal fotooksüdeerunud toodete kehale kahjulike mõjude kõrvaldamiseks soovitatakse määrata antioksüdante (tokoferool, beetakaroteen, seleen) [20, 21].
2. Interferoon-α-2a (IFN-α-2a) 9-18 miljonit RÜ päevas 3 kuu jooksul, seejärel 3 korda nädalas. Suurte annuste talumatuse korral on ette nähtud 3-6 miljonit RÜ päevas või 3 korda nädalas (C-D) [14, 20].
3. Metotreksaat

PUVA - psoraleen + spektri ultraviolettkiirgus
ECF - kehaväline fotoforees
TOK - naha täielik kiiritamine

Teise liini teraapia
Teise valiku teraapiat kasutatakse hoolimata esmatasandi ravist, kui ravivastust, haiguse tulekindlat kulgu või selle progresseerumist ei toimu. Ravimi valik sõltub patsiendi vanusest, verekahjustuse raskusastmest, üldisest somaatilisest seisundist ja varasematest ravi tüüpidest.
1. Klorambutsiil kombinatsioonis süsteemsete glükokortikosteroidsete ravimitega: kloorambutsiil 2-12 mg päevas + prednisoloon 20 mg päevas. Ravi viiakse läbi kuni täieliku kontrolli saavutamiseni (edasise progresseerumise tunnused puuduvad) või kuni ilmnevad vastuvõetamatu toksilisuse (C-D) nähud [20, 23].
Peamine kõrvaltoime on leukopeenia, varajased kõrvaltoimed hõlmavad müelo- ja immunosupressiooni, hüperurikeemiat ning hilinenud kõrvaltoimed - amenorröa, viljatus, interstitsiaalne kopsufibroos, põiepõletik, hepatotoksilisus, perifeerne neuropaatia.
2. Pegüleeritud liposomaalne doksorubitsiin 20-30 mg / m 2 intravenoosselt iga 2-4 nädala järel (C-D) [20, 24].
3. Vorinostat 400 mg suu kaudu päevas. Kõrvaltoimetest leitakse trombotsütopeenia, aneemia, isutus, iiveldus, lihaskrambid. Ravi viiakse läbi kuni täieliku kontrolli saavutamiseni (edasise progresseerumise tunnused puuduvad) või kuni ilmnevad vastuvõetamatu toksilisuse (C-D) nähud [15, 20, 25].
4. Gemtsitabiin 1200 mg / m 2 28-päevase tsükli 1., 8. ja 15. päeval (3–6 ravikuuri) (C-D) [20, 26].
Ravim on hästi talutav, kõrvaltoimetest täheldatakse neutropeeniat, trombotsütopeeniat ja aneemiat..
5. Deoksükoformitsiin (pentostatiin): 4-8 mg / m 2 / päevas 3 päeva jooksul iga 28 päeva järel [20,27]. Kõrvaltoimed: hematoloogilised, seedetrakt.
6. Fludarabiin 25 mg / m 2 iga 3-4 nädala järel + tsüklofosfamiid 250 mg / m2 päevas (C-D) 3 päeva 1 kord kuus 3-6 kuu jooksul (C-D) [20, 28].
7. Allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist võib pidada potentsiaalseks raviks SS-ga patsientidel, kellel on agressiivne kulg ja standardsete raviskeemide mõju puudub [20].

Adjuvantravi.
SS-ga patsientide säilitusravina kasutatakse väliseid ja süsteemseid glükokortikosteroidravimeid (10-20 mg prednisooni päevas). Pikaajalise kasutamise korral on nende ärajätmine tavaliselt seotud haiguse taastekkega, kõrvalnähtude hulka kuuluvad naha atroofia (pikaajalise välise kasutamise korral) ja neerupealiste funktsiooni pärssimine ja / või osteoporoos (süsteemsete glükokortikosteroidide ravimite välise või pikaajalise kasutamise korral).

Täiendavad teraapiatüübid hõlmavad fototeraapiat: PUVA-teraapia ja spektri B (311 nm) kitsa laine ultraviolettkiirguse ultraviolettkiirgus (vt KR “Seenemükoos”).
Leukafereesi kasutamine parandab standardsete teraapiatüüpide tulemusi, vähendab sügelust ja Cesari rakkude arvu veres.
Naha kogukiiritust (TOC) annuses 20–40 Gy soovitatakse kombineerida muud tüüpi süsteemse raviga või monoteraapiana palliatiivsete eesmärkidega.

SS-iga patsientide ravis on suur tähtsus sügeluse ja mitmesuguste neuropaatiate (põletustunne, valu, naha pinguldamine, paresteesiad) intensiivsuse vähendamisel. Nende sensatsioonide vähendamiseks kasutatakse niisutajaid ja antihistamiine. On teada, et S.aureus koloniseerib SS-ga patsientide nahka ülemäära, seetõttu ei vähenda antibiootikumravi mitte ainult sügelust, vaid parandab ka haiguse kulgu. Tõsise sügeluse korral on soovitatav kasutada gabapentiini - ravimit, mida kasutatakse neuropaatilise valu raviks. Alustage annusega 900 mg päevas jagatuna kolmeks osaks ja suurendage annust järk-järgult 3600 mg-ni päevas. Kõrvaltoime sedatsiooni kujul võimaldab patsientidel öösel magada normaliseerida. Öösel hüpnootilise efekti tugevdamiseks võib raviks kasutada öösel 7,5-15 mg mirtasapiini.

Ravi efektiivsuse kriteeriumid
SS-is kasutatakse ravivastuse kriteeriume, mille on välja pakkunud ISCL, EORTC ja Ameerika nahakaudse lümfoomi konsortsium (USCLC) (vt CR “Seenemükoos”)..

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Venemaa dermatoveneroloogide ja kosmeetikute seltsi kliinilised soovitused
   1. 1. Kim EJ, Hess S, Richardson SK jt. Naha T-rakulise lümfoomi immunopatogenees ja ravi. J Clin Invest, 2005; 115 (4): 798-812. 2. Horwitz SM, Olsen EA, Duvic M, et al. Mükoosifügoidide ja sézary sündroomi ravi ülevaade: staadiumipõhine lähenemisviis. J NatlComprCancNetw. 2008; 6 (4): 436-42; 3. Zackheim HS. Plaastri staadiumis mükoosist põhjustatud seenhaiguste ravi paiksete kortikosteroididega. DermatolTher. 2003; 16 (4): 283-7 4. Diederen PV, van Weelden H, Sanders CJ, et al. Kitsaribalised UVB ja psoraleen-UVA varase staadiumi mükooside fungoidide ravis: tagasiulatuv uuring. J Am AcadDermatol. 2003; 48 (2): 215-9 5. Kitsaribaline UVB-fototeraapia varajases staadiumis esinevate mükooside fungoidide jaoks. J Am AcadDermatol. 2002; 47 (2): 191-7 6. Kitsariba UVB efektiivsus vs. PUVA varajases staadiumis mükoosist põhjustatud fungoididega patsientidel. J EurAcadDermatolVenereol. 2010; 24 (6): 716 - 21. 7. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, et al. Varase staadiumi naha T-rakulise lümfoomiga patsientide pikaajaline jälgimine, kellel saavutati täielik remissioon psoraleeni ja UV-A monoteraapia abil. Arch Dermatol. 2005; 141 (3): 305-11. 8. Hoppe RT. Mycosis fungoides: kiiritusravi. DermatolTher. 2003; 16 (4): 347-54; 9. Hymes KB. Naha T-rakulise lümfoomi ravi valikud. Onkoloogia (Willistoni park). 2007; 21 (2 Suppl 1): 18-23 10. Keehn CA, Belongie IP, Shistik G, et al. Mükoosifungooside diagnoosimis-, staadiumi- ja ravivõimalused. Vähi tõrje 2007; 14 (2): 102-11 11. Zhang C, Duvic M. Naha T-rakulise lümfoomi ravi retinoididega. DermatolTher. 2006; 19 (5): 264-71 12. Olsen EA. Interferoon naha T-rakulise lümfoomi ravis. DermatolTher. 2003; 16 (4): 311-21. 13. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, McMillan A. Madala annuse metotreksaat mükooside fungoidide raviks: tagasiulatuv uuring 69 patsiendil. J Am Acad Dermatol. 2003; 49 (5): 873-8 14. Prince HM, Whittaker S, Hoppe RT. Kuidas ma ravitan mükooside seenhaigusi ja Sézary sündroomi. Veri 2009; 114: 4337-53 15. Duvic M, Talpur R, Ni X, Zhang C, et al. Suukaudse vorinostaadi (suberoüülaniliidhüdroksaamhape, SAHA) 2. faasi uuring tulekindla naha T-rakulise lümfoomi (CTCL) jaoks. Veri 2007; 109 (1): 31-9 16. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al. IIb faasi mitmekeskuseline vorinostaadi uuring püsiva, progresseeruva või ravitava ravitava T-rakulise lümfoomiga patsientidel. J Clin Oncol. 2007; 25 (21): 3109-15 17. Duvic M, Olsen EA, Breneman D, et al. Vorinostati pikaajalise talutavuse ja kliinilise kasulikkuse hindamine kaugelearenenud naha T-rakulise lümfoomiga patsientidel. Clin lümfoomi müeloom. 2009; 9 (6): 412-6 18. Wu PA, Kim YH, Lavori PW jt. Alkogeense või autoloogse vereloome tüvirakkude siirdamisega patsientide metaanalüüs mükooside fungoide ja Sézary sündroomi korral. Bioli vereluu siirdamine. 2009; 15 (8): 982-90 19. Duarte RF, Canals C, Onida F, et al. Allogeenne vereloome raku siirdamine mükoosist põhjustatud seenhaiguste ja Sézary sündroomiga patsientidele: vere ja luuüdi siirdamise Euroopa töörühma lümfoomi töörühma retrospektiivne analüüs. J Clin Oncol. 2010; 28 (29): 4492-9 20. Olsen EA, Rook AH, Zic J, Kim Y, Porcu P, Querfeld C, Wood G, Demierre MF, Pittelkow M, Wilson LD, Pinter-Brown L, Advani R, Parker S, Kim EJ, Junkins-Hopkins JM, Foss F, Cacchio P, Duvic M. Sézary sündroom: immunopatogenees, terapeutiliste võimaluste kirjanduse ülevaade ja soovitused ravis USA Ameerika Ühendriikide naha lümfoomi konsortsiumi (USCLC) poolt. J Am Acad Dermatol. 2011; 64 (2): 352-404 21. Arulogun S, Prince HM, Gambell P, Lade S, Ryan G, Eaton E, McCormack C. Kehaväline ekstraheogenees Sézary sündroomi raviks uudse raviprotokolli abil. J Am Acad Dermatol. 2008; 59 (4): 589-95 22. Prince HM, Whittaker S, Hoppe RT. Kuidas ma ravitan mükooside seenhaigusi ja Sézary sündroomi. Veri 2009; 114: 4337-53 23. Coors EA, von den Driesch P. Erütrodermilise naha T-rakulise lümfoomi ravi vahelduva kloorambutsiili- ja fluokortoloonraviga. Br J Dermatol 2000; 143: 127-31 24. Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, et al. Pegüleeritud liposomaalse doksorubitsiini mitmekeskuseline uuring naha T-rakulise lümfoomiga patsientidel. Vähk 2003; 98 (5): 993-1001 25. Duvic M, Olsen EA, Breneman D, et al. Vorinostati pikaajalise talutavuse ja kliinilise kasulikkuse hindamine kaugelearenenud naha T-rakulise lümfoomiga patsientidel. Clin lümfoomi müeloom. 2009; 9 (6): 412-6 26. Duvic M, Talpur R, Wen S, Kurzrock R, David CL, Apisarnthanarax N. Gmtsitabiini monoteraapia II faasi hindamine naha T-rakulise lümfoomi korral. Clin lümfoomi müeloom 2006; 7: 51-8 27. Tsimberidou AM, Giles F, Duvic M, et al. Pentostatiini II faasi uuring kaugelearenenud T-rakuliste lümfoidsete pahaloomuliste kasvajate korral: M.D. Andersoni vähikeskuse sari. Vähk 2004; 100 (2): 342-349 28. Quaglino P, Fierro MT, Rossotto GL, Savoia P, Bernengo MG. Kaugelearenenud mükoosist põhjustatud fungoidide / S_ezary sündroomi ravi fludarabiiniga ja potentsiaalne täiendav kasu järgnevale kehavälisele fotokeemiaravile. Br J Dermatol 2004; 150: 327-36 29. Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH jt. EORTC, ISCL ja USCLC konsensussoovitused primaarsete naha CD30-positiivsete lümfoproliferatiivsete häirete raviks: lümfomatoidne papuloos ja primaarne naha anaplastiline suurerakuline lümfoom. Veri 2011; 118 (15): 4024-4035 30. Wantzin GL, Thomsen K. PUVA-ravi lümfomatoidse papuloosi korral. Br J Dermatol. 1982; 107 (6): 687-690 31. Kadin ME. Primaarsete naha CD30_ T-rakkude lümfoproliferatiivsete häirete praegune ravi. Onkoloogia (Williston Park) 2009; 23 (13): 1158-1164 32. Fujita H, Nagatani T, Miyazawa M, et al. Primaarset nahapopulaarset suurte rakkude lümfoomi, mida ravitakse edukalt väikese annusega suukaudse metotreksaadiga. Eur J Dermatol. 2008; 18 (3): 360-361

Teave

Profiili "Dermatoveneroloogia" jaotise "Naha lümfoomid" föderaalsete kliiniliste soovituste ettevalmistamise töörühma töötajad:
1. Belousova Irena Eduardovna - sõjaväe meditsiiniakadeemia naha- ja sugulisel teel levivate haiguste osakonna dotsent. S. M. Kirova, arstiteaduste doktor, Peterburi.
2. Samtsov Aleksey Viktorovitš - Sõjaväearstiakadeemia naha- ja sugulisel teel levivate haiguste osakonna juhataja. S. M. Kirova, arstiteaduste doktor, professor, Peterburi.
Patomorfoloogid:
Baykov V.V., Kovrigina A.M., Krivolapov Yu.A., Matsionis A.E., Petrov S.V..
Radioloogid:
Iljin N. V., Sotnikov V. M., Trofimova O.P..

METOODIKA

Tõendite kogumiseks / valimiseks kasutatud meetodid:
otsing elektroonilistes andmebaasides.

Tõendite kogumisel / valimisel kasutatud meetodite kirjeldus:
soovituste tõendusbaasiks on andmebaasid Cochrane Library, EMBASE ja MEDLINE.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:
· Ekspertide konsensus;
· Olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile (skeem lisatud).

Reitinguskeem soovituste tugevuse hindamiseks:

Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodid:
· Avaldatud meta-analüüside ülevaated;
· Süstemaatiline ülevaade tõendustabelitega.

Soovituste tegemiseks kasutatud meetodid:
Ekspertide konsensus.

Reitinguskeem soovituste tugevuse hindamiseks:

Hea tava punktid (GPP):
Soovitatav hea tava põhineb töörühma liikmete kliinilistel kogemustel soovituste väljatöötamisel.

Majandusanalüüs:
Kuluanalüüsi ei tehtud ja farmakoökonoomikat käsitlevaid publikatsioone ei analüüsitud..

Soovituste valideerimise meetod:
· Väline vastastikune eksperthinnang;
· Sisemine vastastikune eksperthinnang.

Soovituse valideerimismeetodi kirjeldus:
Sõltumatud eksperdid vaatavad need esialgses versioonis esitatud soovitused üle..
Ekspertidelt saadud märkused süstematiseeritakse ja töörühma liikmed arutavad neid. Soovitustesse tehtud muudatused registreeriti. Kui muudatusi ei tehtud, registreeriti muudatuste tegemisest keeldumise põhjused.

Konsultatsioonid ja eksperthinnangud:
Esialgne versioon pandi aruteluks Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarveasutuse "Dermatoveneroloogia ja kosmetoloogia riiklik teaduskeskus" veebisaidile, et inimestel, kes ei olnud soovituste väljatöötamisse kaasatud, oleks võimalus osaleda arutelus ja soovituste täiustamisel.

Töögrupp:
Lõpliku ülevaatuse ja kvaliteedikontrolli jaoks analüüsivad töörühma liikmed soovitusi..

Peamised soovitused:
Soovituste tugevus (A - D) on toodud soovituste tekstis.